胸外科手术麻醉常规.pdf

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1、第二十篇胸外科手术麻醉常规胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。这些疾病与手术的主要特点有：1.肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。2.许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显的生理扰乱。3.部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。术中应保持双腔管位置良好并严格进行单侧肺通气的管理。4.麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量，警惕分泌物、血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内吸引，必要时通知手术者。5.胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉

2、松弛，并作手控呼吸，配合手术操作。一、麻醉访视与评估1.重点评估患者的呼吸系统和心血管系统。术前肺功能评估见章，心功能评估见章。根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度确定麻醉方案和术后转送病房等级。积极治疗术前可逆因素如肺部感染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电解质紊乱系由肿瘤内分泌异常（Eaton-Lambert syndrome）引起，则不强求异常指标完全至正常。有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸气训练。2.重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须

3、行袖式切除，支气管成型或隆突成型术，应在术前与外科相关医生交流，了解手术流程，并准备术野支气管通气设备。二、术中处理麻醉监测1.除常规标准监测（EKG,SpO2,NBP,ETCO2）外，应根据手术种类决定放置中心静脉导管和有创动脉压监测。通常中央型肺癌，食管手术要求放置中心静脉导管。除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。2.同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。3.放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整插双腔管的指征绝对适应证需要两肺隔离的病人感染（肺脓疡、支气管扩张）大咯血（支气管扩张、毁损胸主动脉瘤手术相对适应证改善外科操作条件胸腔镜手术

4、肺）肿瘤脱落（中央型肺癌）控制通气，避免漏气支气管胸膜瘘单侧肺囊肿或肺大泡气管、支气管断裂单侧支气管肺灌洗双腔管的选择和定位1.常用的双腔管有 3 种，带有隆突钩的 Carlens 管（左侧双腔管）和 White 管（右侧双腔管），红色橡胶制成的 Robertshaw 管（有大、中、小 三 种 规 格），聚 氯 乙 烯 制 成 的 Endobronchiocath。Endobronchiocath 双腔管有 35、37、39 和 41 Fr四种规格。我国的女性病人一般使用 35 Fr 双腔管，男性病人一般使用 37 Fr 双腔管。由于左侧双腔管比较容易定位，因此临床上一般常选用左侧双腔管。若左

5、总支气管为肿瘤浸润或有狭窄、扭曲，则应选择右侧双腔管。此外，左肺叶袖式切除时，也首选右侧双腔管；2.双腔管的定位可通过听诊法或纤支镜联合听诊法确认。左侧双腔管放置后听诊与判断步骤操作导管位置正确两腔均进入左两腔均在气管两腔均进入右侧内侧肺切除（包括肺叶和全肺切除）右经食管癌切除进胸脊柱手术右 侧 管 腔 开 左上下肺肺呼左肺呼吸音清两肺呼吸音均右肺呼吸音清放，两个套囊吸音清晰，右晰，右肺无呼清晰均充气肺无呼吸音吸音或呼吸音弱晰，右上肺呼吸音不明确，左肺无呼吸音左 侧 管 腔 开 右肺呼吸音清两肺均无呼吸两肺均无呼吸两肺均无呼吸放，两个套囊晰，左肺无呼音或呼吸音极音或呼吸音极音或呼吸音极均充气吸

6、音差差差左 侧 管 腔 开 两肺呼吸音均左肺呼吸音清两肺呼吸音均右肺呼吸音清放，左侧套囊清晰放气纤 支 镜 所 见 隆突可见，右无法看见隆突可见前方蓝色可见前方蓝色（右侧）侧支气管开口结构，仅当导套囊视野下完整，管回退过程中无受压，左侧可见气管分叉支气管开口可结构见蓝套囊上缘纤 支 镜 所 见 左肺上下叶支不典型支气管可见隆突结构不典型支气管（左侧）气管清晰可辨分叉结构分叉结构套囊晰清晰晰在病人体位改变后，应再次听诊确认导管对位情况。如术中出现通气阻力增加、低氧血症时，应重新判断双腔管的位置，并加以调整。双腔管的一般管理原则1.双腔管的准备 套囊充放气一次，确保双腔管套囊完整性，确保双腔管腔通

7、常，无异物。2.双腔管应可靠地固定，保持导管与躯体中轴线夹角相对固定，避免术中因导管位置改变，定位不佳而造成低氧血症。一旦发生低氧血症，应通过视，听，挤等手法综合判断回路，分泌物或导管位置等可能引发通气问题的因素。3.术中如非必须，尽可能采用双肺通气。4.如果术后病人需要呼吸支持治疗，应在术毕拔除双腔管，改换单腔气管内导管。5.隔离肺：强调使用纤支镜辅助对位，确保隔离完善。开放患侧支气管腔，采用头低脚高 1530 的体位引流，有利于分泌物的流出6.关胸前应采用肺复张手法使萎陷侧肺完全复张，气道压力维持在30mbar 持续 15 秒，可重 2-3 次。如复张不理想可将双腔管完全退至气管内，清理分

8、泌物后再次行复张手法单侧肺通气的管理1.采用保护性通气策略（1）将潮气量降至 6 ml/kg；（2）调节通气参数，控制气道峰压在 35mbar 以下，平台压不超过 30mbar；（3）适当提高呼吸频率至 1416bpm，保持 PaCO2在 45 mmHg以下；（4）在确保气道通畅的情况下，须向气道压妥协，必要时采用允许型高碳酸血症策略，PaCO2允许上限 70mmHg。2.在单侧肺通气时出现低氧血症，可以采取以下措施（1）排除呼吸机的机械故障或吸入氧浓度过低等意外情况；（2）增加吸入氧浓度至 100%；（3）重新确定双腔管的位置，并作果断调整，必要时应将双腔管退到气管内，由手术者配合重新定位；

9、（4）吸除导管内的分泌物；套囊放气后重新充气，以排除套囊阻塞导管管口的可能；（5）检查血流动力学参数，纠正低血容量和低血压；（6）抽取动脉血标本，作血气分析；（7）患侧肺实施 510 cmH2O 的 CPAP或进行小潮气量通气（8）健侧肺加用 510 cmH2O 的 PEEP；（9）经上述处理仍不能改善病人的氧合，应改单肺通气为双侧肺通气；（10）在肺叶切除或全肺切除的病人，及早结扎切断肺动脉可减少肺内分流，改善氧合。胸外科手术的麻醉选择如无禁忌，硬膜外联合全身麻醉是较为理想的麻醉选择，同时兼顾了术后硬膜外镇痛。选择 T69间隙穿刺置管，术中可采用 0.25%布比卡因或罗哌卡因全麻维持一般采用

10、静吸复合全麻。如果手术本身经常干扰通气，或麻醉过程中会经常干预气道，建议采用 TIVA，TCI 技术以维持麻醉深度的相对稳定。液体治疗：根据目前的国内外统计数据，建议采用相对限制的补液策略，即补液主要满足基础需要量和蒸发量的丢失，不要求在术中完成对累计丢失量的补充，不考虑第三间隙的存在，胶体溶液用于补充血液的直接丢失等，不单纯采用扩容措施维持循环稳定，可采用去甲肾上腺素 0.05-0.2mcg/kg/min 持续静脉输注维持循环。三、胸外科病人的术后处理1.术后止痛（1）PCEA：硬膜外止痛是胸外科病人术后首选的镇痛方法。药物为 1-1.5%布比卡因混合 2-3mcg/ml 芬太尼的溶液 25

11、0-300ml，如加用吗啡（一般不超过 6mg）可将芬太尼浓度下调至1.5mcg/ml。背景剂量 2-4ml,单次剂量可根据患者身高，切口累及节段，穿刺点与切口中心相应节段的距离设定 4-6ml，时间锁定 10min。（2）PCIV；（3）术毕在直视下行肋间神经阻滞或行椎旁胸膜外置管对切口及上下各一个节段肋间神经进行持续阻滞。2.术后监护（1）继续监测 EKG，BP，SpO2 循环系统：血压、脉搏和中心静脉压；（2）间断复查动脉血气了解氧合通气情况，如出现恶化，应通知主管麻醉医生作出相应处理，包括调整镇痛，体检，复查 X 胸片排除外科急性并发症；（3）观察胸腔引流，保持胸腔引流通畅，引流管液面

12、波动良好，一旦胸腔血性引流量超过 150200 ml/hr，立即通知外科医生；全肺切除后一般也放置胸腔引流管，但基本保持夹闭状态，每 24 小时观察气管位置，随时调整手术侧胸腔内压。四、常见胸外科手术的麻醉处理肺切除术1.常规选择全身麻醉或联合麻醉。多数病人可在气管内麻醉下完成手术，但部分病人需要插双腔管或单侧支气管导管。2.应做好大量出血和输血的准备。常规直接动脉内测压，外周静脉置入 16G 穿刺针。3.肺叶切除和全肺切除术中应控制补液量，一般成人肺叶切除术中补液量不超过 1500 ml。术后 24 小时内液体正平衡不应超过 20ml/kg，必要时可静脉注射利尿药。如病人术前已经有有明显脱水

13、表现或急性失血，则应根据实际情况，放宽术中补液量。4.病肺切除后应将手术侧剩余肺叶彻底吹胀，然后保持气道压力30cmH2O，观察支气管残端是否漏气。若术毕不能将萎陷的肺叶吹胀，应作纤维支气管镜检查，寻找并排除可能的原因。5.术毕应早期拔除气管导管。完善的术后止痛有助于肺功能恢复，预防并发症的发生。食管手术1.最常见的食管手术见于食管癌的病人，此外还有食管狭窄、先天性或创伤性食管损伤等。食管手术的病人常伴有营养不良和水、电解质紊乱，术前评估和治疗可改善病人的一般情况，减少术后并发症的发生率。2.食管手术需要直接动脉内测压、中心静脉压监测，同时插 Foley 导尿管监测尿量。3.气管内全麻或联合麻

14、醉均适合于食管手术。食管手术术式多样，有胸腹联合切口，胸腹分别切口，经胸腹三切口，胸腹腔镜加颈部吻合等等，为了改善外科操作条件，可考虑插左侧双腔管，根据术式在术中行左肺或右肺单肺通气4.术中需要纠正贫血、低血容量和水、电解质紊乱。5.术毕，因食管结构已经破坏，存在高度反流误吸危险，所以要求患者完全苏醒，有良好的气道保护后才拔出导管，并在苏醒室内应准备吸引设备，每 30 分钟检查胃肠减压是否通畅6.术后镇痛主要考虑胸部切口和上腹部切口对呼吸功能的影响，如果是联合麻醉应采用中胸段 T7-9 PCEA。颈部切口疼痛刺激刺激较小，可根据需要给予小剂量阿片或非阿片类镇痛药气管和隆突手术1.常见的有气管狭

15、窄、气管或支气管肿瘤等。病人一般伴有呼吸道梗阻的症状和体征，严重者有缺氧和二氧化碳潴留，因此术前用药宜减量甚至免用。麻醉的主要任务是保持呼吸道通畅。2.颈部气管手术常在局麻或用颈丛阻滞下先行气管切开，必要时可复合七氟醚吸入麻醉。术中保留病人自主呼吸，待气管切开后插入较小口径的气管导管（ID67），进行控制呼吸。3.胸段气管手术必须气管插管，病变位置较浅且气管狭窄程度较轻者，可选用较细的气管导管（6 Fr）插过狭窄段，待气管切断后由外科医生在手术台上将无菌气管导管插入远端气管维持呼吸；如病变段气管狭窄严重，或狭窄部位较深，接近气管隆突，可首先将气管导管插入并保留在狭窄段之上，术中气管离断后即在直

16、视下插入左侧和（或）右侧支气管导管，保持通气；若病变部位虽深，但狭窄较轻，则可插支气管导管，直接进行单肺通气；如病变位置较浅，但狭窄严重者，应保留病人的自主呼吸，复合低浓度高位硬膜外阻滞和吸入全麻，待胸骨劈开，气管离断后插入气管导管，静注肌松药后控制呼吸。4.对于气道狭窄严重，不易维持气道通畅的病人，麻醉诱导阶段应保留病人的自主呼吸，因此吸入全麻（七氟醚为首选）是较好的麻醉诱导和维持方法。为了减少气管插管时的反射，诱导前应做好气管和咽部的表面麻醉。在气管导管插入前，一般不用肌松药消除病人的自主呼吸，以免因难以维持气道通畅而造成意外。5.各种气管手术均应在术前准备恰当型号的气管导管和连接管，消毒后备用。术中可能需要在手术台上插入气管导管或支气管导管。6.气管手术中一般需要吸入纯氧，以保证安全。隆突成形术的病人除了使用支气管导管外，还可以使用高频喷射通气（HJV），但应注意确保呼气通畅，否则有气道和肺损伤的危险。7.术毕应尽早使病人清醒后，拔除气管导管。如拔管后病人出现气管水肿、分泌物增加或气管塌陷，造成呼吸困难，应在纤维支气管镜引导下重新插管。8.术后经常做纤维支气管镜检查，吸除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。