乳腺癌患者的术后护理.ppt

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1、乳腺癌患者的术后护理普外科马菲菲一、解刨生理概要成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。一、解刨生理概要乳腺有1520个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管(乳管)，腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧

2、带（乳房悬韧带），有固定和支持乳房的作用。一、解刨生理概要一、解刨生理概要乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织所代替。一、解刨生理概要乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径：乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋

3、巴结(在第1,2,3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布)。两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。一、解刨生理概要一、解刨生理概要目前，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组：I组 即腋下(胸小肌外侧)组：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩脚下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组；II组 即腋中(胸小肌后)组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结；III组 即腋上(锁骨下)组：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结二、乳腺癌概述乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因。在我国，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，部分大

4、城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤的首位。且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）。三、病因与发病机制乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为与下列因素有光：1.激素作用：乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病原因有直接关系。20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关；2.家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者的发病危险性是普通人的2-3倍；3.月经婚育史：月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产年龄较大者发病机会增加；三、病因与发病机制4.乳腺良性疾病:多数认为乳腺小叶有上皮高

5、度增生或不典型增生可能与本病有关；5.营养与饮食：营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加发病机制；6.环境和生活方式：北美、北欧的发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。四、病理生理1.病理分型（1）非浸润性癌 包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。（2）早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0）

6、四、病理生理（3）浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。（4）浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。（5）其他罕见癌：如炎性乳腺癌。四、病理生理2.转移途径1.直接浸润：直2接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。2.淋巴转移：可经乳房淋巴液的各引流途径扩散。其中主要的途径为：（1）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋

7、窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结；转移至锁骨上淋巴结的癌细胞。又可经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流而向远处转移。（2）癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转移。上述的两个主要淋巴转移途径中，一般以前者居多；后一途径的转移虽较少，但一经发生则预后较差。据国内有关资料报导，腋窝医学教|育网搜集整理淋巴结转移率约为60%，胸骨旁淋巴结转率为3035%.另外，乳癌原发部位与转移途径也有一定关系。一般说来，有腋窝淋巴结转移者，原发灶大多（80%）在乳房的外侧象限；有胸骨旁淋巴结转移者，原发灶则大多（70%）在乳房内侧象限。四、病理生理3.血液转移

8、：乳癌细胞经血液向远处转移者多发生在晚期，但基于对乳癌术后病人远期疗效的调查和统计，有学者认为乳癌的血行转移可能在早期即已发生，其以微小癌灶的形式隐藏在体内，成为日后致命的隐患。癌细胞除可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳腺癌突出的生物学特征，这是本病治疗失败的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一个非常棘手的难题。所以有人认为乳腺癌不单纯是乳房的局部病变，也应视为全身性疾病。五、临床表现早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。1.乳腺肿块

9、80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液 非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。五、临床表现3.皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现

10、一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。五、临床表现酒窝征：乳房悬韧带受累橘皮征：皮下淋巴管受累卫星征：周围皮下扩散结节菜花征：肿瘤缺血溃烂炎症征：炎性乳癌五、临床表现4.乳头、乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Pagets病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头

11、回缩。5.腋窝淋巴结肿 大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定（卫星结节、铠甲胸）。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。六、辅助检查1.乳腺癌的X线检查（1)乳腺X线摄片对乳腺癌的确诊率可达80%90%。在乳腺良、恶性病变的鉴别诊断和乳腺癌早期诊断方面，目前还没有其他方法能够取代它，现常用的有钼靶和干板摄片2种方法。X线平片有以下特征时，要考虑为乳腺癌。（密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。(2)乳腺导管造影：影像特征可因癌肿的浸润、梗

12、阻、破坏而引起乳腺导管壁僵硬、局部狭窄、管壁不规则破坏或突然中断，或本应呈树枝状分支的导管树整体走向扭曲异常。六、辅助检查(3)乳腺淋巴造影(4)CT和MRI检查：CT检查可能有助于检出小而致密的乳腺肿瘤，MRI亦可用于小乳腺癌检出，都优于普通X线检查。磁共振软组织分辨率高，敏感性高于X线检查，能三维立体观察病变。被应用于乳腺癌的早期诊断。六、辅助检查2.超声显像检查：超声显象检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部

13、皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。3.热图像检查：应用图像显示体表温度分布，由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较周围组织高，用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准，热异常部位与肿瘤不相对应，诊断符合率差，近年来渐少应用。六、辅助检查4.近红外线扫描：在显示器屏幕上可见到由浅到深灰甚至黑色多个灰度中心的阴影，可大于实际肿块，而且边界不清，形状不规则，同时其周边伴有异常的血管影，粗大扭曲中断，呈放射状、条束状、鼠尾状或蝌蚪状(图23)。5.肿瘤标志物检查：在癌变过程中，由肿瘤细胞产生、分泌，直接释放细胞组织成分，并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞

14、内或宿主体液中，这类物质称肿瘤标志物。6.活组织病理检查七、临床分期美国癌症联合委员会建议的分期方法T（原发癌肿）N（区域淋巴结）M（远处转移）七、临床分期 T-原发癌肿分期 TX：原发肿瘤无法评估；TO：原发癌瘤未查出；T1：肿瘤最大直径2cm;T2：肿瘤最大直径在2-5cm;T3：肿瘤最大直径超过5cm;T4：肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤;七、临床分期 N-区域淋巴结分期 N0：区域淋巴结未能扪及;N1：同侧腋窝淋巴结有肿大，可以活动;N2：同侧腋窝淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连;N3：同侧内乳淋巴结有转移。近期将同侧锁骨上淋巴结转移亦归为N3;七、临床分期 M：远处转移分期

15、M0：无远处转移;M1：有远处转移;七、临床分期 临床上乳腺癌分期主要分为I期、II期、III期、IV期，或者也可以说是我们俗称的乳腺癌早中晚期。其中 乳腺癌I期包括T1 N0 M0;乳腺癌II期包括T0 N1 M0、T1 N1 M0、T2 N0 M0、T3 N0 MO等无远处脏器转移的乳腺癌;乳腺癌III期包括T3 N1 M0、T3 N2 M0、T2 N2 MO等;乳腺癌IV期包括M1的任何TN.八、处理原则 乳腺癌不同分期的治疗 临床而言，乳腺癌I期是指癌细胞局限于原发部位，这类分期的乳腺癌患者治疗主要是以外科根治性手术切除为主，手术后病理检查确定无腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结转移者，可不做放

16、射治疗。乳腺癌II期患者癌细胞已经有明显的局部浸润，并有少数区域淋巴结转移。此类分期的乳腺癌患者以根治性手术切除为主，术后应辅以放疗或联合癌症生物治疗，尽可能防止癌细胞继续扩散转移，加重病情。八、处理原则 乳腺癌III期癌细胞已经有广泛的局部浸润或广泛的区域淋巴结转移，主要是以放射治疗、内分泌治疗联合癌症生物治疗等综合治疗为主，亦可合并单纯乳房切除术。乳腺癌IV期患者就是俗称的乳腺癌晚期，此时癌细胞已经呈现远处转移，乳腺癌晚期治疗应以内分泌治疗、化疗药物联合癌症生物治疗的综合治疗方案为主，尽可能延长患者5年生存期。八、处理原则乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。乳腺

17、癌扩大根治术：在乳腺癌根治的基础上行胸廓内动、静脉及周围淋巴结清除术（即胸骨旁淋巴结）。乳腺癌改良根治术：有2种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、小肌。术后外观效果较好，适用于I、II期乳腺癌病人。全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术者。保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫。适用于I期、II期病人，且乳房有适当体积，术后能保持外光效果者。术后必须辅以放疗、化疗等。九、护理措施（一）术前护理1.心理护理2.终止妊娠或哺乳 以减轻激素的作用。3.术前准备 做好术前常规检查和准备。对手术范围

18、大、需要植皮的病人，除常规备皮外，同时做好供皮区的皮肤准备。乳房皮肤溃疡者，术前每日换药至创面好转。乳头凹陷者应清洁局部。九、护理措施（二）术后护理1.体位 术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。2.病情观察 严密观察生命体征变换，切口辅料渗血渗液情况并记录。乳腺癌扩大根治术有损伤胸膜可能，病人若感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医生，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸。九、护理措施3.伤口护理（1）有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液积气。包扎松紧度以能容纳一手指、维持正常血运、不影响呼吸为宜，包扎一般维持7-10天。包扎期间告知病人不能自行松解绷带

19、，瘙痒时不得将手伸入辅料下抓挠，绷带松脱，应及时重新包扎。如压迫过紧可引起皮瓣、术侧上肢的血运障碍；包扎松驰，易出现皮瓣下积液，致使皮瓣或植皮片与胸壁分离不利愈合。九、护理措施（2）观察皮瓣血液循环 正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴；若皮瓣颜色暗红，提示血液循环欠佳，有可能坏死，应报告医师及时处理。（3）观察患侧上肢远端血液循环：若手指发麻、皮肤发绀、皮下降温、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。九、护理措施4.引流管护理 乳腺癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压引流，以便及时、有效地吸出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。护

20、理时应注意以下几点。（1）保持有效负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。若负压过高可导致引流管瘪陷，引流不畅；过低则不能有效引流，易致皮下积液、积血。若引流管外形无改变，但未闻及负压抽吸声，应观察链接是否紧密，压力是否适当。（2）妥善固定引流管（3）保持引流通畅:防止引流管扭曲受压，若局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，报告医生及时处理。九、护理措施（4）观察引流液的颜色和量：术后1-2日，每日引流量50-200ml，以后颜色逐渐变淡减少。（5）拔管：术后4-5日，若引流液转为淡黄色、每日量少于10-15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤五空虚感，即可考虑拔管。九、护理措施5.患侧上肢

21、肿胀的护理 主要原因是上臂的淋巴回流不畅、静脉回流障碍，皮瓣坏死后感染，腋部死腔积液等。（1）避免损伤：术后要避免在术侧上肢静脉穿刺、测量血压，及时处理皮瓣下积液。（2）保护患侧上肢：通常手术后病人手臂会有轻度水肿，平卧时患肢下方垫枕太高10-15，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90繁育胸腹部；下床活动时用吊带托或健侧手将患肢抬高于胸前：需要他人扶持只能扶持健侧。避免患肢下垂过久。.（3）促进水肿消退：出现明显水肿时，除继续抬高患肢外，可采用按摩患侧上肢、进行适当的手臂运动、腋区及上肢热敷等措施九、护理措施6.患侧上肢功能锻炼 由于手术切除胸部肌肉、筋膜、皮肤，使肩关节活动受限。（1）卧床期的功

22、能锻炼：为术后1-3天，主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能，可做伸指、握拳和屈腕屈肘等锻炼。九、护理措施（2）术后的3-4天，患者可坐起，开始进行屈肘运动；九、护理措施(3)术后4-7天解除固定患者上肢的胸带后，可练习患者手掌扪对侧肩部及同侧耳部的动作；九、护理措施(4)术后9-10天以拆除切口缝线。此时，可锻炼抬高患肢上肢，将患侧的肘关节屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。初时可用建侧手掌托扶患侧肘部，逐渐抬高患侧上肢，直至与肩平；九、护理措施(5)术后14天，练习将患侧手掌置于颈后，使患责侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。为了扩大肩

23、关节的活动范围，此时还可做扶墙锻炼，加强抬高患侧上肢的功能。九、护理措施术后7日内不上举，10日内不外展肩关节。每天锻炼3-4次，每次20-30分钟。注意避免过度疲劳，应循序渐进，适可而止。对有特殊情况的患者，应酌情减少或延缓锻炼时间，但不可停止练习。九、护理措施 术后患肢功能锻炼要点：（1）术后24小时活动腕关节；（2）术后12天（练习伸指、握拳简单动作）；（3）术后23天练习屈肘屈腕，坐位屈肘前臂伸屈动作；（4）术后35天，用患肢手摸同侧耳和同侧肩；（5）57天，练习肩关节抬举、屈曲肩关节抬至90度；（6）710天，练习患肢上举，进行“爬墙”运动，以后逐日增加运动量；（7）10天后，练习“

24、吊环”运动每日数次九、护理措施7.出院后上肢功能的锻炼：患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼：(1)上肢旋转运动：先将患肢上肢自然下垂，无指伸直并拢。自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，亦可从反方向进行锻炼；(2)上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸。此外，患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的；力量，使其功能完全恢复正常。九、护理措施8.术后饮食营养的需求 乳腺癌根治术后，手术创面较大，渗血渗液多，且体液的消耗也大，因此，术后饮食应适当注意，饮食以易消化的高蛋白加丰富的维生素为宜，使机体体

25、力早日恢复，促使创面愈合，并能够耐受术后辅助治疗。十健康教育1.活动 近期避免患侧上肢搬动或提拉重物，继续进行功能锻炼。2.避孕 术后5年内避免妊娠，防止复发。十健康教育3.乳房定期检查 定期的乳房自我检查有助于及早发现乳房的病变，因此20岁以上的妇女，特别是高危人群应每月进行一次乳房自我检查。术后病人也应每月自查一次，以便早期发现复发征象。检查时间最好选择在月经周期的第7-10日，或月经结束后2-3日，已经绝经的女性应选择每月固定的一日检查。40岁以上女性或乳腺癌术后病人每年还应行钼钯X线检查。乳房自我检查方法如下。十、健康教育（1）视诊：站在镜前取各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举于头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对称；有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变；有无乳头回缩或抬高等。十、健康教育（2）触诊：乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行触诊。一侧手的食指、中指和无名指并拢，用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，要有一定的压力。从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝有无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块和乳房溢液，应及时到医院作进一步检查。关爱乳房，关爱生命