人工关节置换围手术期感染的预防.ppt

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1、人工关节置换围手术期感染的预防-文献综述与我们的经验上海交通大学附属第一人民医院关节外科桑伟林 马金忠 朱力波 陆海明 俞银贤 王聪人工关节置换术后感染灾难性的并发症THR/TKR术后感染术后感染发生率：0.2%1%患者身心痛苦经济负担增加翻修，影响假体的寿命和关节功能严重感染者，可能因需截肢而残疾报道者报道者 总结髋数总结髋数 感染率感染率 预防性抗生素预防性抗生素 手术室手术室Charnley 作THRTHR初期 683 6.8%Willson(北美北美）全髋 100 11.0%未 用北美某中心 全髋 42/3215 1.3%常规应用 普通Charnley 全髋髋 骤减 单向层流超净其他作

2、者 全髋髋 仅减少0.5%-0.8%单向层流超净Lidwell(1982)全髋髋+膝膝 63/4133 1.5%普通 23/3922 0.6%单向层流超净Lidwell 全髋髋 34/5831 0.6%应用 52/2221 2.3%未 用Lidwell 全髋髋 3.4%降至0.8%应用 普通.1.2%降至0.3%应用 单向层流超净人工关节感染发生率人工关节感染发生率一、THR感染的病因学细菌来源细菌来源患者皮肤手术室环境手术室人员患者血循环感染途径感染途径直接污染血液传播 术后感染术后感染一、THR感染的病因学1.1.术前因素：术前因素：戒烟、控制糖尿病；戒烟、控制糖尿病；停用免疫抑制剂；停用

3、免疫抑制剂；镰状红细胞贫血、类风湿性关节炎；镰状红细胞贫血、类风湿性关节炎；牙周炎、尿路感染；牙周炎、尿路感染；BMI35.5;BMI35.5;手术部位皮肤状况、疤痕；手术部位皮肤状况、疤痕；淋巴细胞计数淋巴细胞计数，血清蛋白浓度，血清蛋白浓度3.5g/dl35g/L35g/L，淋淋 巴巴 细细 胞胞 计计 数数1.5x109/L1.5x109/L”（2 2）做好心理护理，消除病人对手术的心理恐惧）做好心理护理，消除病人对手术的心理恐惧（3 3）排除或消灭局部和全身的感染灶：如毛囊）排除或消灭局部和全身的感染灶：如毛囊 炎、皮肤溃炎、皮肤溃疡、牙周炎、泌尿系感染和肺炎等（4 4）对有血象升高、

4、血沉增快、）对有血象升高、血沉增快、CRPCRP增高者，增高者，应查明原因并进行相应处理应查明原因并进行相应处理（5 5）缩短术前住院时间）缩短术前住院时间（6 6）注意手术区域的皮肤情况）注意手术区域的皮肤情况（7 7）术前半小时备皮，术前清洗皮肤再消毒）术前半小时备皮，术前清洗皮肤再消毒（8 8）术前用药避免在术侧肌注）术前用药避免在术侧肌注（9 9）预防性抗生素应用：）预防性抗生素应用：“要求切皮前要求切皮前3030分钟静脉输完抗生素。分钟静脉输完抗生素。”术中预防措施一、手术人员二、动作三、服装四、口罩五、无菌手套、刷手六、手术室空气质量七、空气过滤技术八、脉冲灌洗九、皮肤的准备和消毒

5、十、患者运送十一、手术室人员相关因素十二、成本效益一、手术人员-人数MRC试验发现当手术室内人数为15人时，患者手术创口污染率明显高于人数为6人的情况；近40的人鼻腔携带凝固酶阳性金黄色葡萄球菌，12的人会阴部带菌。正常人的手部、头发和耳部；喷嚏可以播散39 000单位的细菌，而咳嗽只播散710单位的细菌。当语速为100词min时，从口中向外播散的细菌数为36单位;二、动作动作幅度越大，皮肤脱屑的数量也越多。静止状态，人每天的皮肤脱屑量为109片，其中大多由腰部以下的皮肤与衣物摩擦产生。脱屑能够碎裂成更小的颗粒，其中10小于或等于l0 um，大部分在1214 um之间，每块碎屑能够携带4个单位

6、的细菌。三、服装传统棉质手术衣表面平均孔径为80um,无法阻挡皮肤碎屑；现代棉质、合成纤维、涤纶材料手术衣能够起到很好的阻挡作；据估算，这些材料使手术衣阻挡细菌的效能提高了1000倍；洗涤超过70次应该更换；手术帽；四、口罩口罩的使用可以使感染率降低近7倍；口罩阻挡呼吸道细菌的有效率为95，但一旦口罩潮湿，细菌可以通过“灯芯效应”穿过口罩；接台手术时，应更换新的口罩；五、无菌手套、刷手Davis等 发现在进行术区消毒铺巾后，有29 的无菌手套被污染；50 67 的外层手套在关节置换术中穿破；穿戴两层手套或棉手套可以使这一概率降低39倍；常规穿戴两层手套，而且还会频繁更换外层手套。在英国，手术者

7、普遍采用聚维酮碘或4的洗必泰刷手，至少2min使用4 的洗必泰刷手可以减少几乎80的手部污染，六、手术室空气质量19世纪初，Pasteur认为了污染的空气是重要的造成感染的风险1 867年Listerl3 采用了Pasteur的观点，他喷洒石碳酸以消毒空气，使截肢死亡率下降31%空气消毒技术的主要进展之一就是紫外线灯(uV)的使用，由美国率先开始杜克大学报道：感染率11.3%0.24%Lowell发现使用2530 u瓦cm强度的紫外线灯照射，能够使THR和全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)的感染率分别下降5倍和30倍近年来，越来越多的作者报告中提到使用强度

8、达300 u瓦cm 的紫外线灯，并未见明显的不良反应Berg等 的研究结果更有说服力他们发现，在使用紫外线灯(209 u瓦cm)灭菌的手术室空气中，其菌落计数比使用CharnleyHowarth垂直层流密闭系统的手术室空气更少与层流系统比较，紫外线灯更明显的优势还在于其廉价、较容易安装和使用;紫外线的使用也存在健康和安全方面的隐患;皮肤保护、2层手术帽、护目镜；目前一些欧洲和北美的医学中心在使用这一方法；使用紫外线的成本效益经验主要集中在每年开展关节置换术不足200例的医学中心；七、空气过滤技术早年间，手术室内空气是从与之毗连的走廊通风获得补充的；高压通气成为了基准措施，该技术使手术室内空气每

9、小时更新20次；等于或少于35 CFUm（3）Lidwell等 提出使用高压通气时的感染率为34。这一数据与Charnley使用其高压通气系统的个人经验相似手术室垂直层流系统；每小时近300次的空气循环更新；层流区菌落计数小于10 CFUm 的超清洁空气；Charnley的研究中，这一技术使感染率进一步降低至1；Taylor和Bannister一项研究，术者头部至于层流中，头部水平面下的气流中CFU升高27倍Salvatil4 的研究提示，尽管使用了水平层流系统，感染率却从14上升到了39。此外，层流系统的安装和维护费用都较为昂贵Charnley发现同时使用超洁净空气系统与封闭式手术衣，预防效

10、果最好；全身排气手术衣，106术前预防性使用抗生素；抗生素骨水泥的应用；八、脉冲灌洗Hope等 报道，脉冲式灌洗能够去除创口处近87的细菌；Taylor等 对动物组织模型的研究发现，使用脉冲式灌洗能够去除脂肪和肌肉组织中79 和57 的细菌；当联合使用005的洗必泰时，可以清除近98 的细菌；洗必泰对暴露的软骨组织和脑脊膜有害；九、皮肤的准备和消毒OShaugnessy等 发现，在术前让患者接受两次抗菌液淋浴，与手术部位感染的发生率无关，对照组11.7%，洗必泰为9，肥皂为128Webster和Osborne回顾分析了超过10 000例患者的研究结果，所有患者均在术前接受4洗必泰淋浴。结果显示

11、该方法与安慰剂组或使用肥皂液组的感染率无显著差异十、患者运送最易忽视的污染途径；患者进入手术室应换上统一清洁的手术服，以免污染手术室空气，尤其是房间内有手术器械和植入物或通风较差的时候；十一、手术人员相关因素手术经验；手术时间；手术近1 h感染率为26，12 h的手术为49，超过3 h的手术为85 十二、经济学问题最昂贵措施的包括垂直层流系统、全身排气式手术衣、抗生素骨水泥和静脉用抗生素。其他花费较少但有效的方法包括：紫外线灯、4洗必泰备皮消毒和刷手、注射器和用以灌洗的断针。这些方法的效果都与昂贵的脉冲灌洗系统使用无菌防护面罩明显降低使用无菌防护面罩明显降低术中散落物的细菌阳性率术中散落物的细

12、菌阳性率cost-effectiveness3.3.术后预防措施：术后预防措施：（1 1）早期拔除引流管、导尿管）早期拔除引流管、导尿管 （2 2）及时更换伤口敷料）及时更换伤口敷料 （3 3）注意老年人或肥胖者术后切口的脂肪液化，）注意老年人或肥胖者术后切口的脂肪液化，一旦发生，及早处理，可给予微波治疗，避一旦发生，及早处理，可给予微波治疗，避 免造成浅层感染免造成浅层感染 （4 4）关节内血肿：可无菌下穿刺抽除积血）关节内血肿：可无菌下穿刺抽除积血 （5 5）关节内出血：进入手术室严格无菌下止血）关节内出血：进入手术室严格无菌下止血（6 6）术术后后预预防防性性抗抗生生素素的的应应用用：首

13、首选选一一代代或或二二代代头头孢孢菌菌素素，对对青青霉霉素素或或头头孢孢菌菌素素过过敏敏者者，可可选选择择万万古古霉霉素素或或克克林林霉霉素素。也也应应针针对对自自家家医医院院院院内内感感染染的的常常见细菌给予相应的敏感抗生素。见细菌给予相应的敏感抗生素。抗抗生生素素的的应应用用时时限限：一一般般2424小小时时内内应应用用即即可可，必必要要时时可可延延长长至至4848小小时时，超超过过4848小小时时的的应应用用并并不不能能降低感染率。降低感染率。局局部部抗抗生生素素的的应应用用：局局部部应应用用抗抗生生素素骨骨水水泥泥有有助助于于降降低低感感染染率率，尤尤其其对对应应用用骨骨水水泥泥假假体

14、体的的翻翻修修病病例是一种值得考虑的选择。例是一种值得考虑的选择。10.2%10.2%Charnley:9.5%,Charnley:9.5%,瑞典瑞典0.3%0.3%，英国，英国1.4%1.4%The prevention of infection in total hip arthroplastyORTHOPAEDICS AND TRAUMA，2009，23(1)：814不同备皮方法与感染无差异感染率：庆大霉素生理盐水洗必泰、活力碘GuidelinesCenters for Disease Control and Preventions(CDC)“Guidelinefor Preventio

15、n of Surgical Site Infection”(1999)British Orthopaedic Associations(BOA)“Primary Total HipReplacement:A Guide to Good Practice”(2006)National Institute of Clinical Excellences(NICE)“Surgical SiteInfection:Prevention and Treatment of Surgical Site Infection”(2008)National Health and Medical Research

16、Councils(NHMRC)“Australian Guidelines for the Prevention and Control ofInfection in Health Care”(2010).British,US,AustraliaInterviews11 experts from 6 Queensland hospitals；No strategies were added；Preoperative antimicrobial prophylaxis：100%incision care and management：91%skin preparation of patient：

17、91%skin preparation of staff：82%maximal sterile barrier precautions：82%oxygen administration：82%American Journal of Infection Control，2013，41：221-6Interviewsshoe covers：64%UV light：55%body exhaust suits：36%unsure about：warming the patient：45%UV light：27%antibiotic-impregnated implantable devices：27%

18、American Journal of Infection Control，2013，41：221-6SurveyA total of 19 experts；12(63.2%)orthopedic surgeons,5(26.3%)infection control practitioners，2(10.5%)infectious disease physicians；American Journal of Infection Control，2013，41：221-6American Journal of Infection Control，2013，41：221-6American Jou

19、rnal of Infection Control，2013，41：221-6Currently most relevant infection prevention strategiesPreoperative Antibiotic prophylaxis Antiseptic skin preparation of patient Hand/forearm antisepsis by surgical staffIntraoperative Sterile gowns/surgical attire Ultraclean/laminar air operating room Antibiotic-impregnated cementPostoperative Surveillance我们的经验-术前全面评估、适应症；纠正贫血、低蛋白血症等内科疾病；查看切口皮肤状况；术前30分钟静脉预防性使用抗生素；我们的经验-术中有研究显示：即便术者处于层流、清洁空气的手术环境中，仍有29的无菌手套、145 的无影灯把手和18 的手术衣在手术过程被污染。引器吸头的污染率为114，切皮手术刀片为94，体内用手术刀片为32，术前准备和铺巾用无菌手套为287，在层流区域内使用无影灯把手的无菌手套为145我们的经验-术后