门诊病历质量考核标准.pdf

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1、门诊病历质量考核标准单位:考核项目 门诊医生:考 核 内 容标准分得分:扣分依据封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、科别、职业、工作单位一般项目或住址、药物过敏史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）主 诉病 史主要症状+部位+时间现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）5一项达不到扣0.5分101010达不到要求扣10分达不到要求扣10分一项达不到要求扣3分有一般情况，阳性体征及有助于鉴别体 检诊断的主要阴性体征（专科医院应有针对性检查）急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施危急重病人等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡

2、日期及时间、死亡诊断等。辅助检查 应有必须做的实验室检查、器械检查诊 断处 理有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见书写应字迹清楚，易于辨认。医生应签全名，字迹清楚10一项达不到要求扣1分51010一项达不到要求扣2分达不到要求扣10分一项达不到要求扣5分复 诊10一项达不到要求扣2分会 诊字 迹签 名考核人：5105时间：达不到要求扣5分达不到要求扣10分达不到要求扣5分-5-得分-5-