外周神经阻滞进展教学提纲.ppt

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1、外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞(zzh)(zzh)的进展的进展的进展的进展荆州市第一人民医院荆州市第一人民医院荆州市第一人民医院荆州市第一人民医院夏瑞夏瑞夏瑞夏瑞 第一页，共187页。外周神经阻滞已有百余年的历史。外周神经阻滞已有百余年的历史。外周神经阻滞已有百余年的历史。外周神经阻滞已有百余年的历史。作为麻醉学中的一个分支，随着作为麻醉学中的一个分支，随着作为麻醉学中的一个分支，随着作为麻醉学中的一个分支，随着(suzhe)(suzhe)临床的需要，近十多年来临床的需要，近十多年来临床的需要，近十多年来临床的需要，近十多年来取得了显著进展取得了显著进展取得了显著进展取得了显

2、著进展。第二页，共187页。一、外周神经阻滞进展一、外周神经阻滞进展一、外周神经阻滞进展一、外周神经阻滞进展(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)(jnzhn)的原因与条件的原因与条件的原因与条件的原因与条件第三页，共187页。1.1.门诊手术门诊手术(shush)(shush)的扩大的扩大2.2.临床的需要临床的需要3.3.术后镇痛和功能锻炼术后镇痛和功能锻炼4.4.神经刺激器的应用神经刺激器的应用5.5.新局麻药的应用新局麻药的应用第四页，共187页。1 1门诊门诊门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)手术的扩大手术的扩大手术的扩大手术的扩大许多原需住院的手术许多原需住院的手术许多原需住

3、院的手术许多原需住院的手术(shush)(shush)，改在门诊进，改在门诊进，改在门诊进，改在门诊进行。行。行。行。第五页，共187页。2.2.临床临床临床临床(lnchun)(lnchun)的需要的需要的需要的需要 病人的安全病人的安全病人的安全病人的安全神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)阻滞对机阻滞对机阻滞对机阻滞对机体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内体影响小，可用于不适宜全麻及椎管内麻醉的病例。麻醉的病例。麻醉的病例。麻醉的病例。常规手术也要求术后早康复，缩短住院常规手术也要求术后早康复，缩短住院常规手术

4、也要求术后早康复，缩短住院常规手术也要求术后早康复，缩短住院时间。时间。时间。时间。神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)阻滞下采用镇痛阻滞下采用镇痛阻滞下采用镇痛阻滞下采用镇痛/镇静镇静镇静镇静辅助，消除患者焦虑，提高了神经辅助，消除患者焦虑，提高了神经辅助，消除患者焦虑，提高了神经辅助，消除患者焦虑，提高了神经(shnjng)(shnjng)阻滞的效果。阻滞的效果。阻滞的效果。阻滞的效果。第六页，共187页。3 3术后镇痛和功能术后镇痛和功能术后镇痛和功能术后镇痛和功能(gngnng)(gngnng)锻锻锻锻炼炼炼炼术后镇痛的意义在于消除手术创术后镇痛的意义在于消除手术创术后镇痛

5、的意义在于消除手术创术后镇痛的意义在于消除手术创伤所致伤所致伤所致伤所致(suzh)(suzh)的疼痛，消除或减轻的疼痛，消除或减轻的疼痛，消除或减轻的疼痛，消除或减轻创伤的应激反应，有利于患者的早日创伤的应激反应，有利于患者的早日创伤的应激反应，有利于患者的早日创伤的应激反应，有利于患者的早日康复。康复。康复。康复。第七页，共187页。4.4.神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)刺激刺激刺激刺激器的应用器的应用器的应用器的应用第八页，共187页。神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)刺激器刺激器刺激器刺激器有一台主机及各种绝缘穿刺针。有一台主机及各种绝缘穿刺针。有一台主

6、机及各种绝缘穿刺针。有一台主机及各种绝缘穿刺针。神经刺激器的要求：神经刺激器的要求：神经刺激器的要求：神经刺激器的要求：连续的输出电流连续的输出电流连续的输出电流连续的输出电流(dinli)(dinli)，由低，由低，由低，由低至高的可调输出电流至高的可调输出电流至高的可调输出电流至高的可调输出电流(dinli)(dinli)范围，范围，范围，范围，并在刻度盘显示数字。并在刻度盘显示数字。并在刻度盘显示数字。并在刻度盘显示数字。清晰的电流清晰的电流清晰的电流清晰的电流(dinli)(dinli)极性标记。极性标记。极性标记。极性标记。刺激频率较短。刺激频率较短。刺激频率较短。刺激频率较短。第九

7、页，共187页。第十页，共187页。第十一页，共187页。电流电流(dinli)冲动范围冲动范围05.0mA，可调；可调；冲动频率：冲动频率：1或或2Hz；冲动宽度：冲动宽度：0.1msec，分辨率：分辨率：0.01mA或或0.1mA。第十二页，共187页。操作方法操作方法操作方法操作方法1)1)将外周神经刺激器的正极通过一个电将外周神经刺激器的正极通过一个电将外周神经刺激器的正极通过一个电将外周神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒的绝缘穿刺针相连。与消毒的绝缘穿

8、刺针相连。与消毒的绝缘穿刺针相连。与消毒的绝缘穿刺针相连。2)2)设置电流强度设置电流强度设置电流强度设置电流强度(dinliqind)(dinliqind)为为为为1212mAmA，刺激频率为，刺激频率为，刺激频率为，刺激频率为12Hz12Hz。通过观察拟。通过观察拟。通过观察拟。通过观察拟阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激阻滞的神经支配的肌肉收缩，确定刺激针的位置。针的位置。针的位置。针的位置。第十三页，共187页。3)3)减少电流降至最低强度（低于减少电流降至最低强度（低于减少电流降至最低强度（低于减少电流降至最低强度（

9、低于0.4mA0.4mA或或或或0.3mA0.3mA），肌肉仍有明显收缩，），肌肉仍有明显收缩，），肌肉仍有明显收缩，），肌肉仍有明显收缩，即认为穿刺针尖靠近神经，注入即认为穿刺针尖靠近神经，注入即认为穿刺针尖靠近神经，注入即认为穿刺针尖靠近神经，注入(zh(zhr)1mlr)1ml局麻药，肌颤消失局麻药，肌颤消失局麻药，肌颤消失局麻药，肌颤消失;在注入在注入在注入在注入(zh(zhr)r)试验量后，增加电流至试验量后，增加电流至试验量后，增加电流至试验量后，增加电流至12mA12mA肌肉肌肉肌肉肌肉无收缩，即可注入无收缩，即可注入无收缩，即可注入无收缩，即可注入(zhr)(zhr)全量局麻药

10、。全量局麻药。全量局麻药。全量局麻药。第十四页，共187页。通常阻滞每支神经需要通常阻滞每支神经需要通常阻滞每支神经需要通常阻滞每支神经需要10ml10ml局麻药。局麻药。局麻药。局麻药。神经刺激器定位以肌肉神经刺激器定位以肌肉神经刺激器定位以肌肉神经刺激器定位以肌肉(jru)(jru)收缩为收缩为收缩为收缩为客观指标，无需病人主诉，为使病人在客观指标，无需病人主诉，为使病人在客观指标，无需病人主诉，为使病人在客观指标，无需病人主诉，为使病人在应用刺激器时保持镇静，可给予咪达唑应用刺激器时保持镇静，可给予咪达唑应用刺激器时保持镇静，可给予咪达唑应用刺激器时保持镇静，可给予咪达唑仑仑仑仑25mg

11、25mg，芬太尼，芬太尼，芬太尼，芬太尼50100g50100g。第十五页，共187页。神经刺激器定位神经刺激器定位神经刺激器定位神经刺激器定位(dngwi)(dngwi)的优点的优点的优点的优点 可用于既往无法可用于既往无法可用于既往无法可用于既往无法(wf)(wf)定位的深部神经阻滞；定位的深部神经阻滞；定位的深部神经阻滞；定位的深部神经阻滞；肥胖或解剖标志不清的病人，亦可使用；肥胖或解剖标志不清的病人，亦可使用；肥胖或解剖标志不清的病人，亦可使用；肥胖或解剖标志不清的病人，亦可使用；提高神经阻滞的成功率，尤其对神经阻滞技提高神经阻滞的成功率，尤其对神经阻滞技提高神经阻滞的成功率，尤其对神

12、经阻滞技提高神经阻滞的成功率，尤其对神经阻滞技术尚不熟练的初学者；术尚不熟练的初学者；术尚不熟练的初学者；术尚不熟练的初学者；神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能。神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能。神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能。神经定位精确，分别阻滞各支神经成为可能。第十六页，共187页。5.5.新局麻药新局麻药(myo)(myo)的应用的应用罗哌卡因罗哌卡因左旋布比卡因左旋布比卡因第十七页，共187页。二、外周神经二、外周神经二、外周神经二、外周神经(shnjng)(shnjng)阻阻阻阻滞临床应用滞临床应用滞临床应用滞临床应用第十八页，共187页。（一）颈丛神经（一）颈丛

13、神经(shnjng)阻滞阻滞第十九页，共187页。颈神经丛位于第颈神经丛位于第1-4颈椎的椎旁区域。由起源颈椎的椎旁区域。由起源于颈于颈1-4脊神经根的前支构成，位于胸锁乳突脊神经根的前支构成，位于胸锁乳突(rt)肌的深面和中斜角肌的前面，与形成臂神经丛肌的深面和中斜角肌的前面，与形成臂神经丛的神经根相邻。的神经根相邻。颈神经丛分为浅丛和深丛。浅丛在胸锁乳突颈神经丛分为浅丛和深丛。浅丛在胸锁乳突(rt)肌后面穿过颈筋膜，支配枕部、颈侧、肩前部肌后面穿过颈筋膜，支配枕部、颈侧、肩前部和侧部的皮肤。深丛支配颈部肌肉和深部组织，和侧部的皮肤。深丛支配颈部肌肉和深部组织，并参与组成膈神经。并参与组成膈

14、神经。第二十页，共187页。第二十一页，共187页。操作方法：操作方法：(1)传统方法传统方法:（在（在C2,C3,C4多点穿刺）多点穿刺）(2)改良颈丛阻滞改良颈丛阻滞:（一点两针）病人仰卧（一点两针）病人仰卧,在在C3或或C4作穿刺点作穿刺点,从颈部从颈部(jnb)侧面经皮丘侧面经皮丘垂直穿剌垂直穿剌,或向后并稍向尾在颈前筋膜或向后并稍向尾在颈前筋膜前方寻找横突前方寻找横突,在横突上注入局麻药以在横突上注入局麻药以阻滞深丛，然后将针退出阻滞浅丛。阻滞深丛，然后将针退出阻滞浅丛。第二十二页，共187页。(3)斜角肌间隙颈丛（一点）阻滞斜角肌间隙颈丛（一点）阻滞:在甲状软骨上缘水平，将针刺入肌

15、在甲状软骨上缘水平，将针刺入肌间沟，将药物注射到第四横突结节，间沟，将药物注射到第四横突结节，并在针的远端施压。或使用神经刺并在针的远端施压。或使用神经刺激器定位，诱出肩胛提肌收缩激器定位，诱出肩胛提肌收缩(shusu)（肩胛骨旋转）。（肩胛骨旋转）。第二十三页，共187页。（二）上肢神经（二）上肢神经（二）上肢神经（二）上肢神经(shnjng)(shnjng)阻滞阻滞阻滞阻滞第二十四页，共187页。1.1.1.1.上肢神经上肢神经上肢神经上肢神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)解剖解剖解剖解剖第二十五页，共187页。肌皮肌皮N N桡桡N N正中正中(zhngz

16、hng)N 尺尺N N隔隔N N臂丛臂丛N N锁锁骨骨(su(sug g)下下A A、V V腋腋A A、V VA前臂前臂(qinb)中中间皮间皮NV尺尺N前斜角肌前斜角肌胸锁乳突肌胸锁乳突肌第二十六页，共187页。第二十七页，共187页。第二十八页，共187页。腋腋N上臂上臂(shngb)内侧皮内侧皮N前臂前臂(qinb)内侧皮内侧皮N桡桡N尺尺N前臂前臂(qinb)外侧皮外侧皮N第二十九页，共187页。臂丛神经各支神经受电流臂丛神经各支神经受电流臂丛神经各支神经受电流臂丛神经各支神经受电流(dinli)(dinli)刺激时的临床表现刺激时的临床表现刺激时的临床表现刺激时的临床表现 正中神经正

17、中神经正中神经正中神经(shnjng)(shnjng)为腕部桡侧屈为腕部桡侧屈为腕部桡侧屈为腕部桡侧屈肌收缩和屈指收缩；肌收缩和屈指收缩；肌收缩和屈指收缩；肌收缩和屈指收缩；尺神经尺神经尺神经尺神经(shnjng)(shnjng)为腕部尺侧屈肌为腕部尺侧屈肌为腕部尺侧屈肌为腕部尺侧屈肌收缩；收缩；收缩；收缩；桡神经桡神经桡神经桡神经(shnjng)(shnjng)引起手伸肌收缩；引起手伸肌收缩；引起手伸肌收缩；引起手伸肌收缩；肌皮神经肌皮神经肌皮神经肌皮神经(shnjng)(shnjng)诱发肱二头肌诱发肱二头肌诱发肱二头肌诱发肱二头肌收缩。收缩。收缩。收缩。第三十页，共187页。2.2.上肢

18、常用神经上肢常用神经上肢常用神经上肢常用神经(shnjng)(shnjng)阻滞技术阻滞技术阻滞技术阻滞技术第三十一页，共187页。臂丛定位(dngwi)第三十二页，共187页。第三十三页，共187页。臂丛后路(hul)穿刺第三十四页，共187页。1)1)斜角斜角斜角斜角(xijio)(xijio)肌间沟臂肌间沟臂肌间沟臂肌间沟臂丛神经阻滞丛神经阻滞丛神经阻滞丛神经阻滞第三十五页，共187页。是臂丛阻滞是臂丛阻滞是臂丛阻滞是臂丛阻滞(zzh)(zzh)中最靠近头端的中最靠近头端的中最靠近头端的中最靠近头端的方法方法方法方法WinnieWinnie法（法（法（法（19701970年）年）年）年）

19、前中斜角肌间隙，环状软骨水平前中斜角肌间隙，环状软骨水平前中斜角肌间隙，环状软骨水平前中斜角肌间隙，环状软骨水平(shupng)(shupng)。穿刺靠内，指向尾端和。穿刺靠内，指向尾端和。穿刺靠内，指向尾端和。穿刺靠内，指向尾端和背侧。背侧。背侧。背侧。第三十六页，共187页。中斜角中斜角(xijio)肌肌肩胛肩胛(jinji)舌骨肌舌骨肌前斜角前斜角(xijio)肌肌VA臂丛臂丛N第一肋骨第一肋骨第三十七页，共187页。2)Meier2)Meier法（前路法）胸锁乳突肌的后法（前路法）胸锁乳突肌的后法（前路法）胸锁乳突肌的后法（前路法）胸锁乳突肌的后缘，甲状软骨上切迹水平缘，甲状软骨上切迹

20、水平缘，甲状软骨上切迹水平缘，甲状软骨上切迹水平(shupng)(shupng)。朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法朝尾端，稍向外侧，对着垂直锁骨下法穿刺点。进入穿刺点。进入穿刺点。进入穿刺点。进入34cm34cm，肱二头肌（肌皮，肱二头肌（肌皮，肱二头肌（肌皮，肱二头肌（肌皮神经）出现颤搐。神经）出现颤搐。神经）出现颤搐。神经）出现颤搐。第三十八页，共187页。环状软骨环状软骨 甲状软骨上切迹甲状软骨上切迹 胸锁乳突胸锁乳突(r t)(r t)肌肌 前路的穿刺点前路的穿刺点 垂直锁骨下法的垂直锁骨下法的穿刺点穿刺点斜角斜角(

21、xi jio)(xi jio)肌间神经阻滞（肌间神经阻滞（G.MeierG.Meier改良法）改良法）第三十九页，共187页。MeierMeier法的优点法的优点法的优点法的优点(yudin)(yudin)意外穿破血管意外穿破血管意外穿破血管意外穿破血管(xugun)(xugun)（椎动脉）（椎动脉）（椎动脉）（椎动脉）的风险低；的风险低；的风险低；的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低；高位脊麻和硬膜外麻醉的风险低；连续导管法的置入方便。连续导管法的置入方便。连续导管法的置入方便。连续导管法的置入方便。第四十页，共187页。3)3)

22、锁骨锁骨锁骨锁骨(sug)(sug)上法上法上法上法第四十一页，共187页。锁骨下血管锁骨下血管锁骨下血管锁骨下血管(xugun)(xugun)周围法周围法周围法周围法 10011001锁骨下血管周围臂丛神经锁骨下血管周围臂丛神经锁骨下血管周围臂丛神经锁骨下血管周围臂丛神经(shnjng)(shnjng)阻滞。阻滞。阻滞。阻滞。本组采用神经本组采用神经本组采用神经本组采用神经(shnjng)(shnjng)刺激器法，刺激器法，刺激器法，刺激器法，WinniesWinnies技术。局技术。局技术。局技术。局 麻麻麻麻 药药药药3540ml3540ml。973973例完全成功（例完全成功（例完全成

23、功（例完全成功（97.2%97.2%），），），），1616例例例例（1.6%1.6%）需要辅助，）需要辅助，）需要辅助，）需要辅助，1212例（例（例（例（1.2%1.2%）失败。）失败。）失败。）失败。作者认为作者认为作者认为作者认为:该部位臂丛最集中，神经该部位臂丛最集中，神经该部位臂丛最集中，神经该部位臂丛最集中，神经(shnjng)(shnjng)鞘的容量最小。因此，成功率鞘的容量最小。因此，成功率鞘的容量最小。因此，成功率鞘的容量最小。因此，成功率高，且少气胸及其他大的并发症发生。高，且少气胸及其他大的并发症发生。高，且少气胸及其他大的并发症发生。高，且少气胸及其他大的并发症发生。

24、FrancoCD,etal.RegAnesthPainMed2000,25(1):41-6FrancoCD,etal.RegAnesthPainMed2000,25(1):41-6第四十二页，共187页。4)4)锁骨锁骨锁骨锁骨(sug)(sug)下法下法下法下法第四十三页，共187页。穿刺穿刺(chunc)技术技术颈静脉切迹颈静脉切迹肩峰肩峰(jinfn)的腹侧骨突的腹侧骨突穿刺部位穿刺部位第四十四页，共187页。锁骨下侧入法与腋路臂丛神经阻滞锁骨下侧入法与腋路臂丛神经阻滞(zzh)比较比较 4040例前臂或手的手术病人例前臂或手的手术病人例前臂或手的手术病人例前臂或手的手术病人(bngrn

25、)(bngrn)。组。组。组。组1 1锁骨下侧入，针刺对向喙突。组锁骨下侧入，针刺对向喙突。组锁骨下侧入，针刺对向喙突。组锁骨下侧入，针刺对向喙突。组2 2腋路腋路腋路腋路 各注入各注入各注入各注入1%mepivacaine40ml1%mepivacaine40ml 成功率：组成功率：组成功率：组成功率：组1100%1100%，组，组，组，组285%285%，组，组，组，组1 1肌皮肌皮肌皮肌皮N N阻滞深。阻滞深。阻滞深。阻滞深。起效时间和镇痛时间两组无差异。起效时间和镇痛时间两组无差异。起效时间和镇痛时间两组无差异。起效时间和镇痛时间两组无差异。Kapraletal,ActaAnaesth

26、esialSeand1999,43(10):1047Kapraletal,ActaAnaesthesialSeand1999,43(10):1047第四十五页，共187页。5)5)腋入法腋入法腋入法腋入法第四十六页，共187页。肌皮肌皮N正中正中(zhngzhng)N尺尺N桡桡N第四十七页，共187页。腋鞘变异腋鞘变异腋鞘变异腋鞘变异(biny)(biny)第四十八页，共187页。第四十九页，共187页。第五十页，共187页。有报道有报道55例采集用神经刺激器法行腋入神经阻滞。例采集用神经刺激器法行腋入神经阻滞。分为二组，一组，单点注射，刺中正中、桡或尺分为二组，一组，单点注射，刺中正中、桡或

27、尺神经任神经任1支。二组，支。二组，2支神经双点分别注药。支神经双点分别注药。局麻药局麻药(myo)两组均两组均为为0.5%罗哌卡因罗哌卡因-1%丙胺丙胺卡因卡因(1 1)合剂，合剂，0.7ml/kg。40min后确定麻醉效后确定麻醉效果。果。第五十一页，共187页。44支主要神经（正中、尺、桡和肌皮神经）支主要神经（正中、尺、桡和肌皮神经）感觉和运动完全阻滞（记分感觉和运动完全阻滞（记分2 2或或3 3）的病例，）的病例，组组1 1，3 3例（例（12%12%）；组）；组2 2，2020例例（80%80%）（）（P=0.00001P=0.00001）。）。成功率（不需辅助成功率（不需辅助(f

28、zh)(fzh)）:组组1,52%1,52%；组组2 2，92%92%。结论：双点注射法有较好的感觉与运动阻结论：双点注射法有较好的感觉与运动阻滞，需辅助滞，需辅助(fzh)(fzh)的病例显著减少。的病例显著减少。第五十二页，共187页。腋入臂丛腋入臂丛腋入臂丛腋入臂丛2 2支与支与支与支与3 3支神经支神经支神经支神经(shnjng)(shnjng)的比的比的比的比较较较较 组组组组3N3N：阻滞桡、正中和肌皮：阻滞桡、正中和肌皮：阻滞桡、正中和肌皮：阻滞桡、正中和肌皮N N，组组组组2N2N：阻滞桡和正中：阻滞桡和正中：阻滞桡和正中：阻滞桡和正中N N。各注入各注入各注入各注入40ml4

29、0ml局麻药局麻药局麻药局麻药(myo)(myo)。结果结果结果结果组组组组3N3N组组组组2N2N肌皮肌皮肌皮肌皮N N阻滞率阻滞率阻滞率阻滞率98%80%98%80%（p0.005p0.005）44支均阻滞支均阻滞支均阻滞支均阻滞90%76%90%76%33支均阻滞支均阻滞支均阻滞支均阻滞两组无差异两组无差异两组无差异两组无差异操作时间操作时间操作时间操作时间61516151（minmin）结论结论结论结论阻滞阻滞阻滞阻滞3 3支的成功率两组相似，需要阻滞肌皮支的成功率两组相似，需要阻滞肌皮支的成功率两组相似，需要阻滞肌皮支的成功率两组相似，需要阻滞肌皮N N时，时，时，时，应考虑应考虑应

30、考虑应考虑3N3N法。法。法。法。Siaetal.RegAnesthPainMed2001,26:499-Siaetal.RegAnesthPainMed2001,26:499-第五十三页，共187页。腋入法多点臂丛阻滞腋入法多点臂丛阻滞腋入法多点臂丛阻滞腋入法多点臂丛阻滞(zzh)(zzh)，可以不用阻滞，可以不用阻滞，可以不用阻滞，可以不用阻滞(z(zzh)zh)尺尺尺尺N N8484例腋入臂丛例腋入臂丛例腋入臂丛例腋入臂丛N N阻滞阻滞阻滞阻滞(zzh)(zzh)，分为，分为，分为，分为2 2组：组组：组组：组组：组4 4分别阻滞分别阻滞分别阻滞分别阻滞(zzh)4(zzh)4支支支支N

31、 N，组，组，组，组3 3阻滞阻滞阻滞阻滞(zzh)(zzh)尺尺尺尺N N外的另外的另外的另外的另3 3支。支。支。支。结果结果结果结果组组组组33组组组组4 4操作时间操作时间操作时间操作时间52835283（p0.001p20ml20ml），能否将药液扩散到腰），能否将药液扩散到腰），能否将药液扩散到腰），能否将药液扩散到腰丛部位仍有疑问丛部位仍有疑问丛部位仍有疑问丛部位仍有疑问。第七十七页，共187页。患者仰卧，两腿稍分开患者仰卧，两腿稍分开患者仰卧，两腿稍分开患者仰卧，两腿稍分开(fnki)(fnki)。在患肢股。在患肢股。在患肢股。在患肢股动脉外侧动脉外侧动脉外侧动脉外侧1.5cm

32、1.5cm处确定穿刺点，该点位于腹处确定穿刺点，该点位于腹处确定穿刺点，该点位于腹处确定穿刺点，该点位于腹股沟韧带下股沟韧带下股沟韧带下股沟韧带下2cm2cm。局部麻醉后，将。局部麻醉后，将。局部麻醉后，将。局部麻醉后，将50mm50mm穿穿穿穿刺针与皮肤成刺针与皮肤成刺针与皮肤成刺针与皮肤成30o30o角，向头端刺入。针深约角，向头端刺入。针深约角，向头端刺入。针深约角，向头端刺入。针深约 24cm24cm，即可能刺及股神经（股四头肌收缩，即可能刺及股神经（股四头肌收缩，即可能刺及股神经（股四头肌收缩，即可能刺及股神经（股四头肌收缩膝盖跳动）。膝盖跳动）。膝盖跳动）。膝盖跳动）。电流从电流从

33、电流从电流从1mA1mA开始，降至开始，降至开始，降至开始，降至0.3mA0.3mA仍有肌肉收仍有肌肉收仍有肌肉收仍有肌肉收缩，回抽无血，即可注入局麻药。麻醉用药：缩，回抽无血，即可注入局麻药。麻醉用药：缩，回抽无血，即可注入局麻药。麻醉用药：缩，回抽无血，即可注入局麻药。麻醉用药：2030ml2030ml（0.40.5%0.40.5%罗哌卡因或布比卡因）。罗哌卡因或布比卡因）。罗哌卡因或布比卡因）。罗哌卡因或布比卡因）。第七十八页，共187页。“三合一三合一”阻滞与后路腰丛阻滞的比较阻滞与后路腰丛阻滞的比较(bjio)(bjio)：后路腰丛阻滞与后路腰丛阻滞与“三合一三合一”阻滞，是阻滞，是

34、WinnieWinnie的腰丛阻滞的不同方法。的腰丛阻滞的不同方法。“三合一三合一”阻滞中，除股神经阻滞外，股阻滞中，除股神经阻滞外，股外侧皮神经与闭孔神经的阻滞率低于后路外侧皮神经与闭孔神经的阻滞率低于后路阻滞。阻滞。第七十九页，共187页。后路阻滞可能发生脊麻或硬膜外阻滞。后路阻滞可能发生脊麻或硬膜外阻滞。后路阻滞可能发生脊麻或硬膜外阻滞。后路阻滞可能发生脊麻或硬膜外阻滞。“三合一三合一三合一三合一”阻滞需注意可能导致血肿或阻滞需注意可能导致血肿或阻滞需注意可能导致血肿或阻滞需注意可能导致血肿或血管内注射。血管内注射。血管内注射。血管内注射。“三合一三合一三合一三合一”阻滞操作简便，且可用

35、于原阻滞操作简便，且可用于原阻滞操作简便，且可用于原阻滞操作简便，且可用于原有髋部或大腿骨折的病人，无需体位变有髋部或大腿骨折的病人，无需体位变有髋部或大腿骨折的病人，无需体位变有髋部或大腿骨折的病人，无需体位变动动动动(bindng)(bindng)，病人无痛苦，易于接受。，病人无痛苦，易于接受。，病人无痛苦，易于接受。，病人无痛苦，易于接受。第八十页，共187页。不同入路腰丛阻滞联合坐骨神经阻滞用不同入路腰丛阻滞联合坐骨神经阻滞用不同入路腰丛阻滞联合坐骨神经阻滞用不同入路腰丛阻滞联合坐骨神经阻滞用于下肢手术进行比较于下肢手术进行比较于下肢手术进行比较于下肢手术进行比较:选择下肢手术病人选择

36、下肢手术病人选择下肢手术病人选择下肢手术病人(bngrn)90(bngrn)90例，随机分例，随机分例，随机分例，随机分为两组：为两组：为两组：为两组：“三合一三合一三合一三合一”组和后路腰丛组。两组和后路腰丛组。两组和后路腰丛组。两组和后路腰丛组。两组均先行坐骨神经阻滞，随后行腰丛阻滞。组均先行坐骨神经阻滞，随后行腰丛阻滞。组均先行坐骨神经阻滞，随后行腰丛阻滞。组均先行坐骨神经阻滞，随后行腰丛阻滞。采用神经刺激器定位。局麻药为采用神经刺激器定位。局麻药为采用神经刺激器定位。局麻药为采用神经刺激器定位。局麻药为0.5%0.5%罗哌罗哌罗哌罗哌卡因卡因卡因卡因50ml50ml，（不含肾上腺素），

37、（不含肾上腺素），（不含肾上腺素），（不含肾上腺素），20ml20ml用于用于用于用于坐骨神经阻滞，坐骨神经阻滞，坐骨神经阻滞，坐骨神经阻滞，30ml30ml用于用于用于用于“三合一三合一三合一三合一”阻滞阻滞阻滞阻滞或后路阻滞。或后路阻滞。或后路阻滞。或后路阻滞。第八十一页，共187页。结结结结果果果果“三合一三合一三合一三合一”组组组组后路组后路组后路组后路组三支三支三支三支(snzh)(snzh)神经阻滞神经阻滞神经阻滞神经阻滞40%40%77%77%股神经股神经股神经股神经100%100%100%100%股外侧皮神经股外侧皮神经股外侧皮神经股外侧皮神经67%95%67%95%闭孔神经闭

38、孔神经闭孔神经闭孔神经50%81%50%81%第八十二页，共187页。“三合一三合一三合一三合一”组组组组腰丛组腰丛组腰丛组腰丛组 股神经运动股神经运动股神经运动股神经运动(yndng)100%(yndng)100%100%100%闭孔神经运动闭孔神经运动闭孔神经运动闭孔神经运动(yndng)0%(yndng)0%79%79%止血带痛止血带痛止血带痛止血带痛56%56%，7%7%后路腰丛阻滞后路腰丛阻滞后路腰丛阻滞后路腰丛阻滞4545例中，有例中，有例中，有例中，有2 2例注药后出例注药后出例注药后出例注药后出现了硬膜外阻滞（现了硬膜外阻滞（现了硬膜外阻滞（现了硬膜外阻滞（T12-T6T12-

39、T6，双侧感觉，双侧感觉，双侧感觉，双侧感觉缺失）。缺失）。缺失）。缺失）。第八十三页，共187页。结结结结论论论论 后路腰丛对于阻滞三支神经后路腰丛对于阻滞三支神经后路腰丛对于阻滞三支神经后路腰丛对于阻滞三支神经(shnjng)(shnjng)效果确切，而效果确切，而效果确切，而效果确切，而“三合一三合一三合一三合一”阻滞只能有效阻滞只能有效阻滞只能有效阻滞只能有效的阻滞股神经的阻滞股神经的阻滞股神经的阻滞股神经(shnjng)(shnjng)。“三合一三合一三合一三合一”-”-坐骨神经坐骨神经坐骨神经坐骨神经(shnjng)(shnjng)联合联合联合联合阻滞止血带耐受差，适用于不使用或短

40、阻滞止血带耐受差，适用于不使用或短阻滞止血带耐受差，适用于不使用或短阻滞止血带耐受差，适用于不使用或短时间使用止血带的手术。时间使用止血带的手术。时间使用止血带的手术。时间使用止血带的手术。但后路腰丛阻滞硬膜外阻滞发生率高，但后路腰丛阻滞硬膜外阻滞发生率高，但后路腰丛阻滞硬膜外阻滞发生率高，但后路腰丛阻滞硬膜外阻滞发生率高，故在安全性方面故在安全性方面故在安全性方面故在安全性方面“三合一三合一三合一三合一”阻滞优于后阻滞优于后阻滞优于后阻滞优于后路腰丛阻滞。路腰丛阻滞。路腰丛阻滞。路腰丛阻滞。第八十四页，共187页。3)3)髂筋膜间隙神经髂筋膜间隙神经髂筋膜间隙神经髂筋膜间隙神经(shnjng

41、)(shnjng)阻滞阻滞阻滞阻滞第八十五页，共187页。髂筋膜髂筋膜(jnm)间隙间隙阔筋膜阔筋膜(jnm)髂筋膜髂筋膜(jnm)股神经血管旁阻滞股神经血管旁阻滞股神经股神经股股A股股V髂肌髂肌第八十六页，共187页。6060例全膝置换术后例全膝置换术后例全膝置换术后例全膝置换术后分成三组分成三组分成三组分成三组 组组组组1N.S.10ml/h1N.S.10ml/h组组组组20.1%BU10ml/h20.1%BU10ml/h组组组组30.2%BU10ml/h30.2%BU10ml/h结果：组结果：组结果：组结果：组3 3显著减少显著减少显著减少显著减少(jinsho)(jinsho)术后术后

42、术后术后吗啡用量吗啡用量吗啡用量吗啡用量术后术后术后术后24h24h显著提高膝关节活动度。显著提高膝关节活动度。显著提高膝关节活动度。显著提高膝关节活动度。Canapathyetal.AnesthAnalg1999,89:1197Canapathyetal.AnesthAnalg1999,89:1197第八十七页，共187页。连续连续连续连续(linx)(linx)髂筋膜间隙神经阻滞髂筋膜间隙神经阻滞髂筋膜间隙神经阻滞髂筋膜间隙神经阻滞 置管成功率为置管成功率为置管成功率为置管成功率为95%100%95%100%完全腰丛阻滞为完全腰丛阻滞为完全腰丛阻滞为完全腰丛阻滞为73%73%置管达理想部位

43、（腰大肌鞘）为置管达理想部位（腰大肌鞘）为置管达理想部位（腰大肌鞘）为置管达理想部位（腰大肌鞘）为40%40%结果与股结果与股结果与股结果与股N N入路相似，无明显入路相似，无明显入路相似，无明显入路相似，无明显(mngxin)(mngxin)优点优点优点优点第八十八页，共187页。4)4)坐骨神经坐骨神经坐骨神经坐骨神经(后路后路后路后路(hul)(hul)阻滞阻滞阻滞阻滞第八十九页，共187页。梨状肌梨状肌坐骨坐骨(zug)N坐骨坐骨(zug)N胫胫N腓总腓总N第九十页，共187页。股骨大转子股骨大转子(zhunz)髂后上棘髂后上棘骶裂孔骶裂孔穿刺部位穿刺部位经臀区入路经臀区入路 穿刺穿刺

44、(chunc)(chunc)部部位位第九十一页，共187页。第九十二页，共187页。坐骨神经坐骨神经坐骨神经坐骨神经(shnjng)(shnjng)阻滞应在阻滞应在阻滞应在阻滞应在其刚出骨盆下口处。大多数患其刚出骨盆下口处。大多数患其刚出骨盆下口处。大多数患其刚出骨盆下口处。大多数患者的坐骨神经者的坐骨神经者的坐骨神经者的坐骨神经(shnjng)(shnjng)的两的两的两的两条分支（胫神经条分支（胫神经条分支（胫神经条分支（胫神经(shnjng)(shnjng)和和和和腓神经腓神经腓神经腓神经(shnjng)(shnjng)）在臀区未）在臀区未）在臀区未）在臀区未分开或靠得很近。分开或靠得很

45、近。分开或靠得很近。分开或靠得很近。第九十三页，共187页。患者侧卧，患肢在上，屈曲患者侧卧，患肢在上，屈曲患者侧卧，患肢在上，屈曲患者侧卧，患肢在上，屈曲3040o3040o，膝关节弯约膝关节弯约膝关节弯约膝关节弯约90o90o。触摸股骨大转子和髂。触摸股骨大转子和髂。触摸股骨大转子和髂。触摸股骨大转子和髂后上棘，两点连一线，连线中点向内作后上棘，两点连一线，连线中点向内作后上棘，两点连一线，连线中点向内作后上棘，两点连一线，连线中点向内作一垂直线，在该线一垂直线，在该线一垂直线，在该线一垂直线，在该线5cm5cm处即为穿刺点。处即为穿刺点。处即为穿刺点。处即为穿刺点。将大转子和骶裂孔间的连

46、线二等份，将大转子和骶裂孔间的连线二等份，将大转子和骶裂孔间的连线二等份，将大转子和骶裂孔间的连线二等份，中点与穿刺点常重合或相临近中点与穿刺点常重合或相临近中点与穿刺点常重合或相临近中点与穿刺点常重合或相临近(lnjn)(lnjn)，作为核对。，作为核对。，作为核对。，作为核对。第九十四页，共187页。以以以以100mm100mm绝缘针，电流绝缘针，电流绝缘针，电流绝缘针，电流1.5mA1.5mA垂直进垂直进垂直进垂直进针。一旦针。一旦针。一旦针。一旦(ydn)(ydn)接及骨面，应退出重新接及骨面，应退出重新接及骨面，应退出重新接及骨面，应退出重新定位。通常针深定位。通常针深定位。通常针深

47、定位。通常针深58cm58cm。刺激诱出腓肠肌收缩，伴有足跖屈或刺激诱出腓肠肌收缩，伴有足跖屈或刺激诱出腓肠肌收缩，伴有足跖屈或刺激诱出腓肠肌收缩，伴有足跖屈或背屈，是针尖靠近坐骨神经的标志，待电背屈，是针尖靠近坐骨神经的标志，待电背屈，是针尖靠近坐骨神经的标志，待电背屈，是针尖靠近坐骨神经的标志，待电流降至流降至流降至流降至0.3mA0.3mA，即可注入局麻药。麻醉用，即可注入局麻药。麻醉用，即可注入局麻药。麻醉用，即可注入局麻药。麻醉用药：药：药：药：1525ml1525ml。第九十五页，共187页。3.3.3.3.神经阻滞用于下肢神经阻滞用于下肢神经阻滞用于下肢神经阻滞用于下肢(xizh

48、)(xizh)(xizh)(xizh)手术及术后镇痛手术及术后镇痛手术及术后镇痛手术及术后镇痛第九十六页，共187页。1)1)1)1)腰丛阻滞腰丛阻滞腰丛阻滞腰丛阻滞(z zh)(z zh)(z zh)(z zh)用于大腿上部以下部位用于大腿上部以下部位用于大腿上部以下部位用于大腿上部以下部位(bwi)(bwi)几乎所有几乎所有几乎所有几乎所有外伤手术的麻醉及术后镇痛。外伤手术的麻醉及术后镇痛。外伤手术的麻醉及术后镇痛。外伤手术的麻醉及术后镇痛。由于腰丛阻滞仅阻滞其主要分支，而下由于腰丛阻滞仅阻滞其主要分支，而下由于腰丛阻滞仅阻滞其主要分支，而下由于腰丛阻滞仅阻滞其主要分支，而下肢大腿的后侧、

49、小腿外侧、足部皮肤受肢大腿的后侧、小腿外侧、足部皮肤受肢大腿的后侧、小腿外侧、足部皮肤受肢大腿的后侧、小腿外侧、足部皮肤受坐骨神经支配坐骨神经支配坐骨神经支配坐骨神经支配;而坐骨神经尚有小分支至而坐骨神经尚有小分支至而坐骨神经尚有小分支至而坐骨神经尚有小分支至髋关节，膝关节及完全支配踝关节。因髋关节，膝关节及完全支配踝关节。因髋关节，膝关节及完全支配踝关节。因髋关节，膝关节及完全支配踝关节。因此，下肢大的手术如髋部手术，膝关节此，下肢大的手术如髋部手术，膝关节此，下肢大的手术如髋部手术，膝关节此，下肢大的手术如髋部手术，膝关节手术及足部手术需要同时阻滞坐骨神经。手术及足部手术需要同时阻滞坐骨神

50、经。手术及足部手术需要同时阻滞坐骨神经。手术及足部手术需要同时阻滞坐骨神经。第九十七页，共187页。2)“2)“2)“2)“三合一三合一三合一三合一”阻滞阻滞阻滞阻滞(z zh)(z zh)(z zh)(z zh)用于股骨干手术用于股骨干手术用于股骨干手术用于股骨干手术(shush)(shush)及术后镇痛；及术后镇痛；及术后镇痛；及术后镇痛；大腿前部手术大腿前部手术大腿前部手术大腿前部手术(shush)(shush)及术后镇痛；膝及术后镇痛；膝及术后镇痛；膝及术后镇痛；膝部手术部手术部手术部手术(shush)(shush)（前交叉韧带修复，膝（前交叉韧带修复，膝（前交叉韧带修复，膝（前交叉韧