美容整形医院医疗工作规章制度.pdf

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1、美容整形医院医疗工作规章制度美容整形医院医疗工作规章制度5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。七、附件。评审要求 附件：病历考评标准1、院病历：1）85 分以上为甲级，8470 分为乙级，70 分以下为丙级。2）主述、病史、体格检查、诊断、治疗、病程记录 6 个核 心项目实得总分不足 65 分不得评为甲级，不足 55 分即为丙级。3）有下列情况之一的即为丙级：病历丢失。手术病历缺麻醉记录。手术病历缺手术记录。簒改病历。误诊、误治、延误抢救，导致不良后果。缺输血同意书。缺手术同意书。缺特殊治疗同意书。缺特殊检查同意书。检查未得到患者（客户）同意并签名。4）有下列情况之一的

2、，病历在原有基础上下降一级：无上级医生查房记录。发现病历涂改、补贴。字迹潦草，难以辨认，不能通读。首页与体温单记录、出入院时间不一致、住院天数不一致。诊断名称书写不规范、遗漏相关诊断。临时医嘱单有项目，但病历缺检查结果报告单及结果分析。甲、乙类手术及特殊手术无术前讨论记录。重要医嘱的变更病程记录无相应分析记录。病历内容前后不一致，相互矛盾。缺门诊病历。以上扣分细则由医护部制定。7 7、会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊1、会诊是指患者在住院期间需要他科(院)医师协助诊疗的过程。进行会诊时，请求会诊科室应由相关医师陪同，做好会诊前的准备，并负责详细介绍病情等。2、一般普通会诊在 24 小时

3、内完成，急诊会诊应及时完成。3、会诊意见应按江苏省病历书写规范要求做好记录。二、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集科内有关人员参加。三、急诊会诊指需其他专科给予紧急医疗救助，否则将会影响患者诊治，甚至危及生命的会诊。应邀医师在接到“会诊申请单”后应立即前往，原则上最迟不超过 15 分钟。急会诊应由经治医师提出，须由科主任、或副主任医师职称以上人员在诊查病情后确认并签发会诊单，紧急情况下可电话联系。科主任、或副主任医师职称以上人员应严格掌握急会诊指征。四、科间会诊指单人或单科会诊。由经治医师提出并填写会诊申请单，由科主任或主治医师职称以上人员签字后送达相关科室。非工作日期间应由主治医师

4、职称以上人员签发。五、院内会诊指多人或多科联合会诊由经治医师或主治医师提出申请，科主任同意，医护部书面或电话通知其他科室有关人员参加，会诊由科主任或副主任医师以上职称人员主持并总结。六、院外会诊1、凡本院不能明确诊断或确诊后治疗效果不好的疑难病例，可请院外会诊。会诊由科主任提出申请，报医护部同意并备案，由医护部负责与有关单位联系，确定会诊事宜。2、某些特殊病例需院外会诊的，可携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外的集体性会诊 对特殊的疑难病例，可请科内、院内、院外联合会诊。对所涉及疾病的院内各相关专科人员均需参加。经治医师要认真做好会诊前

5、的各项准备工作，详细汇报病史和诊治经过。会诊中要充分听取意见，详细记录。会诊主持人要认真总结会诊意见并组织实施。8、医疗值班制度（病区）一、值班人员由一线班、二线班构成。一线班值班人员须具有执业医师资格，二线班值班人员须由本院主治医师以上人员担任。首次参加值班的医师由科室提出申请，报医护部批准、备案后，方可单独值班。二、值班医师应提前半小时到岗，由各级医师交接医疗工作。交班时，应巡视病房，危重、甲、乙类手术病员应于床前交班。值班医师必须熟悉病区内所有危重、甲、乙类手术病人情况。三、经治及值班医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班簿，值班医师接班时应详细阅读并签名。交接班内容：危重病人

6、、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。四、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应及时请上级医师(包括二线班、专科负责人及科室主任)处理。五、值班医师必须坚守岗位 不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交接工作后方可调换。六、值班医师如有会诊任务需暂时离开，必须向值班护士说明去向，当护土呼叫时立即前往诊视。七、值班医师原则上 23：00 前不得睡觉，23：00 后在处理完病人后可到指定地点休息。病人呼叫时，值班医师到达床边时间不得超过 5 分钟。紧急情况下必须随叫随到。八、下班前，值班医师应将病员病情及处理情况向上级医师

7、告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。9、医疗技术项目准人制度各项医疗新技术、新疗法是指市内、省内或国内首创的高新尖技术，该项技术(疗法)在国内仍处于技术论证阶段，及其他在本院尚未开展的各项医疗服务，包括手术、各种操作、特殊治疗和特殊检查项目等。各科室应对开展新技术(疗法)进行科学性、可行性研究，并履行申报批准手续。由医院同意后将申报材料上报市卫生行政部门审批。在批准之前，各科室只能预应用，但是，必须与被使用者妥善沟通，征得同意后并签署有关协议和/或知情同意书，才能实施。一、受理1、各临床科室、医技部门将要申请新技术项目连同相关资料报专科主任审批。如：临床医师提交医疗技术项目申请报

8、告，专科主任签字同意后，方可向医护部提出申清。2、申请新技术项目时应提交如下材料：(1)医疗技术项目申请审核申请表；(2)医疗新技术方法；(3)技术项目可行性分析报告；(4)科室执业范围及承担此项目的人员情况、设备和技术条件情况等。3、标准 申请材料应完整、规范、清晰，科室负责人及专科主任签字。申请材料不符合标准的，医护部在十五个工作日内以书面形式通知申请科室，待申请科室补足材料后方予办理。二、审批1、对于符合标准的申请材料，原则上由医护部在 7 个工作日内组织专家小组会审。2、专家组评审原则 专家组应认真阅读申请科室的相关材料，听取其技术报告，严格核查或抽查实施技术的一切相关材料，考核相关技

9、术人员及其技术操作等方面的实际资质与水平，同时提出相关问题并听取申请科室负责人或相关人员的解释和答辩。3、专家组评审通过的新技术项目，由医护部报分管院长审批，然后报市卫生行政有关部门。4、专家组组成人员临时由医护部组织。三、告知1、对于申报新技术的项目，医护部在市卫生行政有关部门明确答复后，立即以口头或书面形式通知申请人。2、保存、存档。四、开展项目申请人自收到书面通知之日起，即可开展申请项目。一、附件：技术资格准入附件：技术资格准入制度1、目前国家已对下列情况实行技术资格准入：1）医师执业资格准入。2）护士执业资格准入。3）美容主诊医师执业资格准入。4）医疗机构开展医学美容技术。3、技术准入

10、的规范要求：1）医师资格准入：国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。医师在注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。从事相应的医疗、预防、保健事业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。执业助理医师应当在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。2）护士执业资格准入：凡申请护士执业者必须通过卫生部统一执业考试，取得中华人民共和国护士执业证书（获得高等医学院校护理专业专科以上毕业文凭者、省级以上

11、卫生行政部门确认免考资格的普通中等卫生护理专业毕业文凭者，可以免予护士执业考试）。获得中华人民共和国护士执业证书者，方可申请护士执业注册。未经护士执业注册者不得从事护士工作。3）开展医学美容技术及美容主诊医师资格准入：申请举办美容医疗机构的单位或个人，应按照医疗美容服务管理办法 以及医疗机构管理条例和医疗机构管理条例实施细则的有关规定办理设置审批和登记注册手续。美容医疗机构必须经卫生行政部门登记注册并获得 医疗机构执业许可证 后方可开展执业活动。负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：a、具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册。b、具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容

12、外科项目的医师应具有 6 年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的医师应具有 5 年以上从事美容牙科或口腔专业临床工作经历；负责实施美容中医和美容皮肤科项目的医师应分别给予 3 年以上从事中 医专业和皮肤专业临床工作经历。c、经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作 2 年以上。d、省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。e、未取得主诊医师资格的执业医师，可在主诊医师的指导下从事医疗美容临床技术服务工作。f、未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员不得从事医疗美容诊疗服务。4）从事医疗美容护理工作的人员，应同时具备下列条件：具有护士资格，

13、并经护士注册机关注册。具有 2 年以上护理工作的经历。经过医疗美容护理专业培训或进修并合格，或已从 事医疗美容临床护理工作 6 个月以上。10、医疗查对制度 查对制度是保证病人医疗安全，防止差错事故发生的一项重要措施。各临床医技科室必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度。用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，(如：药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等)，必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即

14、停止，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。一、手术病人查对制度1、手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左或右)及其标志。2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4、凡深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对纱垫、纱布、线卷、器械数目，是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。二、手术安全核查制度

15、1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4、手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。5、实施手术安全核查的内容及流程。麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安

16、全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别

17、签名。6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。9、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。10、手术安全核查表应归入病案中保管。11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。三、有关科室查对制度1、标本采集时的查对制度：

18、采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2、检查科室查对制度：收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符；检验后，复核结果；发报告，查对科别、病区。3、输血查对制度：(1)受血者需要输血的，之前必须有血型鉴定和交叉配血试验报告。抽取血样本时，要核对受血者所在科别、病区、床号、住院号、姓名、数量及血型鉴定等。(2)取血时，核对受血者所在科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液数量、质量。并通知血库受血者血液标本保留 24 小时，以备必要时查对。(3)输血前，应认真仔细核

19、对受血者所在科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液数量、质量以及供血者的血型、交叉试验结果。4、影像科查对制度：(1)检查时，查对科别、病区、姓名、性别、年龄、片号、部位及目的。(2)发报告时，查对检查项目、诊断、姓名、性别、科室。5、心电图检查室查对制度（1）上班使用前，接上电源，检查仪器能否使用，确保能够安全使用时，按照仪器操作流程进行工作。（2）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（3）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（4）报告时查对科别、病房；查对姓名、编号、临床诊断；检查诊断报告。6、“B”超室查对制度（1）上班使用前，接上电

20、源，检查仪器能否使用，确保能够 安全使用时，按照仪器操作流程进行工作。（2）接收超声申请单时，应检查申请单填写是否规检查 目的、要求、部位是否明确，收费是否合理。并向患者或家属交待检查前应注意事项。（3）医师在签发报告单时，要查对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、超声号、病区、床号与申请单是否相符，检查项目是否齐全，超声描述与诊断是否一致，切忌漏检误报。（4）特殊内容的超声检查及需要用药时，应查对药名、剂量、浓度、用法是否相符；药品有无变质、失效；药瓶口有无松动或裂缝；患者有无药物过敏史及药物配伍禁忌等。7、中医针灸推拿科查对制度：(1)各种治疗时，查对科别、病区、住院号、姓名、性别、年

21、龄、部位、种类、时间。(2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3)高频治疗时，检查体表体内有五金属异物。(4)针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。8、药房查对制度：配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期；配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌；发药时，实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对用品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。9、供应室查对制度（1）接受各科室、病区送来消毒的各类器械包时，应进行核对，查对有无标明科室、病区，何用医疗器械名称包，数量，清洁度情况，以及未消毒的日期，并做好登记。（2）各科室来领取（供应室组织发放到各科室）已消毒好的器械包时，查对名称、消毒日期，并与登记本核对。（3）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（4）将未消毒的各类器械包、布类包及医疗用品包在集中，每日定时送往协作医院“消毒供应室”进行消毒。交接时双方清点数量。（5）每日定时前往协作医院领取已经消毒好的各类器械包、布类包及医疗用品包，领取时双方清点在交.