临床路径相关知识资料讲解.ppt

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1、临床路径相关知识临床路径相关知识主要内容主要内容一、临床路径的概念、作用与意义一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析三、临床路径变异性分析3临床路径（临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确明确以后，针以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性科学性（或合理性）和）和时间顺序性时间顺序性的患者照顾计划。的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的核

2、心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性关键性检查、治疗、检查、治疗、护理等活动护理等活动标准化标准化，确保患者在正确的，确保患者在正确的时间时间、正确的、正确的地点地点，得到正确的得到正确的诊疗服务诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。，以期达到最佳治疗效果。（一）临床路径概念（一）临床路径概念门门诊诊病病历历门门诊诊检检查查门门诊诊治治疗疗复复诊诊病病历历 门门 诊诊复诊复诊 患者一般资料手术 病史、体检 术前评估药 物入路径标准选择治疗方案出院标准 变异及原因分析诊断病病案案首首页页入入院院记记录录首首次次病病程程三三级级查查房房病病程程记记录录术术前前小小结结知知情情同同意意手手术术记记录录麻麻

3、醉醉记记录录住住 院院出院小出院小结结（死亡（死亡资资料）料）住住院院检检查查重点医嘱主要护理工作标准住院流程标准住院流程标准住院流程标准住院流程临床路径表单临床路径表单出院住院流程表单住院流程表单住院流程表单住院流程表单（二）临床路径的内容医疗质控甲治疗方案医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病人临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制临床临床路径路径方案方案n n规范医疗服务规范医疗服务规范医疗服务规范医疗服务n n提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量提高医疗质量n n保证医疗安全保证医疗安全保证医疗安

4、全保证医疗安全n n控制医疗成本控制医疗成本控制医疗成本控制医疗成本n n减少资源浪费减少资源浪费减少资源浪费减少资源浪费n n获得最佳服务获得最佳服务获得最佳服务获得最佳服务n n降低住院天数降低住院天数降低住院天数降低住院天数传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异传统诊疗模式和临床路径管理的差异（三）（三）（三）（三）实施意义实施意义 美国美国美国美国Providence Medical CenterProvidence Medical CenterProvidence Medical CenterProvidence Medica

5、l Center骨科从骨科从骨科从骨科从1995199519951995年对全关节形成术年对全关节形成术年对全关节形成术年对全关节形成术(total knee arthroplasty(total knee arthroplasty(total knee arthroplasty(total knee arthroplasty，TKA)TKA)TKA)TKA)的病例进行临床路径管理，使用前的病例进行临床路径管理，使用前的病例进行临床路径管理，使用前的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比与使用后相比与使用后相比与使用后相比:平均住院日从平均住院日从平均住院日从平均住院日从5.15.15.15

6、.1天降到天降到天降到天降到3.23.23.23.2天。天。天。天。使用止血带时间从使用止血带时间从使用止血带时间从使用止血带时间从61616161分钟降到分钟降到分钟降到分钟降到56565656分钟，分钟，分钟，分钟，平均医疗费用减少了平均医疗费用减少了平均医疗费用减少了平均医疗费用减少了$l$l$l$l，063063063063，感染率没有增加，感染率没有增加，感染率没有增加，感染率没有增加，松动率降低了松动率降低了松动率降低了松动率降低了37%37%37%37%。66（四）国外应用效果（四）国外应用效果主要内容主要内容一、临床路径的概念、作用与意义一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路

7、径质量控制管理的关键环节二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析三、临床路径变异性分析 实施实施实施实施临床路径临床路径临床路径临床路径管理和管理和管理和管理和单病种质量单病种质量单病种质量单病种质量控制控制控制控制 作为推动医院作为推动医院作为推动医院作为推动医院医疗质量持续改进医疗质量持续改进医疗质量持续改进医疗质量持续改进的的的的重点重点重点重点项目项目项目项目 在我国在我国在我国在我国CPCPCPCP管理已不是医院自主行为管理已不是医院自主行为管理已不是医院自主行为管理已不是医院自主行为 而已变成了政府的主导管理行为而已变成了政府的主导管理行为而已变成了政府的主导管理行

8、为而已变成了政府的主导管理行为(一一)CP)CP政府主导的管理行为政府主导的管理行为（二）重点考核指标（二）重点考核指标vv质量安全指标质量安全指标vv1.1.1.1.效率效率效率效率指标指标指标指标-平均住院日平均住院日平均住院日平均住院日vv2.2.2.2.医疗医疗医疗医疗质量质量质量质量与医疗与医疗与医疗与医疗安全安全安全安全指标指标指标指标vv（1 1 1 1）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症再住院率、非计划重

9、返手术室发生率、常见并发症再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率发生率发生率发生率vv（2 2 2 2）治愈及好转率）治愈及好转率）治愈及好转率）治愈及好转率vv3.3.3.3.加强对加强对加强对加强对抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物合理使用的管理合理使用的管理合理使用的管理合理使用的管理-预防性抗菌药物预防性抗菌药物预防性抗菌药物预防性抗菌药物使用率使用率使用率使用率（二）重点考核指标（二）重点考核指标vv卫生经济学指标。卫生经济学指标。vv1.1.加强对单病种总费用的监控。加强对单病种总费用的监控。vv2.2.加强对重点科室医疗费用的

10、监控。对加强对重点科室医疗费用的监控。对心心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。值耗材的使用进行管理。（三）临床路径实施流（三）临床路径实施流程程（四）（四）PDCAPDCA用于临床路径管理用于临床路径管理12路径制定阶路径制定阶路径制定阶路径制定阶段段段段(do)(do)(do)(do)评价改进评价改进评价改进评价改进阶段阶段阶段阶段(action)(action)(action)(action)计划准备阶计划准备阶段段(plan)(plan)实施阶段实施阶段实施

11、阶段实施阶段(check)(check)(check)(check)1234控制好关键环节控制好关键环节控制好关键环节控制好关键环节-路径管理出成效路径管理出成效路径管理出成效路径管理出成效1.监控指标评监控指标评估估2.经济学分析经济学分析评估评估3.反馈与改进反馈与改进1.信息化信息化2.组织体系组织体系3.相关文件和相关文件和制度制度实时监控实时监控变异分析变异分析质量控制质量控制1.病种选择病种选择2.培训计划培训计划3.评估方案评估方案（五）过程环节的质控内容（五）过程环节的质控内容.实时监控：实时监控：实时监控：实时监控：收集、记录实施中的问题收集、记录实施中的问题收集、记录实施中

12、的问题收集、记录实施中的问题 变异分析变异分析变异分析变异分析：是路径管理的是路径管理的是路径管理的是路径管理的重点重点重点重点 依从性分析依从性分析依从性分析依从性分析（六）过程和效果评价内容（六）过程和效果评价内容 vv过程评价内容包括：过程评价内容包括：过程评价内容包括：过程评价内容包括：vv 制度的制订制度的制订制度的制订制度的制订 路径文本的制订路径文本的制订路径文本的制订路径文本的制订 路径实施的记录路径实施的记录路径实施的记录路径实施的记录 vv 路径表单的填写路径表单的填写路径表单的填写路径表单的填写 路径变异的分析路径变异的分析路径变异的分析路径变异的分析 vv 非手术患者的

13、临床路径实施效果评价内容非手术患者的临床路径实施效果评价内容非手术患者的临床路径实施效果评价内容非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情病情病情病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。患者满意度等。患者满意度等。

14、患者满意度等。vv手术患者的临床路径实施效果评价内容：手术患者的临床路径实施效果评价内容：手术患者的临床路径实施效果评价内容：手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗预防性抗预防性抗预防性抗菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数后并发症、住院天数、术前住院天数后并发症、住院天数、术前住院天数后并发症、住院天数、术前住院天数（七）终末环节的质控内容（七）终末环节的质控内容1.质控指标质控指标质控指标质

15、控指标：平均住院日、诊疗效果、：平均住院日、诊疗效果、：平均住院日、诊疗效果、：平均住院日、诊疗效果、30303030日内再住日内再住日内再住日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等院率、再手术率、并发症与合并症等院率、再手术率、并发症与合并症等院率、再手术率、并发症与合并症等2.2.2.2.分析评估内容分析评估内容分析评估内容分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆入组率、入组后完成率、工作覆入组率、入组后完成率、工作覆入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本盖率、疗效、费用及成本盖率、疗效、费用及成本盖率、疗效、费用及成本3.3.3.3.满意度调查满意度调查满意度调查满意度调查

16、：医务人员、患者医务人员、患者医务人员、患者医务人员、患者4.4.及时反馈，提出持续改进措施并有效及时反馈，提出持续改进措施并有效及时反馈，提出持续改进措施并有效及时反馈，提出持续改进措施并有效（十）实施的难点（十）实施的难点-依从性差依从性差依从性低原因的问卷抽查结果依从性低原因的问卷抽查结果原原原原 因因因因占占占占 比比比比对临床路径重要性的认识不足，无所谓对临床路径重要性的认识不足，无所谓对临床路径重要性的认识不足，无所谓对临床路径重要性的认识不足，无所谓80808080操作不熟练操作不熟练操作不熟练操作不熟练78787878忘记医嘱忘记医嘱忘记医嘱忘记医嘱78787878步骤繁琐，增

17、加临床工作量步骤繁琐，增加临床工作量步骤繁琐，增加临床工作量步骤繁琐，增加临床工作量60606060忘记路径忘记路径忘记路径忘记路径30303030我行我素，不听指挥我行我素，不听指挥我行我素，不听指挥我行我素，不听指挥20202020新来员工不了解新来员工不了解新来员工不了解新来员工不了解14141414对临床帮助有限对临床帮助有限对临床帮助有限对临床帮助有限10101010路径设计缺陷路径设计缺陷路径设计缺陷路径设计缺陷5 5 5 5vv评价指标：依从率，依从率评价指标：依从率，依从率评价指标：依从率，依从率评价指标：依从率，依从率（1 1 1 1）建立共同需求）建立共同需求）建立共同需求

18、）建立共同需求 （2 2 2 2）成立强有力的领导架构）成立强有力的领导架构）成立强有力的领导架构）成立强有力的领导架构（3 3 3 3）制订远景规划并加以宣传）制订远景规划并加以宣传）制订远景规划并加以宣传）制订远景规划并加以宣传 （4 4 4 4）消除阻力并形成合力）消除阻力并形成合力）消除阻力并形成合力）消除阻力并形成合力（5 5 5 5）持续实施并关注细节）持续实施并关注细节）持续实施并关注细节）持续实施并关注细节 （6 6 6 6）奖励积极参与路径的员工）奖励积极参与路径的员工）奖励积极参与路径的员工）奖励积极参与路径的员工（7 7 7 7）培育内部实施路径的骨干）培育内部实施路径的

19、骨干）培育内部实施路径的骨干）培育内部实施路径的骨干 （8 8 8 8）实施的经验制度化）实施的经验制度化）实施的经验制度化）实施的经验制度化标准的执行标准的执行:执行力是关键：执行力是关键：执行力是关键：执行力是关键：1 1 1 1、全员行为习惯的改变全员行为习惯的改变全员行为习惯的改变全员行为习惯的改变难！难！难！难！2 2 2 2、流程管理变革八步法、流程管理变革八步法、流程管理变革八步法、流程管理变革八步法：主要内容主要内容一、临床路径的概念、作用与意义一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析三、临床路径变

20、异性分析（一）临床路径的变异的定义（一）临床路径的变异的定义vv临床路径的临床路径的变异变异vv是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏偏离离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现过程中出现偏差偏差的现象的现象 。（二）变异的因素（二）变异的因素vv病人因素病人因素 vv医务人员因素医务人员因素vv医院系统因素医院系统因素 vv社会因素社会因素（三）变异的分类（三）变异的分类23按来源分类按来源分类vv与患者相关的变异与患者相关的变异vv个体差异个体差异个体差异个体差异 心理差异心理差异心理差异心理差异vv 病情状况

21、病情状况病情状况病情状况 医院感染情况医院感染情况医院感染情况医院感染情况 其他因素其他因素其他因素其他因素vv与医务人员方面相关的变异与医务人员方面相关的变异vv工作态度工作态度工作态度工作态度 医护技术水平医护技术水平医护技术水平医护技术水平 vv医患交流技术医患交流技术医患交流技术医患交流技术 医护人员生病等因素医护人员生病等因素医护人员生病等因素医护人员生病等因素 vv与医院系统相关的变异与医院系统相关的变异vv各个部门之间沟通、协调障碍各个部门之间沟通、协调障碍各个部门之间沟通、协调障碍各个部门之间沟通、协调障碍vv人员设备不足等问题人员设备不足等问题人员设备不足等问题人员设备不足等

22、问题按性质分类按性质分类v正性变异正性变异vv有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应分有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应分有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应分有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应分析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启发和析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启发和析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启发和析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启发和启示。启示。启示。启示。vv负性变异负性变异vv分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负性分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负性分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负性分析是可控变异还是不可

23、控变异，对于可控的负性变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性的改变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性的改变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性的改变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性的改进进进进（四）变异记录单（四）变异记录单变变异异记录单记录单姓名：姓名：性性别别：入院入院时间时间：住院号：住院号：病区：病区：床位：床位：护护士士长签长签名：名：主治医生主治医生签签名：名：日期日期日期日期原因原因原因原因*对住院日影响对住院日影响对住院日影响对住院日影响护士签名护士签名护士签名护士签名住院医生签名住院医生签名住院医生签名住院医生签名主治医生签名主治医生签名主治医生签名主治医生签名

24、专管员专管员专管员专管员 签名签名签名签名*原因：原因：A.A.A.A.病人家属因素病人家属因素病人家属因素病人家属因素A1A1A1A1病情变化病情变化病情变化病情变化(含并发症含并发症含并发症含并发症)A2A2A2A2入院即合并有其它疾病入院即合并有其它疾病入院即合并有其它疾病入院即合并有其它疾病A3A3A3A3要求其它治疗要求其它治疗要求其它治疗要求其它治疗(或会诊或会诊或会诊或会诊)A4A4A4A4无法配合医护指导无法配合医护指导无法配合医护指导无法配合医护指导A5A5A5A5其它其它其它其它_B.B.B.B.医生护士因素医生护士因素医生护士因素医生护士因素B1B1B1B1医嘱延迟医嘱延

25、迟医嘱延迟医嘱延迟B2B2B2B2执行医嘱延迟执行医嘱延迟执行医嘱延迟执行医嘱延迟B3B3B3B3会诊延迟会诊延迟会诊延迟会诊延迟B4B4B4B4主治医师决定手术耗材主治医师决定手术耗材主治医师决定手术耗材主治医师决定手术耗材B5B5B5B5主治医师决定药物主治医师决定药物主治医师决定药物主治医师决定药物 B6B6B6B6其它其它其它其它_C.C.C.C.系统因素系统因素系统因素系统因素C1C1C1C1设备故障设备故障设备故障设备故障C2C2C2C2排定之检查排定之检查排定之检查排定之检查(验验验验)延迟延迟延迟延迟C3C3C3C3检查检查检查检查(验验验验)报告延迟报告延迟报告延迟报告延迟C

26、4C4C4C4手术室排刀问题手术室排刀问题手术室排刀问题手术室排刀问题C5C5C5C5没有合适病床供转出使用没有合适病床供转出使用没有合适病床供转出使用没有合适病床供转出使用C6C6C6C6部门休假致延迟部门休假致延迟部门休假致延迟部门休假致延迟C7C7C7C7其它其它其它其它_D.D.D.D.出院计划因素出院计划因素出院计划因素出院计划因素D1D1D1D1病人家属拒绝出院安排病人家属拒绝出院安排病人家属拒绝出院安排病人家属拒绝出院安排D2D2D2D2家属无法依预出时间接病人出院家属无法依预出时间接病人出院家属无法依预出时间接病人出院家属无法依预出时间接病人出院D3D3D3D3经济问题不愿接病

27、人出院经济问题不愿接病人出院经济问题不愿接病人出院经济问题不愿接病人出院D4D4D4D4其它其它其它其它_（五）变异的处理（五）变异的处理vv变异的处理应当遵循以下步骤：变异的处理应当遵循以下步骤：变异的处理应当遵循以下步骤：变异的处理应当遵循以下步骤：vv（一）记录（一）记录。变异情况记录在路径表中变异情况记录在路径表中变异情况记录在路径表中变异情况记录在路径表中vv（二）分析。（二）分析。分析变异原因制订处理措施分析变异原因制订处理措施分析变异原因制订处理措施分析变异原因制订处理措施vv（三）报告。（三）报告。实施小组报告变异原因和处理措实施小组报告变异原因和处理措实施小组报告变异原因和处

28、理措实施小组报告变异原因和处理措施，并提出解决或修正变异的方法。施，并提出解决或修正变异的方法。施，并提出解决或修正变异的方法。施，并提出解决或修正变异的方法。vv（四）讨论。（四）讨论。科内讨论，找出变异的原因，提科内讨论，找出变异的原因，提科内讨论，找出变异的原因，提科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见，或组织专家重点讨论。出处理意见，或组织专家重点讨论。出处理意见，或组织专家重点讨论。出处理意见，或组织专家重点讨论。变异情况的质控管理：变异情况的质控管理：记录（路径表中）记录（路径表中）记录（路径表中）记录（路径表中）交接班（与科室相关人员交换意见）交接班（与科室相关人员交换意见）交接

29、班（与科室相关人员交换意见）交接班（与科室相关人员交换意见）收集（科室、职能部门）收集（科室、职能部门）收集（科室、职能部门）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进诊疗工作与路径的改进诊疗工作与路径的改进诊疗工作与路径的改进28（六）变异情况的质控管理（六）变异情况的质控管理进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇

30、。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”

31、。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束