后循环缺血专家共识.ppt

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1、后循环缺血专家共识 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望误区：误区：头晕头晕/眩晕眩晕 椎基底动脉供血椎基底动脉供血 不足（不足（VBI）颈椎病颈椎病一.背景(Background)后循环后循环(posterior cerebral circulation)又称椎基底动脉系统，由又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓

2、。后循环缺血枕叶和部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的血性卒中的20%。1对后循环缺血的认识历史对后循环缺血的认识历史上世纪上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者有颅外段颈动患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称管分布区组织仅靠侧支循环供

3、血，处于相对缺血状态，称为为“颈动脉供血不足颈动脉供血不足”（carotid insufficiency）。）。将此将此概念引伸到后循环，产生了概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。可的概念。可见，经典的见，经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。学性低灌注。随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环

4、缺血只有循环缺血只有TIA和梗死两种形式，和梗死两种形式，“颈动脉供颈动脉供血不足血不足”概念也不再被使用。概念也不再被使用。然而，由于对后循环缺血认识的滞后，然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头仍被广泛使用，并产生一些错误的认识，如将头晕晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨将颈椎骨质增生当作质增生当作VBI的重要病因。更有将的重要病因。更有将VBI的概念的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对相对缺血状态缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致。这些情况在我国

5、尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相概念不清、诊断标准不明、处置不规范，相当程度地影响了我国的医疗水平和健康服务。当程度地影响了我国的医疗水平和健康服务。2对后循环缺血认识的提高对后循环缺血认识的提高80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：的临床和病因有了几项重要认识：PCI的主要病因类同的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕于前循环缺血，主要是动脉粥

6、样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。见的情况。后循环缺血的最主要机制是栓塞。后循环缺血的最主要机制是栓塞。无论是临床无论是临床表现或现有的影像学检查（表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或或PET）都无法可靠地界定都无法可靠地界定“相对缺血状态相对缺血状态”。虽然头晕和眩虽然头晕和眩晕是晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。基于以上认识，国际上已用基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念。概念。3后循环缺血的定义和意义后循环缺血的定义和意义PCI就是指后循环的就是指后循环的TIA和脑梗死。

7、其同义词和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。性疾病。鉴于鉴于MRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRI）可发现可发现约半数的后循环约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。与脑梗死，有利于临床操作。使用使用PCI概念并摒弃概念并摒弃VBI概念，可以全面概念，可以全面提高各级医院的相关科室（神

8、经科、普提高各级医院的相关科室（神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、通内科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神经外科和中医科）医务人员对后循环神经外科和中医科）医务人员对后循环缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和缺血性疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传，治疗，并开展科学的研究和科普宣传，提高我国在此领域的医疗水平和健康服提高我国在此领域的医疗水平和健康服务。务。二后循环缺血的发病机制和危险因素1PCI的主要病因和发病机制是：的主要病因和发病机制是：（1）动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表最常见的血管病理表现，导致现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和

9、闭塞引的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。（2）栓塞是栓塞是PCI的最常见发病机制，约占的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。和基底动脉远端。（3）穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，脉瘤

10、和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。好发于桥脑、中脑和丘脑。PCI少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。颅内感染、自身免疫性病等。2.后循环缺血的危险因素后循环缺血的危险因素PCI的危险因素与前循环缺血相似，主要是不的危险因素与前循环缺血相似，主要是不可调节的因素和可

11、调节的因素。不可调节的因可调节的因素和可调节的因素。不可调节的因素有年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、素有年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等。可调节的因素有生活方式（饮食、个人史等。可调节的因素有生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖及多种血管性危险吸烟、活动缺乏等）、肥胖及多种血管性危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。孕药等。3.颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要颈椎

12、骨质增生不是后循环缺血的主要原因原因以往认为转头以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循颈使骨赘压迫椎动脉，导致后循环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生环缺血，由于前庭神经核对缺血敏感，故而产生头晕头晕/眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据眩晕。这是典型的以假设或经验代替证据的传统医学的模式，也是导致当前的传统医学的模式，也是导致当前VBI诊断混乱诊断混乱的重要原因。而大量的临床研究则证明与老化有的重要原因。而大量的临床研究则证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，的主要危险因素，因为：因为：PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有患者除有颈椎骨质增生外

13、，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。危险因素的不同。病理研究证明椎动脉起始病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。闭塞并不严重。在在203例连续的椎动脉动例连续的椎动脉动态造影中，仅态造影中，仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移例有因骨赘引起的动脉侧方移位。位。对对1018例有各种血管危险因素的患者例有

14、各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检查，发现进行转颈后的多普勒超声检查，发现5%有颅外段椎动脉受压；其中有颅外段椎动脉受压；其中136例有例有后循环症状者中也仅后循环症状者中也仅9%有受压；这有受压；这136例中，例中，28例转头时出现症状，受压也只例转头时出现症状，受压也只4例；例；882例没有症状者与例没有症状者与108例没有转例没有转头时出现症状的有后循环症状者间的受头时出现症状的有后循环症状者间的受压比率无差异。压比率无差异。三后循环缺血的临床表现和诊断1.1.后循环缺血的主要临床表后循环缺血的主要临床表现现脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上脑干是重要的神经活动部位，脑

15、神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCIPCI的的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。识别较难。PCIPCI的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢的常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。常见临床体征包括眼球运动

16、障碍、倒。常见临床体征包括眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、盲、声嘶、HornerHorner综合征等。出现一侧综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是叉表现是PCIPCI的特征表现。的特征表现。常见的常见的PCIPCI类型有类型有TIATIA、小脑梗死、延脑外侧综小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、合征、基底动脉尖综合征、WeberWeber综合征、闭综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯锁综合

17、征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙拙手综合征、纯感觉性卒中等）。手综合征、纯感觉性卒中等）。目前证据表明目前证据表明PCIPCI的总体预后并不比前循环缺的总体预后并不比前循环缺血者差，如血者差，如NEMC-PCRNEMC-PCR中，中，407407例患者中预后好例患者中预后好者达者达79%79%。2.2.常被误认为是后循环缺血的常被误认为是后循环缺血的临床表现临床表现脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的对应特点，决定了绝大多数的PCIPCI呈现为

18、多种重叠呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。的临床表现，极少只表现为单一的症状或体征。如在如在NEMC-PCRNEMC-PCR中，仅不到中，仅不到1%1%的患者表现为单一的的患者表现为单一的症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、症状或体征。单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病和精神障碍所致，很少由病和精神障碍所致，很少由PCIPCI所致。所致。在在NEMC-PCRNEMC-PCR中，没有一例患者表现为

19、不中，没有一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是跌倒发作并不是PCIPCI的常见表现。的常见表现。3.3.后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。要特别仔细地了解病史，特别是症状的发基础。要特别仔细地了解病史，特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危能的诱发因素；要注意了解各种可能的血管性危险因素；神经系统检查时，要特别重视对脑神经险因素；神经

20、系统检查时，要特别重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。对以头晕和共济运动的检查。对以头晕/眩晕为主诉者，一眩晕为主诉者，一定要进行定要进行Dix-HallpikeDix-Hallpike检查。检查。良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震转和垂直眼震在在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期震开始之前有一个潜伏期(一

21、般是一般是1-2秒秒)发作性特点发作性特点:数秒数秒-20秒秒,很少很少40秒秒.眩晕的疲劳性眩晕的疲劳性The Dix-Hallpike Test良性发作性位置性眩晕治疗颗粒复位手法颗粒复位手法Particle repositioning maneuver对所有疑为对所有疑为PCIPCI的患者应进行神经影像学的患者应进行神经影像学检查，主要是检查，主要是MRIMRI检查。检查。DWI-MRIDWI-MRI对急性对急性病变最有诊断价值。头颅病变最有诊断价值。头颅CTCT检查易受骨检查易受骨伪影影响，诊断价值不大，只适用于排伪影影响，诊断价值不大，只适用于排除出血和不能进行除出血和不能进行MRI

22、MRI检查的患者。检查的患者。应积极开展各种血管检查，如数字减影应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影（血管造影（DSADSA）、）、CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）、）、MRIMRI血管造影（血管造影（MRAMRA）和血管多普勒超声和血管多普勒超声检查等，均有助于发现和明确颅内外大检查等，均有助于发现和明确颅内外大血管病变。各种检查各有特点，不同检血管病变。各种检查各有特点，不同检查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超查间的相关研究还缺乏。经颅多普勒超声（声（TCDTCD）检查在国内广泛使用，可发现检查在国内广泛使用，可发现椎动脉颅内段和基底动脉近段的狭窄或椎动脉颅内段和基底动脉近

23、段的狭窄或闭塞，但不能成为闭塞，但不能成为PCIPCI的诊断依据。的诊断依据。心电图、心动超声和心律检测是发现心心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别脏或主动脉栓塞来源的重要检查，特别是对于不明原因、非高血压性是对于不明原因、非高血压性PCIPCI者重要。者重要。颈椎的有关影像学检查不是诊断颈椎的有关影像学检查不是诊断PCIPCI的首的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断。选或重要检查，主要用于鉴别诊断。四后循环缺血的治疗1.1.后循环缺血的急性治后循环缺血的急性治疗疗目前仍缺乏专门针对目前仍缺乏专门针对PCIPCI的大样本随机对的大样本随机对照研究结果，因此对照研究

24、结果，因此对PCIPCI的急性治疗应基的急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗。本等同于前循环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病对起病3 3小时内的合适患者可以开展静脉小时内的合适患者可以开展静脉rt-PArt-PA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，对所有不适合溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林应予以阿司匹林100-300100-300mg/dmg/d治疗。治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗其他治疗

25、措施可参考国内外相关的治疗指南。指南。2.2.后循环缺血的预防后循环缺血的预防对各种血管性危险因素的控制应参考国对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。内外相关的防治指南。鉴于约鉴于约40%40%的后循环缺血病因为栓塞，建的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。林、氯吡格雷等）有一定的预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效。外血管搭桥术

26、等治疗方法的疗效。除非明确颈椎骨质增生与除非明确颈椎骨质增生与PCIPCI的关系，否的关系，否则不应该仅为治疗则不应该仅为治疗PCIPCI而行颈椎手术。而行颈椎手术。3.3.后循环缺血的宣教后循环缺血的宣教应积极开展应积极开展PCIPCI的医学教育，尤其是医师的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念、更新知识，的继续再教育，更新观念、更新知识，不再使用不再使用VBIVBI概念。概念。应加强宣教，正确掌握应加强宣教，正确掌握PCIPCI的早期表现，的早期表现，实现早发现、早诊断。实现早发现、早诊断。应加强宣教，正确认识应加强宣教，正确认识PCIPCI的危险因素，的危险因素，建立科学的预防观。

27、建立科学的预防观。五后循环缺血的临床研究应积极推动我国在应积极推动我国在PCIPCI领域的临床研究，领域的临床研究，积极推动建立国家性或地区性的登记系积极推动建立国家性或地区性的登记系统和数据库。统和数据库。应规范应规范PCIPCI的诊断标准和防治措施。的诊断标准和防治措施。应重视患者血管危险因素的识别和干预，应重视患者血管危险因素的识别和干预，注重血管病变的发现。注重血管病变的发现。六有关后循环缺血的几个重要认识1 1 PCIPCI包括包括TIATIA（即经典的即经典的VBIVBI）和脑梗死。和脑梗死。2 2PCIPCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不

28、是是PCIPCI的主要病因。的主要病因。3 3头晕头晕/眩晕是眩晕是PCIPCI的常见表现，多伴有其他表的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕现，单纯的头晕/眩晕极少是眩晕极少是PCIPCI的表现。的表现。4 4转颈或体位变化后的头晕转颈或体位变化后的头晕/眩晕的主要病因不眩晕的主要病因不是是PCIPCI。5 5对对PCIPCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。血一致。中国后循环缺血专家共识组专家（按照姓氏汉中国后循环缺血专家共识组专家（按照姓氏汉语拼音顺序）：语拼音顺序）：陈海波陈海波,陈晓春陈晓春,程程 焱焱,崔丽英崔丽英,董董 强强,樊东升樊东升,冯加纯冯加纯,贺茂林贺茂林,胡长林胡长林,胡兴越胡兴越,胡学强胡学强,黄一黄一宁宁,季晓林季晓林,郎森阳郎森阳,李舜伟，李焰生李舜伟，李焰生,刘刘 鸣鸣,戚晓昆戚晓昆,汪汪 昕昕,王丽娟王丽娟,王王 柠柠,王少石王少石,王王 伟伟,王维治王维治,王拥军王拥军,余华峰，张朝东余华峰，张朝东,张苏明张苏明,张张微微微微,张张 茁茁,曾进胜，周曾进胜，周 东东,周盛年周盛年.首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 神经内科神经内科 张茁张茁 E-mail: Tel:13901211994