中国基本医疗保险介绍剖析上课讲义.ppt

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1、中国基本医疗保险介绍剖中国基本医疗保险介绍剖析析目录医疗保险业务基本简介社保行业系统建设情况 医疗保险业务综述医疗保险业务详述远程医疗会诊介绍中软社保行业系统介绍业务基本简介社会医疗保险：社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，向保障范围内的劳动者在生病或受到伤害时,提供基本医疗需求保障，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。我国现行的医疗保险体系城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度各医保险种占比人数比例图6060%3 3%1 12 2%2525%新农合占比人数比例城镇职工医疗占比人数比例城镇居民医疗占比人数比例其他医疗

2、占比人数比例业务基本简介(一)城镇职工基本医疗保险制度1享受范围和对象 城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。2统筹范围 医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳，用人单位按照当地职工工资总额的7左右缴费，职工个人的缴费比例一般为本人工资的2左右3起付标准 按照统帐结合的制度模式，基本医疗保险基金分为社会统筹基金和个人帐户两个部分。个人帐户的资金来源于两个部分：一部分是个人缴纳部分；另一部分是单位缴纳部分，具体划人方法由统筹地区在考虑疾病支出风险的基础上确定。业务基本简介(二)新型农村合作

3、医疗制度1保障对象保障对象主要是农民，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加。2保障标准 这项保险制度已在全国范围内展开，其缴费水平和保障水平各地不一。但各地已逐步提高缴费水平和财政补助，保障水平逐步提高。3筹资方式 新型农村合作医疗制度的最大特点在于，筹资机制相对完善，明确了个人、集体、政府的筹资责任，加大了政府的支持力度。4费用支付 主要用于支付参保农民符合医疗保险规定范闱内的住院医疗费用和规定病种门诊医疗费用。新农合设定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和农民群众按一定比例分担。业务基本简介业务基本简介(三)城镇居民基本医疗保险制

4、度1.参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学 阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少 年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民 基本医疗保险。2.缴费和补助 以家庭缴费为主，政府给予适当补助。3.费用支付 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院 和门诊大病医疗支出。系统建设情况 金保工程是指利用先进的信息技术，以集中管理的数据中心为基础，以覆盖全国、联通城乡的信息网络为依托，支持人力资源社会保障业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策等核心应用，安全、高效全国统一的人力资源和社会保障电子政务工程。金保工程是政府电子政务工程建设的重要组成部分，是全国人力资源

5、社会保障信息化工作的总称。金保工程的建设目标，是以全面提高人力资源社会保障行政能力和服务社会的水平为目标，紧密围绕人力资源和社会保障事业的重点工作和发展方向，构建统一、高效、安全的信息系统应用支撑平台，实现各项业务领域之间、各地区之间的信息共享、业务协同和有效衔接，形成统一规范的信息化公共服务体系和科学有效的决策支持体系，实现社会保障一卡通。系统建设情况 记录一生、管理一生、服务一生数据向上集中，服务向下延伸一个工程省级系统部级系统区县级系统基层机构三级结构宏观决策基金监管公共服务业务管理四项功能社会保险劳动就业二大系统地市级系统金保工程基本概念系统建设情况应用设计系统建设情况建设内容统一的数

6、据中心一根主线，上下贯通统一联网建设统一软件，整合数据优化流程，规范管理统一应用软件一网、一卡、一号基层服务平台统一公共服务平台CA/KPI统一全体体系一卡多用、全国通用统一社保卡应用中央、省、市三级数据中心同人同城同库系统建设情况内容 主要应用系统建设情况金保工程网络拓扑图医保业务综述1.抽象一套参数算法2.适应多种参保人群3.强化两定管理维护4.三大目录5.适应两种业务模式6.提供两种结算方式医保业务综述医保业务综述医保业务综述医保业务综述医保业务综述医保业务综述医保业务详述医疗保险业务业务树图医保业务详述1.三目维护（中心）医保业务详述2.两定管理1.定点医疗机构的申请审批 支持按险种对

7、定点医疗机构的申请审批2.目录匹配医保业务详述3.中心报销3.1 个人报销业务医保业务详述3.2 政策参数描述医保业务详述医保业务详述医保业务详述3.3 算法详细描述1.费用明细分解费用明细分解校验规则：1.是否在目录范围内2.是否存在使用限制3.是否存在先支付比例4.是否存在限价医保业务详述2.获取参数获取参数依据参保人参加的险种类别、参保身份、就诊医疗机 构等级、就诊方式、年度内累计支付信息，获取起付 线、支付比例、最高支付限额等参数。3.分段法流程图分段法流程图医保业务详述 统筹基金支付=5000*75%+200*80%=3910 个人支付=200+300+800+（5000*25%+2

8、00*20%）=2590 （其中个人帐户支付：500，个人现金支付2090）4.计算过程和结果计算过程和结果医保业务详述上述例子中参保人年度内第二次住院，就诊医院等级=三级、人员身份=退休，此时个人账户余额=0、基本医疗基金累计支付=3910，住院费用明细如下:计算过程（同上）和结果 统筹基金支付=5000*75%+5000*80%+9811.76*85%=16090 大额基金支付=10000*75%+17788.24*80%=21730.59 个人支付=2000+300+400+（5000*25%+5000*20%+9811.76*15%）+（10000*25%+17788.24*20%）=

9、12479.41 医院负担=10000医保业务详述3.4 联网结算1.复核、扣款2.医疗机构结算（月结算、保证金结算）3.个人业务申请1.1 审核内容审核内容 对药品或诊疗项目是否与政策规定一致进行自动校验 对病种用药合理性进行审核 对出院带药进行审核1.2 审核扣款业务流程审核扣款业务流程医保业务详述2.1 医疗机构月结算流程医疗机构月结算流程医保业务详述2.2 医疗机构保证金结算医疗机构保证金结算医保业务详述3.1 个人业务申请个人业务申请远程医疗会诊介绍远程医疗（Telemedicine）是网络科技与医疗技术结合的产物，它通常包括：远程诊断、专家会诊、信息服务、在线检查和远程交流等几个主

10、要部分，它以计算机和网络通信为基础，实现对医学资料和远程视频、音频信息的传输、存储、查询、比较、显示及共享。一些疑难急症需要多地专家会诊；传染性疾病不易到公众医院就诊传统的医疗经常会遇到这些问题。如今，计算机和多媒体技术以及通信技术迅猛发展，为远程医疗的发展提供了契机，以上问题也都可以得以解决：医生和病人可以通过视频进行安全、快速的交流,病人和医生在网上及时的交流能使得医生更好的了解病人的病情发展状况和发病时的表现；病历和X光片等资料通过双流技术实现会诊时的实时传输；多家医院的专家对一例病例进行远程会诊等。远程医疗会诊介绍项目的意义与必要性1推进国家卫生医疗事业的发展 2推动卫生医疗服务多元化

11、发展3提升应对突发卫生事件的能力4.为远程医学教育提供高效管理工具 5.促进与带动医疗服务产业链的形成与发展 远程医疗会诊介绍远程医疗会诊介绍1.远程会诊 由于每个医院的实际情况不同，真正进行远程会诊时的工作流程也不一样。不同的工作流程可以通过平台进行定制。以下五个步骤是一个完整地远程会诊流程所具备的：挂号/预约、检查、会诊、结果、反馈。2.远程检查 有时候基层医院可能只要求中心医院做一个单独的远程检查业务。3.预约挂号预约挂号是指病人在本地医院实现对远程医院的挂号。4.医生下乡 医生下乡有两种方式：一种是医生亲自携带设备下乡；一种是由护士或其他医护人员携带设备下乡，而医生在本医院远程中心指导

12、远程的护士或医护人员进行诊疗。医生下乡可携带的设备有便携式的远程检查仪器、移动式远程会诊车。远程医疗会诊介绍5.远程培训/考试 系统的工作流程以科目为中心，无论是培训还是考试，均是针对科目的和考试。培训或考试结束后，总部根据培训认证结果或考试成绩给与学分。科目认证过程有以下几种类型：只培训、只考试、培训+考试。科目认证的方式：授予学分、不授予学分、其他方式。科目认证通过以下的选项来定义对象：全体人员的认证、针对科室的认证、报名参加的认证。若设置成全体人员或针对科室的认证，则相关人员可以直接参加培训和考试，否则需要网上填写表明表。当总部需要进行一次认证，需要先增加一个科目，并通过对科目认证过程、

13、认证方式、认证对象的设定来确定科目认证的过程。6.视频会议系统 视频会议系统为各个分支机构提供了一个全新的、先进的、最省钱的沟通平台。使病人和医生沟通更加及时，可以随时召集人员召开会议，而且会议功能更加信息化。在远程会诊过程中可共享、传输数据（心电图、CT）等。会诊医生可以通过扫描仪把病人的X光片、CT片以及其他的化验单据存入会议终端，在会诊过程中可用来参考也可以共享给其他会诊医生作为诊断依据。远程医疗会诊介绍7.远程检查系统远程听诊系统远程听诊系统 远程听诊系统的核心设备是新一代的无线数码听诊器。该听诊器由心音（肺音）传感器、心电采集电极和信号放大器构成的听诊头，听诊耳机，无线接收机和VPM

14、2005电脑心肺分析系统四部分组成。除可完成心肺音及心电信号的听诊外，还可把心肺音或心电信号用无线电波发射到电脑的分析软件中，在数十米范围之内实现无线听诊和随时随地的自我听诊，心肺音分析。远程听诊系统是能听（Listen），看（See），分析（Analysis）,远程诊疗（Network）的无线听诊分析系统。远程病例检查远程病例检查 利用远程病理检查工作站，可把患者的病理切片传到专家端，病理专家为患者分析病理组织图，专家在远端控制显微镜（聚焦、移动、放大和捕获图像），观察显微镜下的组织病理图片，并出具病理诊断报告，为患者端主治医生临床诊断提供重要依据。远程医疗会诊介绍8.远程监护系统 远程监护

15、系统是基于视频的社区智能远程健康监护系统以智能护理床及配套的生理参数监护仪为家庭客户端，实时检测人体生理参数，视频监控被监护对象的身体状况，通过数据自动采集、实时分析监护对象的健康状况，若出现异常情况向医疗中心报警以获得及时救助。系统能与现有医院的医疗信息系统实现信息交互和共享，形成一个覆盖城市区域的医疗、护理和疾病预控网络。另外，系统可以实现医生和被监护对象之间的远程视频会话，让患者在自己熟悉的家庭环境中进行得以诊治，这不但减少了患者的心理压力，提高了诊断的准确性，还有利于病情的恢复，同时，减轻了患者因长期住院所带来的经济负担。除了老年人，系统的主要监护对象还可以是残疾人、术后恢复病人以及高

16、发病人群等。9.影像诊断系统 影像诊断系统是利用影像数字化一体机，将医疗机构内现有检查设备（X光机,超声机，心电图机）生成的结果，实现数字化转换，然后集中存储在一体机内。通过网络远程访问病历数据，实现远程诊断。远程医疗会诊介绍10.远程预约系统 可细分为计划设定、普通远程挂号、紧急远程挂号、挂号管理四部分。11.远程教育系统12.健康档案管理系统 对病人每次进行远程检查、会诊、监护的信息及资料进行统一存档管理。13.费用中心费用中心为医院提供一个远程医疗服务产生的费用的详单。费用中心包括收费标准、费用列表、费用查询、结算标记、费用汇总五个子模块。14.短信平台访问平台的用户间发站内短信息的平台

17、。包括一对一短消息、群发短消息、系统自动发送短消息的接口。15.投诉中心16.基础信息平台中软社保行业系统介绍 中软国际作为国家电子政务建设的积极倡导和参与者，成功参与了“金保工程”、“金质工程”、“金审工程”、“金农工程”、“金叶工程”、“金宏工程”等国家金字工程的建设。社保部门先后承担了汕头市金保工程项目（社保管理信息系统）、新疆建设兵团金保工程项目（含省级应用和数据大集中的人力资源市场）、金保工程社会保险基金监管软件、人力资源和社会保障部金保工程全国统一应用软件实施项目、全国省级金保工程统一应用软件实施项目、全国大部份省份各市州统一金保工程统一应用软件实施项目、原劳动和社会保障部异地业务

18、项目等等部、省级人力资源项目的建设覆盖了全国。公司通过这些工程的建设，积累了全国大型人力资源和社会保障项目的经验，并成功建设的实施服务及技术支持体系。中软社保行业系统介绍中软社保业务覆盖图中软社保行业系统介绍中软社保信息系统建设典型案例中软社保信息系统建设典型案例1.新疆生产建设兵团金保工程项目（全国第一个副省级的金保工程项目）。2.广州汕头金保工程项目（地市级的金保工程）3.贵州铜仁金保工程项目（地市级的金保工程）4.重庆荣昌、合川、北碚城乡统筹医疗保险系统（含城镇职工医疗、城镇居民医疗、新农合（后逐步过渡到城镇居民医疗）5.陕西省人力资源市场信息化建设项目。6.全国社会保险异地项目。7.金保工程社会保险基金监管软件（全国统一应用软件开发、实施项目）8.湖南省新农合省级平台。山东试点新农合重大疾病病种 儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。谢 谢Thank you结束结束