最新心律失常tuhuiPPT课件.ppt

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1、心律失常心律失常tuhuituhui心脏传导系统构成心脏传导系统构成-特殊心肌细胞特殊心肌细胞 窦房结窦房结 结间束（房间束）结间束（房间束）房室结房室结 希氏束希氏束 左右束支左右束支 普肯野氏纤维普肯野氏纤维 1.1.冲动形成异常冲动形成异常 窦性心律窦性心律 异位心律异位心律 被动性：逸搏，逸搏心律被动性：逸搏，逸搏心律 主动性：早搏，心动过速主动性：早搏，心动过速2.2.冲动传导异常冲动传导异常 生理性：干扰性房室脱节生理性：干扰性房室脱节 病理性：不同部位传导阻滞病理性：不同部位传导阻滞 房室间传导径途异常：预激综合征房室间传导径途异常：预激综合征心律失常分类心律失常分类(二二)交界

2、区逸搏交界区逸搏室性逸搏室性逸搏房性逸搏房性逸搏窦房传导阻滞窦房传导阻滞房室房室希氏束希氏束左束支左束支右束支右束支房内房内窦房窦房阻滞发生部位阻滞发生部位交界区交界区心房下部心房下部窦房结窦房结心房上部心房上部 心室心室QRS相同相同心室早搏起源部位早搏起源部位心律失常发生机制（一）心律失常发生机制（一）冲动形成异常冲动形成异常 1 1、自律性增高、自律性增高 原有自律性的心肌细胞原有自律性的心肌细胞 异常异常 原无自律性的心肌细胞原无自律性的心肌细胞 异常异常 2 2、触发活动、触发活动 动作电位后产生的除极活动（后除极）动作电位后产生的除极活动（后除极）冲动传导异常冲动传导异常 1 1、

3、传导阻滞、传导阻滞 生理性生理性 病理性病理性 2 2、折返（、折返（reentryreentry）心律失常发生机制（二）心律失常发生机制（二）折返的形成机制折返的形成机制1.存在折返环存在折返环两个以上部位传导性与不应性不相同两个以上部位传导性与不应性不相同2.单向阻滞单向阻滞3.另一通道传导缓慢另一通道传导缓慢4.原先阻滞的通道再次激动原先阻滞的通道再次激动A AB B正常窦性心律正常窦性心律起源：起源：窦房结窦房结频率：频率：次分次分P波：波：、aVF导联直立，导联直立，aVR倒立倒立PR间期：间期：0.120.20s窦性心律失常窦性心律失常1.1.窦性心动过速窦性心动过速2.2.窦性心

4、动过缓窦性心动过缓3.3.窦性停搏窦性停搏4.4.窦房传导阻滞窦房传导阻滞5.5.病态窦房结综合征病态窦房结综合征 窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）诊断：诊断：（1 1）窦性）窦性P P波，频率波，频率100100次次/分，在分，在100-150100-150次次/分。分。（2 2）逐渐开始，逐渐终止。）逐渐开始，逐渐终止。（3 3）健康人、甲亢、发热、贫血、心力衰竭等。）健康人、甲亢、发热、贫血、心力衰竭等。治疗：治疗：（1 1）治疗病因，去除诱因；）治疗病因，去除诱因；（2 2）-受体阻滞剂。受体阻滞剂。窦性窦性P波波 100次次/分分窦性心动过速窦性心动过速

5、 窦性心动过缓窦性心动过缓（sinus bradycardia）诊断及临床意义：诊断及临床意义：（1 1）窦性）窦性P P波，频率波，频率6060次次/min/min。（2 2）健康青年人、睡眠、运动员。）健康青年人、睡眠、运动员。（3 3）颅内疾患、低温、药物。）颅内疾患、低温、药物。治疗：治疗：（1 1）无症状者无需治疗；）无症状者无需治疗；（2 2）拟肾上腺素类制剂；）拟肾上腺素类制剂；（3 3）必要时心脏起搏治疗。）必要时心脏起搏治疗。特征：特征：窦性窦性P P波频波频率率6022秒秒)，长的，长的P-PP-P与短的与短的P-PP-P不成不成倍数关系倍数关系窦性停搏窦性停搏窦房传导阻滞

6、（窦房传导阻滞（sinoatrial block,SAB）诊断诊断（1 1）度度SABSAB在在ECGECG无法诊断，无法诊断，度度SBSB与窦性停搏与窦性停搏难以鉴别；难以鉴别；（2 2）度度I I型型SABSAB：PPPP间期逐渐缩短，直至出现一间期逐渐缩短，直至出现一次长次长PPPP间期，该长间期小于基本间期，该长间期小于基本PPPP间期的两倍；间期的两倍；（3 3）度度型型SABSAB：长：长PPPP间期为基本间期为基本PPPP间期的整间期的整数倍。数倍。治疗治疗 见窦性停搏。见窦性停搏。病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）病病 因因 1

7、1、窦房结病变导致功能减退。、窦房结病变导致功能减退。2 2、冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织、冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织缺血、纤维化、退行性变及炎症。缺血、纤维化、退行性变及炎症。3 3、迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物、迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物n临床表现临床表现 发作性头晕、黑蒙、晕厥等。发作性头晕、黑蒙、晕厥等。SSSSSS心电图特征心电图特征n持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（502000msSNRT2000msSSSSSS治疗治疗1.1.观察观察2.2.起搏器治疗起搏器治疗SSS心室起搏心室起搏房性心律失常房性心律失常1

8、.1.房性早搏房性早搏2.2.房性心动过速房性心动过速3.3.心房扑动心房扑动4.4.心房颤动心房颤动正常心脏兴奋传导正常心脏兴奋传导特征：特征：1.1.于于导联可见一提前出现的导联可见一提前出现的PP波波,P-R,P-R间期间期0.12s0.12s2.P2.P后后QRSQRS波群正常波群正常3.3.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）房性心动过速房性心动过速n连续连续3次或以上的次或以上的P n150200（250）次）次/分分n P可按不同比例下传可按不同比例下传房性心动过速房性心动过速房速分类房速分类n自律性房性心动

9、过速自律性房性心动过速n折返性房性心动过速折返性房性心动过速n紊乱性房性心动过速紊乱性房性心动过速 3 3种以上形态的种以上形态的P P 100 100130130次次/分分 PP PP、RRRR不规则不规则 易致房颤易致房颤心房扑动n锯齿状锯齿状F波波n高低一致高低一致n频率规律频率规律n250350次次/minn不同比例下传不同比例下传心房颤动V1nP P波消失，代之以波消失，代之以“f”“f”波波 n频率频率350-600350-600次次/min /min n心室律不规则心室律不规则 QRSQRS形态一般正常形态一般正常房颤分类房颤分类急性房颤：急性房颤：242448h48h慢性房颤：

10、阵发性（慢性房颤：阵发性（48h48h48h）永久性（永久性（66个月）个月）心房颤动的危害心房颤动的危害1 1、心房收缩消失，心排血量比窦性心律减少、心房收缩消失，心排血量比窦性心律减少25%25%以上。以上。2 2、心室率不快时可无症状，快速房颤容易出现心衰，、心室率不快时可无症状，快速房颤容易出现心衰，尤其心室率尤其心室率150150次次/分，出现心悸分，出现心悸,头晕、呼吸困难。头晕、呼吸困难。3 3、体循环栓塞、体循环栓塞心房纤颤的病因心房纤颤的病因n心脏病心脏病 高血压心脏病、冠心高血压心脏病、冠心 风心二狭风心二狭 老年退行性变老年退行性变n甲亢甲亢 n“正常人正常人”少数少数(

11、孤立性房颤孤立性房颤)家族性家族性 临床表现临床表现n症状症状 心悸心悸 栓塞栓塞 诱发或加重心衰诱发或加重心衰 n体征体征 三个不一致三个不一致 S1S1强弱不一致强弱不一致 快慢不一致快慢不一致 心率脉率不一致（脉搏短绌心率脉率不一致（脉搏短绌 ）心房纤颤的治疗心房纤颤的治疗阵发性房颤（急性房颤阵发性房颤（急性房颤）有血流动力学改变有血流动力学改变-同步同步电复律电复律 无血流动力学改变无血流动力学改变 减慢心室率减慢心室率 （洋地黄、（洋地黄、阻滞剂、维拉帕米）阻滞剂、维拉帕米）复律药物：奎尼丁、胺碘酮复律药物：奎尼丁、胺碘酮 电复律：电复律：同步同步 射频消融射频消融 防防AfAf起搏

12、器起搏器慢性房颤慢性房颤1 1 复律复律 2 2 控制心室率抗凝控制心室率抗凝（华法令）（华法令）特征：特征：1.1.提前出现的正常的提前出现的正常的QRSQRS波群波群,其前面有逆行其前面有逆行PP波波,P-R ,P-R 间期间期0.120.12秒秒2.2.其后代偿间歇不完全其后代偿间歇不完全3.3.一般不需治疗一般不需治疗房室交界性早搏房室交界性早搏 （junction premature beats）交界性心律的心电图特点交界性心律的心电图特点前后无前后无 P波波1 未传至心房未传至心房2 重叠于重叠于QRS其前有逆其前有逆 P其后有逆其后有逆 P室性心律失常室性心律失常1.1.室性早搏

13、室性早搏2.2.室性心动过速室性心动过速3.3.心室扑动心室扑动4.4.心室颤动心室颤动室性早搏心电图特点室性早搏心电图特点 1 1 提前宽大畸形提前宽大畸形QRSQRS，无相关，无相关P P波波 2 2 代偿间歇完全代偿间歇完全 3 3 配对间期恒定或不恒定配对间期恒定或不恒定 单个、成对单个、成对 多源性、插入性多源性、插入性病因病因 1 1 正常人正常人-随年龄增长而增加随年龄增长而增加 2 2 心外因素心外因素 药物中毒：洋地黄、抗心律失常药物药物中毒：洋地黄、抗心律失常药物 电解质紊乱电解质紊乱 烟、酒、咖啡烟、酒、咖啡 3 3 心脏因素心脏因素-各种心脏病各种心脏病 冠心、心肌病、

14、风心、二尖瓣脱垂冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂临床表现临床表现症状症状 可有可无可有可无 1 1 心悸、头晕、晕厥心悸、头晕、晕厥 2 2 心绞痛、低血压心绞痛、低血压体症体症 听诊：提前长间歇听诊：提前长间歇 桡动脉：搏动减弱或消失桡动脉：搏动减弱或消失 室性期前收缩室性期前收缩特征：特征：1.1.提前出现的增宽变形的提前出现的增宽变形的QRSQRS波群波群,其前无提前的其前无提前的P P波波2.2.呈二联律（每个窦性搏动后跟随一个室性早搏）呈二联律（每个窦性搏动后跟随一个室性早搏）插入性早搏插入性早搏室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）n自发的连续三个

15、室性期前收缩称为室速自发的连续三个室性期前收缩称为室速n分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间3030 30秒秒 非持续性非持续性n形态形态 单形性单形性 多形性多形性 尖端扭转型尖端扭转型鉴别鉴别宽大宽大QRS QRS 室上性束支阻滞室上性束支阻滞 室上性预激室上性预激治疗方法选择的影响因素治疗方法选择的影响因素1.1.基础心脏病基础心脏病2.2.血流动力学改变血流动力学改变3.VT3.VT的类型的类型 室速属恶性心律失常，常室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，引起血液动力学障碍或致死，需即刻处理需即刻处理室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗治治疗疗原原则则：无无器器质质性

16、性心心脏脏病病者者发发生生非非持持续续性性室室速速，无无症症状状及及晕晕厥厥发发作作，无无需需治治疗疗；持持续续性性室室速速发发作作，无无论论有有无无器器质质性性心心脏脏病病，均均应应给给予予治治疗疗，有有器器质质性性心心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。终止室速发作：终止室速发作：无血液动力学障碍：利多卡因或无血液动力学障碍：利多卡因或普罗帕酮或胺碘酮静注普罗帕酮或胺碘酮静注+静滴，若无效静滴，若无效直流电复律；直流电复律；有血液动力学障碍者有血液动力学障碍者直流电复律直流电复律。室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗预防预防VTVT复发复发 治疗病因，祛除诱因（

17、缺血治疗病因，祛除诱因（缺血,低血钾心低血钾心衰等）；衰等）；药物药物 起搏，尤其起搏，尤其ICDICD；导管消融术。导管消融术。室扑室颤室扑室颤n为致命性心律失常为致命性心律失常n临床表现为突然意识丧失，抽搐，临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音无心音n病因同室速病因同室速n除颤，除颤，ICDICD置入置入ICDQRST消失，出现形态、高低、频率不一的消失，出现形态、高低、频率不一的Vf 波波QRST消失，出现形态、高低、频率相似的消失，出现形态、高低、频率相似的VF波波同步电复律同步电复律非同步电复律非同步电复律室上速、房扑、

18、房颤、室速室上速、房扑、房颤、室速室室 颤颤电复律与电除颤电复律与电除颤阵发性阵发性突发突止突发突止室上性室上性 QRS窄窄 P不明确不明确心房心房交界区交界区心房交界心房交界心房心室心房心室150-250 bpm阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心动过速室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗1.1.兴奋迷走神经的手法兴奋迷走神经的手法2.2.药物：药物：ATPATP、心律平、异搏定、洋地黄、心律平、异搏定、洋地黄3.3.电复律电复律4.4.药物预防发作药物预防发作5.5.治愈：治愈：RFCARFCA房室结双径路及折返房室结双径路及折返房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意

19、图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征心电图预激合并房颤预激合并房颤n房颤经旁路前传房颤经旁路前传n容易出现室颤容易出现室颤nQRSQRS波形态多样波形态多样n禁用：洋地黄、禁用：洋地黄、类类n减慢心室率：心律平、胺碘酮减慢心室率：心律平、胺碘酮n首选（终止）：电复律首选（终止）：电复律n治愈：治愈：RFCARFCA预激合并房颤预激合并房颤缓慢性心律失常房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMIAMI、严重心肌缺血、心肌炎、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱紊乱房室传导阻滞房室传

20、导阻滞特征特征:P-RP-R间期超过正常最高值间期超过正常最高值(正常正常P-RP-R间期的长短与心率年间期的长短与心率年龄有关龄有关),),一般一般0.200.20秒秒度度AVBAVB型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R P-R间期逐渐延长，直至脱落一个间期逐渐延长，直至脱落一个QRSQRS波群后，波群后，P-R P-R间期缩短，继之又延长，周而复始间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征特征:P-R P-R间期固定，间期固定，P P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRSQRS波群正常波群正常特征：特征：1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-

21、R间期相等间期相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定时间波群无固定时间关系关系(P-R(P-R间期不等间期不等)3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P(P-P间间期期R-RR-R间期间期)4.QRS4.QRS波群正常波群正常(提示心室起提示心室起搏点在房室交界区搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗n病因治疗病因治疗n药物治疗药物治疗 1.1.阿托品阿托品 2.2.异丙肾异丙肾 3.3.氨茶碱氨茶碱 4.4.糖皮质激素糖皮质激素n起搏器起搏器起搏器治疗指征起搏器治疗指征nSSSSSSn2 2度度2 2型以

22、上型以上AVBAVBn长长RRRR间期间期n伴有血流动力学异常的表现伴有血流动力学异常的表现起搏器类型起搏器类型n临时起搏器临时起搏器n永久起搏器永久起搏器心律失常病人的护理心律失常病人的护理常见护理诊断常见护理诊断1、活动无耐力、活动无耐力 与心排出量减少有关与心排出量减少有关2、潜在并发症、潜在并发症 猝死猝死3、焦虑、焦虑 与反复发作、疗效欠佳有关与反复发作、疗效欠佳有关4、有受伤的危险、有受伤的危险 与心律失常引起的晕厥有关与心律失常引起的晕厥有关护理措施护理措施n体位与休息体位与休息n给氧给氧n制定活动计划制定活动计划n心电监护心电监护n做好抢救准备做好抢救准备n用药护理用药护理用药护理用药护理口服药按时按量口服药按时按量静脉注射速度缓慢静脉注射速度缓慢观察用药反应。观察用药反应。心率、心律、血压、脉搏、呼吸、意识心率、心律、血压、脉搏、呼吸、意识健康指导健康指导n讲解防治知识讲解防治知识n注意休息，戒烟酒，避免饱餐、劳累注意休息，戒烟酒，避免饱餐、劳累n进高纤维食物，防止便秘进高纤维食物，防止便秘n用药指导用药指导n自数脉搏，急救方法自数脉搏，急救方法