影像学股骨颈骨折上课讲义.ppt

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1、股骨颈骨折股骨颈骨折(gzh)(fractureofneckoffemoral)1第一页，共82页。l定义定义(dngy)：股骨头下至股骨颈基：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折底部之间的骨折l特点：特点：1，常见，约，常见，约3.58%l2，老年，尤以女性较多，老年，尤以女性较多（骨质疏松）（骨质疏松）l3，不愈合率，不愈合率1020（剪力较大），坏死率（剪力较大），坏死率2040（血供不良）（血供不良）2第二页，共82页。股骨颈骨折(gzh)1234解剖解剖(jipu)概要概要病因病因(bngyn)与分类与分类临床表现与诊断、鉴别诊断临床表现与诊断、鉴别诊断治疗、展望治疗、展望3第三页，共8

2、2页。股骨头股骨头股骨头股骨头股骨颈股骨颈股骨颈股骨颈大转子大转子大转子大转子(zhunz)(zhunz)小转子小转子小转子小转子(zhunz)(zhunz)转子转子转子转子(zhunz)(zhunz)间线间线间线间线Anatomy解剖概要解剖概要4第四页，共82页。110140，平均，平均(pngjn)127。140髋外翻髋外翻110髋内翻髋内翻Anatomy颈干角颈干角股骨颈长轴线股骨颈长轴线(zhuxin)与股骨干纵轴线与股骨干纵轴线(zhuxin)之间的夹角之间的夹角5第五页，共82页。前倾角前倾角(qngjio)l股骨颈的长轴与股骨的冠状形成股骨颈的长轴与股骨的冠状形成(xngchn

3、g)的角度的角度l正常为正常为1215Anatomy6第六页，共82页。认识认识(rnshi)二个角二个角颈干角：股骨颈与股骨干颈干角：股骨颈与股骨干(ggn)之之间的内倾角。间的内倾角。正常值：正常值：110140前倾角：颈中轴线与股骨前倾角：颈中轴线与股骨(gg)两髁中点连线所成夹两髁中点连线所成夹角。角。正常值：正常值：1215Anatomy7第七页，共82页。Ward三角三角(snjio)：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角(snjio)形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。股骨距：位于小转子

4、深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。初级（主要）压力骨小梁组初级（主要）压力骨小梁组初级（主要）张力骨小梁组初级（主要）张力骨小梁组次级（次要）压力骨小梁组次级（次要）压力骨小梁组次级（次要）张力骨小梁组次级（次要）张力骨小梁组大转子骨小梁组大转子骨小梁组ward三角三角股骨距股骨距骨小梁结构骨小梁结构(jigu)8第八页，共82页。骨小梁结构骨小梁结构(jigu)Anatomy9第九页，共82页。10第十

5、页，共82页。股骨距冠状面扫描股骨距冠状面扫描(somio)CT片（片（LT：小转子：小转子C：股骨距：股骨距GT：大转子）：大转子）AnatomyX线片示股骨线片示股骨(gg)距横切面距横切面,其内段致密其内段致密,外段疏松外段疏松股骨股骨(gg)矩矩股骨距：实际上为股骨干后内侧皮质骨的延股骨距：实际上为股骨干后内侧皮质骨的延股骨距：实际上为股骨干后内侧皮质骨的延股骨距：实际上为股骨干后内侧皮质骨的延伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过伸，其厚度基本相同。在股骨外旋超过3030度度度度时，可在前后位时，可在前后位时，可在前后位

6、时，可在前后位X X线上显示。线上显示。线上显示。线上显示。11第十一页，共82页。Singh指数指数(zhsh)lSingh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部例患者的髋部X线片和髂骨活线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为片把骨质疏松分为6个等级。个等级。级，级，级是指所有的级是指所有的5组骨小组骨小梁结构都存在，梁结构都存在，级是指严重的骨质丢失，有证据表

7、明所有的骨级是指严重的骨质丢失，有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。指数分级之间有联系。l骨与关节骨与关节(gunji)损伤上有讲到其中损伤上有讲到其中3级和级和4级之间过渡很重级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内级以上者，内固定成功率

8、为固定成功率为80%，3级以下者则为级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。的，而且是十分必要的。12第十二页，共82页。髋部骨小梁分级髋部骨小梁分级(fnj)图图股骨近端的机械强度股骨近端的机械强度(qingd)分级分级(1）6级；（级；（2）5级；（级；（3）4级；（级；（4）3级；（级；（5）2级（级（6）1级级13第十三页，共82页。髂股韧带（最强大）（起自髂前上棘，髂股韧带（最强大）（起自髂前上棘，髂股韧带（最强大）（起自髂前上

9、棘，髂股韧带（最强大）（起自髂前上棘，经过关节囊前方止于转子间线。限制经过关节囊前方止于转子间线。限制经过关节囊前方止于转子间线。限制经过关节囊前方止于转子间线。限制(xinzh)(xinzh)髋关节过伸）髋关节过伸）髋关节过伸）髋关节过伸）耻股韧带（限制耻股韧带（限制耻股韧带（限制耻股韧带（限制(xinzh)(xinzh)大腿的外大腿的外大腿的外大腿的外展及旋外运动）展及旋外运动）展及旋外运动）展及旋外运动）坐股韧带（限制坐股韧带（限制坐股韧带（限制坐股韧带（限制(xinzh)(xinzh)旋内运动）旋内运动）旋内运动）旋内运动）圆韧带（位于关节囊内。连接股骨头圆韧带（位于关节囊内。连接股骨

10、头圆韧带（位于关节囊内。连接股骨头圆韧带（位于关节囊内。连接股骨头小凹及髋臼横韧带）小凹及髋臼横韧带）小凹及髋臼横韧带）小凹及髋臼横韧带）关节关节(gunji)囊囊及韧带及韧带髂股韧带髂股韧带髂股韧带髂股韧带(rndi)(rndi)（最强大）（最强大）（最强大）（最强大）耻股韧带耻股韧带耻股韧带耻股韧带坐股韧带坐股韧带坐股韧带坐股韧带圆韧带圆韧带圆韧带圆韧带Anatomy14第十四页，共82页。包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧包绕股骨头和股骨颈，只有股骨颈后外侧(wic)(wic)小部分露出囊外小部分露出囊外小部分露出

11、囊外小部分露出囊外髂股韧带髂股韧带髂股韧带髂股韧带(rndi)(rndi)耻股韧带耻股韧带耻股韧带耻股韧带(rndi)(rndi)坐股韧带坐股韧带坐股韧带坐股韧带Anatomy关节囊及韧带关节囊及韧带股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧股骨内旋和伸直时，关节囊被拉紧股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛股骨外旋和微屈曲时，关节囊最松弛15第十五页，共82页。圆圆圆圆 韧韧韧韧 带带带带股骨股骨股骨股骨(gg)(gg)内旋和伸直时，关节囊被内旋和伸直时，关节囊被内旋和伸直时，关节囊被内

12、旋和伸直时，关节囊被拉紧拉紧拉紧拉紧股骨外旋和微屈曲股骨外旋和微屈曲股骨外旋和微屈曲股骨外旋和微屈曲(qq)(qq)时，关节囊最松时，关节囊最松时，关节囊最松时，关节囊最松弛弛弛弛Anatomy关节关节(gunji)囊囊及韧带及韧带16第十六页，共82页。小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成骨颈基底部形成(xngchng)动脉环，是主要血液动脉环，是主要血液供给来源，供给来源，2/34/5Anatomy股骨头的血供

13、股骨头的血供17第十七页，共82页。18第十八页，共82页。股骨头的血供股骨头的血供Anatomy旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素。死的主要因素。死的主要因素。死的主要因素。动物实验动物实验动物实验动物实验(shyn)(shyn)：头下骨折股骨头血流：头下骨折股骨头血流：头下骨折股骨头血流：头下骨折股骨头血流减少减少减少减少83%83%，颈中部骨折减少，颈中部骨折减少，颈中部骨折减少，颈中部骨折减少52%52%股骨颈囊外动脉环紧贴股骨股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在

14、股骨颈骨折颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生移位时易发生(fshng)损伤。损伤。19第十九页，共82页。l l1 1暴力暴力暴力暴力l l多为间接暴力所致多为间接暴力所致多为间接暴力所致多为间接暴力所致(suzh)(suzh)（老年人多见）：典型受伤（老年人多见）：典型受伤（老年人多见）：典型受伤（老年人多见）：典型受伤姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。姿势是跌倒，髋关节旋转内收，臀部先着地。l l为什么老年人多见？因为什么老年人多见？因为什么老年人多见？因为什么老年人多见？因股骨颈部细小，为松质骨与密股

15、骨颈部细小，为松质骨与密股骨颈部细小，为松质骨与密股骨颈部细小，为松质骨与密质骨交界处；质骨交界处；质骨交界处；质骨交界处；老年人骨质疏松，该部位脆弱，有时仅老年人骨质疏松，该部位脆弱，有时仅老年人骨质疏松，该部位脆弱，有时仅老年人骨质疏松，该部位脆弱，有时仅受到轻微的旋转外力即可引起骨折。受到轻微的旋转外力即可引起骨折。受到轻微的旋转外力即可引起骨折。受到轻微的旋转外力即可引起骨折。病因病因(bngyn)20第二十页，共82页。l l儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力儿童、青壮年多由车祸、高处坠下等强大暴力引起。暴力分为：引起。暴力分为：强大的直接暴力；强大的直接暴力；间接间接(jin

16、ji)暴力暴力杠杆作用（股骨颈抵于髋臼杠杆作用（股骨颈抵于髋臼后缘）。还有激素引起骨质疏松，则青壮年较后缘）。还有激素引起骨质疏松，则青壮年较小暴力也可引起。小暴力也可引起。病因病因(bngyn)21第二十一页，共82页。分类分类(fnli)l头下型头下型l经颈型经颈型l基底基底(jd)型型按骨折按骨折按骨折按骨折(gzh)(gzh)部部部部位位位位骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大学坏死的可能性也越大22第二十二页，共82页。分类分类(fnli)l骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度骨折线与双侧髂嵴

17、连线（水平线）所成的角度l角度越大，剪式应力角度越大，剪式应力(yngl)越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。按骨折按骨折按骨折按骨折(gzh)(gzh)线的方向（线的方向（线的方向（线的方向（PauwelsPauwels分类）分类）分类）分类）23第二十三页，共82页。l外展型：外展型：Pauwels角角30稳定稳定(wndng)l中间型：中间型：30Pauwels角角50不稳定不稳定(wndng)按骨折按骨折按骨折按骨折(gzh)(gzh)线的方向（线的方向（线的方向（线的方向（PauwelsPauwels分分分分类）类）类）类）分类分类

18、(fnli)24第二十四页，共82页。A A、外展型：、外展型：、外展型：、外展型：lintonlinton角角角角305050，股骨干急骤内，股骨干急骤内，股骨干急骤内，股骨干急骤内收及外展肌（臀中、收及外展肌（臀中、收及外展肌（臀中、收及外展肌（臀中、小肌）的牵拉发生。小肌）的牵拉发生。小肌）的牵拉发生。小肌）的牵拉发生。无嵌插，远端内收上无嵌插，远端内收上无嵌插，远端内收上无嵌插，远端内收上移，剪力大，不稳定，移，剪力大，不稳定，移，剪力大，不稳定，移，剪力大，不稳定，血供破坏血供破坏血供破坏血供破坏(phui)(phui)较较较较大，愈合率低。部位大，愈合率低。部位大，愈合率低。部位大

19、，愈合率低。部位多为颈中部，亦可发多为颈中部，亦可发多为颈中部，亦可发多为颈中部，亦可发生在头下部或基底部。生在头下部或基底部。生在头下部或基底部。生在头下部或基底部。按骨折按骨折按骨折按骨折(gzh)(gzh)线的方向（线的方向（线的方向（线的方向（LintonLinton分类）分类）分类）分类）分类分类(fnli)26第二十六页，共82页。按按按按X X线表现线表现线表现线表现(bioxin)(bioxin)（LintonLinton分类）分类）分类）分类）分类分类(fnli)C、中间、中间(zhngjin)型：型：30linton角角65岁，有慢性疾岁，有慢性疾病，骨质条件不佳，股骨头下

20、型骨折，依病，骨质条件不佳，股骨头下型骨折，依从性差的患者从性差的患者43第四十三页，共82页。1.闭合(b h)复位l（1）适应症：适用于所有类型骨折，包）适应症：适用于所有类型骨折，包括无移位或者有移位者。括无移位或者有移位者。（2）闭合复位）闭合复位(fwi)方法：手法复位方法：手法复位(fwi)或牵引复位或牵引复位(fwi)。目前多采。目前多采取术前骨牵引复位取术前骨牵引复位(fwi)法。法。复位复位(f wi)内固定内固定44第四十四页，共82页。1屈髋及至屈髋及至(jzh)90，沿股骨干纵轴向上牵引；，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外内旋、外展患肢展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；

21、保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋骨折复位后，下肢不外旋手法手法(shuf)复复位位45第四十五页，共82页。骨牵引骨牵引(qinyn)复复位位l骨牵引复位法：在外展中立骨牵引复位法：在外展中立(zhngl)位行骨牵位行骨牵引，重量为身体重量的引，重量为身体重量的1/7-1/9，牵引，牵引2-3d后复后复查拍片，如尚未复位者调整牵引重量及方向，应查拍片，如尚未复位者调整牵引重量及方向，应在在1周内完成复位。周内完成复位。46第四十六页，共82页。l（3）复位判断标准）复位判断标准(biozhn)：多用：多用Garden对线指数判断复位。正常对线指数判断复位。正常正位片上股骨干内

22、缘与股正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈骨头内侧压力骨小梁呈160交角，侧位片上股骨交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈头轴线与股骨颈轴线呈180。47第四十七页，共82页。完美完美完美完美(wnmi)(wnmi)的复位带来的复位带来的复位带来的复位带来好结果好结果好结果好结果48第四十八页，共82页。l在正位片上，在正位片上，160或或180，或侧位片角度偏或侧位片角度偏差差(pinch)20，为不可接受，为不可接受，需再次复位需再次复位49第四十九页，共82页。2.切开复位(f wi)l如果经如果经2次或次或3次手法复位后位置仍不满意，应次手法复位后位置仍不满意，应行手术切开在直

23、视下复位，一般采用行手术切开在直视下复位，一般采用Watson-Jones入路，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、入路，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、筋膜，剥离并向前牵开部分筋膜，剥离并向前牵开部分(bfen)股外侧肌，股外侧肌，向后牵开臀中小肌，显露关节囊，用骨刀插入向后牵开臀中小肌，显露关节囊，用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于前面的骨折间隙撬拨复位。如果患者年龄大于70岁则行关节置换术。岁则行关节置换术。复位复位(f wi)内固定内固定50第五十页，共82页。3.内固定(gdng)复位复位(f wi)内固定内固定l（1）三刃钉内固定：）三刃钉内固定：1931年年Smith-P

24、etersen首首创，治疗率提高到创，治疗率提高到70-80%。缺点。缺点(qudin)：钉体太粗并需用锤子打入，对骨小梁破坏大，导钉体太粗并需用锤子打入，对骨小梁破坏大，导致无菌坏死致无菌坏死无加压作用，导致骨不连。无加压作用，导致骨不连。（2）动力髋螺钉内固定：适用于股骨颈基底部）动力髋螺钉内固定：适用于股骨颈基底部骨折及严重的粉碎性骨折，骨质疏松者。骨折及严重的粉碎性骨折，骨质疏松者。51第五十一页，共82页。滑动(hudng)加压螺钉（DHS)52第五十二页，共82页。3.内固定(gdng)复位复位(f wi)内固定内固定l（3）加压空心螺纹钉内固定：适用于年轻、松质骨）加压空心螺纹钉

25、内固定：适用于年轻、松质骨密度较高的患者。密度较高的患者。3根空心钉按三角形平行拧入，使根空心钉按三角形平行拧入，使骨折骨折(gzh)面得到均匀加压。是目前最常用的内固面得到均匀加压。是目前最常用的内固定方法。定方法。53第五十三页，共82页。54第五十四页，共82页。l l三枚空心加压螺纹钉固定：目前临床最常用的三枚空心加压螺纹钉固定：目前临床最常用的手术方法，一般手术方法，一般(ybn)三枚螺钉钉尾呈倒品字三枚螺钉钉尾呈倒品字形，一枚在下靠近股骨距，两枚在上且一前一形，一枚在下靠近股骨距，两枚在上且一前一后。后。55第五十五页，共82页。l关于空心钉和关于空心钉和SHS（滑动髋螺钉）：（滑

26、动髋螺钉）：空心钉：手术时间更短，术中出血少，感染空心钉：手术时间更短，术中出血少，感染率低，抗旋转强度更好。率低，抗旋转强度更好。lSHS：抗屈曲和剪力负荷好于空心钉，内：抗屈曲和剪力负荷好于空心钉，内固定失败率更低，减少翻修固定失败率更低，减少翻修(fnxi)需要。需要。l两组死亡率，再手术率没有差别。两组死亡率，再手术率没有差别。SHS并没并没有增加股骨头缺血坏死风险。有增加股骨头缺血坏死风险。lBhandariM,etal.Optimalinternalfixationforfemoralneckfractures:multiplescrewsorslidinghipscrews?JO

27、T.2009Jul;23(6):403-7.56第五十六页，共82页。3.内固定(gdng)复位复位(f wi)内固定内固定l（4）固定骨折同时植骨：）固定骨折同时植骨：l游离游离(yul)植骨植骨l带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂带蒂植骨：缝匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。深动脉骨瓣的骨移植术。57第五十七页，共82页。58第五十八页，共82页。（二）人工关节置换术（二）人工关节置换术l老年人头下型骨折老年人头下型骨折(gzh)、陈旧性骨折、陈旧性骨折(gzh)、骨折、骨折(gzh)不愈合或股骨不愈合或股骨头缺血性坏死。头缺血性坏死。l（1）人工全髋关节置）人工

28、全髋关节置换换l（2）人工股骨头置换）人工股骨头置换59第五十九页，共82页。l l人工股骨头置换术人工股骨头置换术人工股骨头置换术人工股骨头置换术l lAA、适应症：、适应症：、适应症：、适应症：a a、年龄：、年龄：、年龄：、年龄：65657070岁以上高龄患岁以上高龄患岁以上高龄患岁以上高龄患者。者。者。者。b b、全身情况：一般来讲全身情况不是很好，、全身情况：一般来讲全身情况不是很好，、全身情况：一般来讲全身情况不是很好，、全身情况：一般来讲全身情况不是很好，估计难以耐受两次手术者，更应考虑行置换术，估计难以耐受两次手术者，更应考虑行置换术，估计难以耐受两次手术者，更应考虑行置换术，

29、估计难以耐受两次手术者，更应考虑行置换术，但需要但需要但需要但需要(xyo)(xyo)患者能承受本次手术。患者能承受本次手术。患者能承受本次手术。患者能承受本次手术。C C、局部、局部、局部、局部情况：新鲜骨折；头下型骨折或头颈型骨折中的情况：新鲜骨折；头下型骨折或头颈型骨折中的情况：新鲜骨折；头下型骨折或头颈型骨折中的情况：新鲜骨折；头下型骨折或头颈型骨折中的lintonlinton角角角角7070，而有移位的。陈旧骨折；骨折不，而有移位的。陈旧骨折；骨折不，而有移位的。陈旧骨折；骨折不，而有移位的。陈旧骨折；骨折不愈合或股骨头已坏死，且无髋臼退行性病变及严愈合或股骨头已坏死，且无髋臼退行性

30、病变及严愈合或股骨头已坏死，且无髋臼退行性病变及严愈合或股骨头已坏死，且无髋臼退行性病变及严重疏松，年龄可适当放宽至重疏松，年龄可适当放宽至重疏松，年龄可适当放宽至重疏松，年龄可适当放宽至6060岁以上。岁以上。岁以上。岁以上。60第六十页，共82页。B B、方法：、方法：、方法：、方法：去股骨头换人工股骨去股骨头换人工股骨去股骨头换人工股骨去股骨头换人工股骨头。头。头。头。C C、手术、手术、手术、手术(shush)(shush)并发症：并发症：并发症：并发症：a a、术中：骨折。术中：骨折。术中：骨折。术中：骨折。b b、术后：感染，、术后：感染，、术后：感染，、术后：感染，脱位（前倾角过

31、大）。脱位（前倾角过大）。脱位（前倾角过大）。脱位（前倾角过大）。c c、晚、晚、晚、晚期：人工股骨头下沉，髋臼磨期：人工股骨头下沉，髋臼磨期：人工股骨头下沉，髋臼磨期：人工股骨头下沉，髋臼磨损。损。损。损。此法目前已经很少用，多用于此法目前已经很少用，多用于此法目前已经很少用，多用于此法目前已经很少用，多用于7575岁以上高龄患者岁以上高龄患者岁以上高龄患者岁以上高龄患者。61第六十一页，共82页。人工人工(rngng)股骨头置换股骨头置换(半半髋关节）髋关节）62第六十二页，共82页。l l全髋关节置换术：人工股骨头置换术的适应症全髋关节置换术：人工股骨头置换术的适应症患者，均宜做，年龄可

32、放宽至患者，均宜做，年龄可放宽至55岁，是目前临岁，是目前临床床(lnchun)较常用的手术方式。较常用的手术方式。63第六十三页，共82页。64第六十四页，共82页。人工人工(rngng)全髋关节置换（全全髋关节置换（全髋关节）髋关节）65第六十五页，共82页。并发症及其处理并发症及其处理(chl)l l1.1.骨折骨折骨折骨折(gzh)(gzh)不愈合（不愈合（不愈合（不愈合（1010-20-20）66第六十六页，共82页。l l影响不愈合的因素影响不愈合的因素影响不愈合的因素影响不愈合的因素l lA A、年龄：年龄越高，愈合越困难，、年龄：年龄越高，愈合越困难，、年龄：年龄越高，愈合越困

33、难，、年龄：年龄越高，愈合越困难，7070岁为年龄界限：岁为年龄界限：岁为年龄界限：岁为年龄界限：7070岁以下不愈合率岁以下不愈合率岁以下不愈合率岁以下不愈合率1010；7070岁以上不愈合率岁以上不愈合率岁以上不愈合率岁以上不愈合率50%50%。l lB B、治疗时间：趋向尽早手术，两周以内手术内固定，、治疗时间：趋向尽早手术，两周以内手术内固定，、治疗时间：趋向尽早手术，两周以内手术内固定，、治疗时间：趋向尽早手术，两周以内手术内固定，不愈合率少；两周以上，不愈合率增加。不愈合率少；两周以上，不愈合率增加。不愈合率少；两周以上，不愈合率增加。不愈合率少；两周以上，不愈合率增加。l lC

34、C、骨折、骨折、骨折、骨折(gzh)(gzh)移位程度：公认的影响骨折移位程度：公认的影响骨折移位程度：公认的影响骨折移位程度：公认的影响骨折(gzh)(gzh)愈愈愈愈合的重要因素。移位越严重，其愈合越困难。内收型，合的重要因素。移位越严重，其愈合越困难。内收型，合的重要因素。移位越严重，其愈合越困难。内收型，合的重要因素。移位越严重，其愈合越困难。内收型，GardenGarden、型，骨折型，骨折型，骨折型，骨折(gzh)(gzh)不愈合率高。不愈合率高。不愈合率高。不愈合率高。67第六十七页，共82页。l l治疗治疗治疗治疗:l lA A、粗隆间内移截骨术：截骨面由大、粗隆间内移截骨术：

35、截骨面由大、粗隆间内移截骨术：截骨面由大、粗隆间内移截骨术：截骨面由大粗隆下斜向小粗隆上方，截断后，保粗隆下斜向小粗隆上方，截断后，保粗隆下斜向小粗隆上方，截断后，保粗隆下斜向小粗隆上方，截断后，保持大粗隆勿上移和外展，将截骨远端持大粗隆勿上移和外展，将截骨远端持大粗隆勿上移和外展，将截骨远端持大粗隆勿上移和外展，将截骨远端推向内侧，托住近端及股骨头，截骨推向内侧，托住近端及股骨头，截骨推向内侧，托住近端及股骨头，截骨推向内侧，托住近端及股骨头，截骨部做内固定（钢板螺钉）。作用：部做内固定（钢板螺钉）。作用：部做内固定（钢板螺钉）。作用：部做内固定（钢板螺钉）。作用：a a、减少股骨颈所受的剪

36、力；减少股骨颈所受的剪力；减少股骨颈所受的剪力；减少股骨颈所受的剪力；b b、减少下、减少下、减少下、减少下肢活动时对骨折愈合的不利影响；肢活动时对骨折愈合的不利影响；肢活动时对骨折愈合的不利影响；肢活动时对骨折愈合的不利影响；c c、使臀中、小肌张力增加使臀中、小肌张力增加使臀中、小肌张力增加使臀中、小肌张力增加(zngji)(zngji)，增加增加增加增加(zngji)(zngji)髋的稳定性。适应症：髋的稳定性。适应症：髋的稳定性。适应症：髋的稳定性。适应症：股骨头未缺血型坏死，小粗隆仍在头股骨头未缺血型坏死，小粗隆仍在头股骨头未缺血型坏死，小粗隆仍在头股骨头未缺血型坏死，小粗隆仍在头下

37、方。下方。下方。下方。68第六十八页，共82页。B、植骨术：必须先进行复位内固定。、植骨术：必须先进行复位内固定。a、游离植骨：取腓骨或髂骨取条状、游离植骨：取腓骨或髂骨取条状(tiozhun)骨植入，方向与内固定方向一致；骨植入，方向与内固定方向一致；b、肌蒂骨瓣植骨：股方肌、缝匠肌骨瓣较、肌蒂骨瓣植骨：股方肌、缝匠肌骨瓣较多用；多用；c、带血管骨瓣植骨：旋髂深动脉骨、带血管骨瓣植骨：旋髂深动脉骨瓣。瓣。69第六十九页，共82页。C、人工、人工(rngng)股骨头置换术。股骨头置换术。D、全髋关节置换术。、全髋关节置换术。70第七十页，共82页。l l2股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死(hu

38、is)（20-40）71第七十一页，共82页。l l引起股骨头缺血性坏死的因素引起股骨头缺血性坏死的因素l lA、年龄：儿童和青壮年较老年人坏死率、年龄：儿童和青壮年较老年人坏死率高。儿童、青壮年骨折常需强大暴力。移高。儿童、青壮年骨折常需强大暴力。移位的血管损伤严重，复位困难，此外儿童位的血管损伤严重，复位困难，此外儿童因因a、圆韧带常供血不足，且与关节囊支、圆韧带常供血不足，且与关节囊支吻合少；吻合少；b、骺软骨板形成一个血运屏障，、骺软骨板形成一个血运屏障，从而降低了血管损伤后的代偿从而降低了血管损伤后的代偿(dichn)能力。能力。72第七十二页，共82页。l lB、骨折本身的条件：骨

39、折部位越高，移位、骨折本身的条件：骨折部位越高，移位越严重，坏死越严重，坏死(huis)率越高。部位高率越高。部位高进入股骨头的血运被阻断越多。移位程度进入股骨头的血运被阻断越多。移位程度是与外力大小和血管损伤程度成正比。是与外力大小和血管损伤程度成正比。l l轻度移位轻度移位坏死坏死(huis)率率15.7。l l中度移位中度移位35.7。l l重度移位重度移位坏死坏死(huis)率率51。73第七十三页，共82页。l lC、复位质量：与股骨头发生、复位质量：与股骨头发生(fshng)坏死有密坏死有密切关系。影响最大者为股骨头的旋转，其次为复切关系。影响最大者为股骨头的旋转，其次为复位和手术

40、中过度股骨头牵引或骨折分离。位和手术中过度股骨头牵引或骨折分离。股骨头旋转(xunzhun)圆韧带(rndi)拉紧或受压，血运受阻不能与髋关节面完全对称，造成髋关节退行性病变，引起坏死失去正常负重时的应力，使骨小梁继发萎缩塌陷74第七十四页，共82页。l lD、内固定方法：从治疗上看，多针固定，、内固定方法：从治疗上看，多针固定，加压螺纹钉，坏死率相对加压螺纹钉，坏死率相对(xingdu)较低，较低，所以目前推荐三枚空心加压螺纹钉固定；三所以目前推荐三枚空心加压螺纹钉固定；三翼钉相对翼钉相对(xingdu)较高。不过目前尚无较较高。不过目前尚无较一致的结论。一致的结论。75第七十五页，共82页

41、。l l诊断：诊断：X线表现：股骨头密度改变；降线表现：股骨头密度改变；降低低死骨吸收（修复过程中）；增高死骨吸收（修复过程中）；增高(znggo)（新骨形成）修复。（新骨形成）修复。76第七十六页，共82页。l l治疗：治疗：l lA、钻骨术：大粗隆下、钻骨术：大粗隆下2-3cm，用，用8mm环钻往坏环钻往坏死区钻。死区钻。l lB、钻孔、钻孔(zunkn)植骨术：自体骨（游离植植骨术：自体骨（游离植骨、肌蒂骨瓣植骨、带血管骨、肌蒂骨瓣植骨、带血管旋髂深动脉骨瓣旋髂深动脉骨瓣植骨）、胎儿骨。植骨）、胎儿骨。l lC、钻孔、钻孔(zunkn)血管束植入术：多用旋股血管束植入术：多用旋股外动脉升

42、支放入钻孔外动脉升支放入钻孔(zunkn)的隧道中，用细的隧道中，用细丝线固定在软组织上。丝线固定在软组织上。77第七十七页，共82页。78第七十八页，共82页。D D、髋关节融合术：适应症：股骨、髋关节融合术：适应症：股骨、髋关节融合术：适应症：股骨、髋关节融合术：适应症：股骨头坏死头坏死头坏死头坏死(huis)(huis)并发严重的髋关并发严重的髋关并发严重的髋关并发严重的髋关节骨性关节炎。多用于青壮年且节骨性关节炎。多用于青壮年且节骨性关节炎。多用于青壮年且节骨性关节炎。多用于青壮年且为体力劳动者。为体力劳动者。为体力劳动者。为体力劳动者。E E、全髋关节置换术：适应症：股、全髋关节置换

43、术：适应症：股、全髋关节置换术：适应症：股、全髋关节置换术：适应症：股骨头坏死骨头坏死骨头坏死骨头坏死(huis)(huis)，严重变形，严重变形，严重变形，严重变形，塌陷并继发髋关节骨性关节炎者。塌陷并继发髋关节骨性关节炎者。塌陷并继发髋关节骨性关节炎者。塌陷并继发髋关节骨性关节炎者。以往强调年龄在以往强调年龄在以往强调年龄在以往强调年龄在6060岁以上，目前岁以上，目前岁以上，目前岁以上，目前来看年龄已经大大放宽，亦用于来看年龄已经大大放宽，亦用于来看年龄已经大大放宽，亦用于来看年龄已经大大放宽，亦用于青壮年患者。青壮年患者。青壮年患者。青壮年患者。79第七十九页，共82页。l l3全身全

44、身(qunshn)并发症并发症l l褥疮、肺炎、尿路感染等，严重的引起死褥疮、肺炎、尿路感染等，严重的引起死亡。亡。80第八十页，共82页。注意事项l l1.1.股骨颈骨折，老年人多见，往往预后较差（特别股骨颈骨折，老年人多见，往往预后较差（特别股骨颈骨折，老年人多见，往往预后较差（特别股骨颈骨折，老年人多见，往往预后较差（特别是囊内骨折），言明预后：是囊内骨折），言明预后：是囊内骨折），言明预后：是囊内骨折），言明预后：死亡率高；死亡率高；死亡率高；死亡率高；骨折骨折骨折骨折不愈合率高；不愈合率高；不愈合率高；不愈合率高；股骨头坏死率高。股骨头坏死率高。股骨头坏死率高。股骨头坏死率高。l l

45、2.2.对于对于对于对于(duy)(duy)股骨颈骨折，无论是移位还是无移股骨颈骨折，无论是移位还是无移股骨颈骨折，无论是移位还是无移股骨颈骨折，无论是移位还是无移位，目前主张早期内固定，利多弊少，内固定以位，目前主张早期内固定，利多弊少，内固定以位，目前主张早期内固定，利多弊少，内固定以位，目前主张早期内固定，利多弊少，内固定以闭合复位为主，尽量不要采用切开复位。闭合复位为主，尽量不要采用切开复位。闭合复位为主，尽量不要采用切开复位。闭合复位为主，尽量不要采用切开复位。l l3.3.为防止股骨头坏死、塌陷，目前主张下地负重时为防止股骨头坏死、塌陷，目前主张下地负重时为防止股骨头坏死、塌陷，目前主张下地负重时为防止股骨头坏死、塌陷，目前主张下地负重时间推迟，必须到骨折牢固愈合，才可弃拐行走，间推迟，必须到骨折牢固愈合，才可弃拐行走，间推迟，必须到骨折牢固愈合，才可弃拐行走，间推迟，必须到骨折牢固愈合，才可弃拐行走，时间往往时间往往时间往往时间往往6 6个月到个月到个月到个月到1 1年。年。年。年。81第八十一页，共82页。Thanks82第八十二页，共82页。