12-17岁人群新冠疫苗接种知情同意书.pdf

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1、受种者姓名:就读学校:班级班级:12-1712-17 岁人群新冠疫苗接种知情同意书岁人群新冠疫苗接种知情同意书新冠（C0VID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新冠疫苗接种。【疫苗品种】新冠灭活疫苗。【作用】接种本品可刺激机体产生抗新冠的免疫力，用于预防新冠引起的疾病。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还

2、包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书.通常接种疫苗的禁忌包 f 舌：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者：（2）患急性疾病者；V3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。【注意事项】接种后留观 30 分钟：如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生 100%的保护效果。以上内容曲详见疫苗说明书。【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗生产企业补偿。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况*.本栏由监护人填写本栏由

3、监护人填写监护人与受种者的关系：O 母亲。父亲 O 其他（请注明）_受种者是否处于（请在相应选项中打 V）:1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应3.未控制的癫痫、脑病、共他进行性神经系统疾病4.妊娠期妇女5严重慢性疾病*O是O是O是O是0是O否。否O否O否0否*号袈示本疫苗接种慎用情况本人已了解上述信息，承诺如实提供受种者健康状况和是否有接种禁忌，并同意本次接 I 种的医学建议。:监护人（签字/手印）：根据受种者健康状况，医学建议：日期：年月日此次新冠灭活疫苗接种 0 建议接种 O 推迟接种 O 不宜接种医护人员（签字）；日联系电话：接

4、种单位（盖章）：日期：年月12-1712-17 岁人群新冠疫苗接种工作方案岁人群新冠疫苗接种工作方案为做好 12-17 岁人群新冠疫苗接种工作，确保疫苗接种积极、安全、稳妥推进，特制定本工作方案。一、实施原则一、实施原则（一）（一）根据外防输入、根据外防输入、内防反弹的防控策略和疫情防控内防反弹的防控策略和疫情防控形势要求区分轻重缓急，扎实稳妥推进疫苗接种形势要求区分轻重缓急，扎实稳妥推进疫苗接种。（二）落实四方责任，做好接种宣传动员、预约登记、（二）落实四方责任，做好接种宣传动员、预约登记、秩序维护等组织工作，保障接种工作有序开展秩序维护等组织工作，保障接种工作有序开展。（三）接种过程充分告

5、知，在知情、同意、自愿的前提（三）接种过程充分告知，在知情、同意、自愿的前提下，为下，为 12-1712-17 岁符合接种条件的人群实施免费接种岁符合接种条件的人群实施免费接种。（四）在充分开展健康信息、接种禁忌询问的基础上，（四）在充分开展健康信息、接种禁忌询问的基础上，做好医疗救治保障和接种后留观，确保接种安全做好医疗救治保障和接种后留观，确保接种安全。二、目标任务二、目标任务2021 年 7 月底前完成*市 15-1.7 岁人群新冠疫苗第一剂接种（接种禁忌症除外）。8 月完成 12-14 岁人群第一剂接种，同时完成 15-17 岁人群第二剂接种任务；9 月底前完成 12-1.4 岁人群第

6、二剂接种任务。三、接种要求三、接种要求12-17 岁符合接种条件的人群，应由监护人陪同，持监护人签字的知情同意书、身份证或户口本，前往指定接种门诊或就近接种门诊完成新冠疫苗接种。四、接种疫苗四、接种疫苗目前获准在未成年人中使用的疫苗有两种，为国药集团中国生物北京生物制品研究所有限责任公司和北京科兴中维生物技术有限公司生产的新冠灭活疫苗（Ver。细胞），接种前务必做好核对，防止出现接种差错。五、组织实施五、组织实施（一）强化组织动员（一）强化组织动员。各有关部门要统筹部署 12-1.7岁人群新冠疫苗接种工作，根据实际情况确定接种组织形式。教育部门负责组织各学校采用家长会、致家长的一封信等形式，做

7、好在校学生及家长的沟通告知、摸底统计、宣传教育工作。卫生健康部门负责落实咨询登记、疫苗接种、医疗保障等工作。社区居民（村民）委员会负责做好 12-17 岁非在校人群的摸底统计和动员工作，引导适龄人群主动接种、积极接种。（二）规范接种实施（二）规范接种实施。各有关部门要合理安排接种时间和接种场地，防止人员过多、拥挤，提前做好科普宣教，降低未成年人心理应激程度。设置 12-1.7 岁人群接种专用绿色通道，认真做好信息录入（尤其是单位学校名称）。接种时严格遵守“三查七对一验证”和接种后留观要求，规范接种组织实施。接种完成后，做好接种相关信息的登记和报告，及时出具接种证明；如有预防接种证，可将接种信息

8、记录在接种证上，同时做好免疫规划信息系统内信息的合并管理。（三）加强医疗保障（三）加强医疗保障。各有关部门要针对接种期间可能会发生的疑似预防接种异常反应或其他意外事件，结合辖区实际，制定 12-17 岁人群新冠疫苗接种医疗救治保障工作方案和应急预案，合理配置医疗救治力量。按照有二级以上综合医院急诊急救人员驻点保障、有急救设备药品、有 120 急救车现场值守、有二级以上综合医院救治绿色通道的“四有”原则，做好医疗救治保障。同时做好群体性心因性反应的防范和处理，一旦发生心因性反应，要及时将发病人员带离留观场所、做好人员疏散，采取隔离、对症、暗示疗法，正面疏导、稳定情绪，防止恐慌心理蔓延。（四）做好

9、风险预警（四）做好风险预警。各疫苗接种门诊应针对未成年人接种后疑似预防接种异常反应发生和处置特点，增加疑似预防接种异常反应监测处置人员力量，提高监测数据质量和监测管理水平，及时发现并报告潜在风险或异常信号，并按照全国疑似预防接种异常反应监测方案要求，向县级及以上卫生健康行政部门和药品监督管理部门报告。发现疑似疫苗相关死亡病例、同品种同一批号疫苗发生 2 例及以上严重疑似预防接种异常反应、群体性疑似预防接种异常反应、疑似疫苗质量问题等情形时，各相关部门应当依据疫苗管理法采取相关措施，最大限度减少事件对受种者的健康危害，确保接种安全。（五）落实证明查验（五）落实证明查验。为尽快建立人群免疫屏障，充

10、分保障学生身体健康和生命安全，2021 年度秋季学期开学时，12-17 岁学生须持疫苗接种证明或禁忌证明方可办理入学手续。学校应做好接种证明查验工作，并督促符合接种条件未及时接种学生尽快完成疫苗接种。全市指定市人民医院、*医院、市中医医院、*医院等*家医疗机构，为接种禁忌症诊断和证明出具机构。12121717 岁人群新冠疫苗接种监护人知情同意书岁人群新冠疫苗接种监护人知情同意书新冠为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。为保障人民群众身体健康和生命安全，现为适龄人群开展新冠疫苗接种，有关

11、事项告知如下：疫苗品种新冠灭活疫苗（Veto 细胞）。免疫程序需接种2 剂次，首剂与第2 剂之间的接种间隔为 3-8 周。作用接种本品可刺激机体产生抗新冠免疫力，用于预防新冠引起的疾病。接种禁忌症对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者；既往发生过疫苗严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）；患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等）；正在发热者/患急性疾病，或慢性疾病的急性发作期，或未控制的严重慢性病患者。不良反应接种疫苗后局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、

12、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。注意事项接种前，提前了解新冠疫苗接种相关知识和流程，携带监护人签字的知情同意书、本人身份证/家庭户口本，穿着宽松的衣服。接种时，全程佩戴口罩、做好个人防护，如实提供本人信息和健康状况，配合接种工作人员，按照接种点标识或工作人员引导有序排队,保持 1 米安全距离，并确认后续剂次接种时间。接种后，现场规范留观 30分钟，如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。请您认真阅读上述内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。有不明事项请咨询接种点医疗保障医生。接种前请务必完成自助建档：

13、扫码关注一预防接种一特需接种一成人建档一录入个人、父母亲及家庭住址信息、工作单位录入就读学校全称及年级班级一提交生成建档编码，接种时请向工作人员出示建档编码。12-1712-17 岁人群新冠疫苗接种热点问岁人群新冠疫苗接种热点问答答1.1217 岁人群接种疫苗，安全性如何？临床试验数据显示，北京科兴中维公司和国药中生北京所研制的新冠灭活疫苗的 3-17 岁人群扩大临床试验证明安全性良好、免疫原性符合预期要求。这些数据上报国家后，经国务院联防联控机制组织论证，两种疫苗先后获批在 3-17岁人群中紧急使用。由此，说明 3-17 岁这个人群接种新冠病毒疫苗是安全的。这些数据上报国家后，经国务院联防联

14、控机制有关部门组织论证，两种疫苗先后获批在 3T7 岁人群中紧急使用。这充分证明新冠病毒疫苗在 3-17 岁这个人群是安全的。2.疫苗对新冠病毒变异株有效吗？在 7 月 27 日举行的第二十三届中国科协年会开幕式上，中国科学院院士、中国疾病预防控制中心主任高福谈及这一问题时表示，疫苗的保护效果由好及差，可以分为四个层次，分别是防感染、防发病、防传播、防重症和死亡。公众新冠接种疫苗可以提供基础免疫，减轻疾病负担的效果明显。3,全市大规模开展 1217 岁人群疫苗接种，是否存在聚集风险？为尽量避免人群聚集，请家长按照学校安排的时间配带好口罩前往指定地点进行接种。排队时保持必要的社交距离。4.是否由学校统一组织而非家长陪同接种疫苗更合适？为准确了解未成年人身体健康状况，应在监护人现场陪同下进行接种，并携带儿童预防接种证（如有）、身份证及户口本。接种前监护人应现场完成健康询问表和知情同意书的签字确认。16 周岁以上的未成年人，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人，可无需监护人陪同。5.高温天大规模接种，如果发生中暑等情况该如何应对？各接种点均配有降温设备，并有医务人员现场保障。请市民朋友放心。疾控君在此提醒：目前新冠疫情防控形势严峻，外出须做好疫情防护措施，科学佩戴口罩，及时接种疫苗，共抗疫情人人有责，让我们一起共筑美好家园。