药品不良反应事件死亡病例调查表.pdf

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1、附表：药品不良反应/事件死亡病例调查表（死亡病例报告表编码：）调查人：调查人：电话：电话：单位：单位：调查时间：调查时间：一、患者一般情况患者姓名：体重：公斤原患疾病：既往疾病史：1）无2）有3）不详吸烟史：1）无2）有3）不详饮酒史：1）无2）有3）不详妊娠史：1）无2）有3）不详过敏史：1）无2）有3）不详既往药品不良反应/事件：1）无2）有3）不详家族药品不良反应/事件：1）无2）有3）不详其他重要信息：1）无2）有3）不详性别：民族：身高：cm年龄：出生年月：年月病历号/门诊号：二、怀疑/并用药品使用情况药 品通用名/组别类型商品名批准文号/规格生产厂家/生产批号用法用量（途径、次剂量

2、、日剂量）用药起止时间用药原因是否使用过期药品：1）无 2）有药品外观是否正常：1）是 2）否是否存在不合理用药：1）无 2）滴速过快浓度过高配伍禁忌用药联合禁忌用药超适应症用药超剂量用药过敏体质用药具体表现：其他：静脉给药时，多组药品使用同一输液器，是否使用中间液体间隔？1）无 2）不详 3）有如果有，间隔液体名称：间隔液体剂量：ml加药注射器：一人一器一药一器多人一器药品配液后放置时间：分钟小时天说明：组别是指用药的组数，依次用数字编号，同一输液器内混合给药的多种药品组别相同（药品与稀释液，溶媒组别相同）；药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。三、器械使用情况器械名称注册证号/规格生产厂家/

3、生产批号有效期四、不良反应/事件情况发生时间：年月用药过程中输液 ml 后日时分发生持续时间：分钟不良反应/事件发生情况（症状、体征、相关检查指标及治疗措施，以时间顺序记录有关内容）患者因给予下述组（填用药总组数）药品：第 1 组：第 2 组：第 3 组：在时分第组用药（过程中给药后）发生不良反应/事件。上述需要说明的用药情况：不良反应/事件具体表现如下：症状体征：寒战发热皮疹 瘙痒黄疸潮红 面色苍白 紫绀肢冷多汗胸闷气促哮喘呼吸困难恶心呕吐心悸 脉弱心 脏 停 搏 烦 躁 意 识 模 糊 昏 迷 无 尿 血 尿 尿 色 加 深 黑便便血上述需要说明的症状体征（如皮疹为重症大疱性皮疹）：其他症

4、状体征：相关检查（或指标变化情况）相关检查（或指标变化情况）：血压：体温：心率：呼吸频率：谷丙转氨酶：总胆红素：直接胆红素：血肌酐（Cr）：血红蛋白：白细胞：其他检查指标：医生诊断：不良反应/事件发生后，立即停药（是否），药品剩余给予下述救治措施救治措施：经治疗，患者转归患者转归：死亡其他，相关症状体征及检查指标（参照上述症状体征及检查项目）为：直接死亡原因：死亡时间：是否尸体检验：否是尸体解剖结论：转院治疗情况（未转院则不填此栏）医院名称：科室：电话：患者于月日时分转入我院，入院时患者情况如下：症状体征症状体征：寒 战 发 热 皮 疹 瘙 痒 黄 疸 潮 红 面 色 苍 白 紫 绀 肢冷多汗

5、胸闷气促哮喘呼吸困难恶心呕吐心悸脉弱心脏停搏烦躁意识模糊昏迷少尿无尿血尿尿色加深黑便便血上述需要说明的症状体征（如皮疹为重症大疱性皮疹）：其他症状体征：相关检查相关检查：血压：体温：心率：呼吸频率：谷丙转氨酶：总胆红素：直接胆红素：血肌酐（Cr）：血红蛋白：白细胞：其他检查指标：医生诊断医生诊断：给予下述救治措施给予下述救治措施：直接死亡原因：死亡时间：是否尸体检验：否是尸体解剖结论：五、医疗机构相关情况医院名称：医院级别：联系电话：经治医生执业资格：有无经治护士执业资格：有无是否获得处方：是否获得病历：是否药品储存及配制环境（包含库房、药房、配液室和治疗室的湿度、温度、光照；冷藏设备及运行情况；消毒设备、药品、频率及最近消毒时间，消毒记录情况等；了解配液剩余药品存放方式等）：近 1 个月内，类似不良反应/事件发生情况？无有（如选有，请记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时间、不良反应/事件名称及转归情况等）经 治医 疗机构（未转院不填写）医院名称：医院级别：联系电话：经治医生执业资格：有无经治护士执业资格：有无是否获得处方：是否是否获得病历：是否六、其他怀疑药品包装：有无药品说明书：有无尸检：否是（尸检报告：有无）专家讨论会：无有（会议纪要：有无）药品检验：否是（检验报告：有无）器械检验：否是（检验报告：有无）