最新心电图分析的非常规路径PPT课件.ppt

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1、心电图分析的非常规路径心电图分析的非常规路径一、概述一、概述1、方法论的重要性 任何科学，都有方法论作指导。方法论对于科学技术的掌握、发展，可起到事半功倍的效果，心电测量标准化技术也不例外。有方法论指导，可以更有效、更快地掌握心电测量分析。心电分析方法论，当然不能脱离对心电学本质特征的把握。总纲是把握心电分析的基础：P波是由起源经过房内优势通路传导，引发心房肌的应激反应后形成的。QRS（含T、U下同）波的三种室上性和室性起源（即合称“四级定位”），则是经过房室正道（或旁道）和“肌-肌”传导形成的。P 波（代表心房）、QRS波（代表心室）遂成为心电图上最基本的两种图形，人们正是对P波、QRS波以

2、及两者的相关性作分析后得出心电诊断的。n n P波的形态特征及其序列较为直观，只要做到“一个也不可少”地结合同步性原理作分析测量，心房P波的外形不外乎窦性P波和异位P波（含房扑、房颤波）；再结合心房波的序列特征，对心房节律较易确定。QRS波分析原理也是如此。这样，对P波、QRS波的形态与序列性确认后，在对待P波与QRS波之间的相关性问题上（即有否传导关系的判断），则是分析中的难点所在，常常会有困惑。设若心电分析中对每一个P波与QRS波的传导性都得到正确解读，心电诊断即可迎刃而解。n n 需要指出：P波与QRS波之间的相关性，逻辑论证是第一位的、本质的判断原则；常用的P-R间期正常值（0.120

3、.20s）则是建立在逻辑判断已有相关性后，才有价值。数值只是表象，是次要的、派生的指标。它是经过逻辑判断有相关性后，采用95%可信区间后的数值表达。数值是第二位的，不能代替本质（逻辑论证），本质是P波与QRS波的匹配性。可惜人们常常忽视了它的本质内涵，忘记逻辑推断，只记住数值，认为数值就是判断标准，便是本质。实际上P-R间期0.20s（甚或达到1.0s）也可以使P波获得下传。3、在总纲指导下，具体分析原则是遵循序列性和同步性n n 序列性体现的是一种动态变化，要从动态演变来作分析。动态心电技术便是序列性延伸，它摆脱了孤立分析一次心搏的局限性，是在动态中来认识心搏。序列可有四种形式：序列可有四种

4、形式：n nP-QRS-T（u）本身的序列构成了一次心搏（此心搏已经论证了P波和QRS波具有相关性），心搏是序列的基本单位。n n P波、QRS波显示的P-P、R-R序列。n n不同的P-QRS-T（u）心搏之间的序列。n n几个有同质性的心搏组合成“成队搏动”（如文氏周期、并行心律的异位间距）的序列，这是更深刻意义上的序列。n n 分析心电改变，便要对上述四类序列性改变作出分析。序列性分析应该是心电分析中十分重要的原则，而动态心电图、疾病进程中的心电演变分析更是序列性的延伸了。最明显的便是对急性心肌梗死的心电分析要把握“结合演变看图形”这一原则了。n n 序列性原则也是四级定位的基础。窦性、

5、房性、房室交接区和室性定位时P波与QRS波孰先孰后各有不同（例如逆P波绝不会出现在室性QRS波之前）。定性时也不仅仅只是心搏的定位，更取决于心搏的序列性。窦性心律不齐与窦性早搏、窦性停搏、窦房阻滞的每个心搏定位都是相同的，但序列不同使它们有不同的定性。n n 在作序列性分析时，一定要做到“一个也不可少”地分析测量，同时兼顾同步性原则，Marriott指出，不能从单一导联确定它们是相同的。12导联同步记录技术的发明，是心电学史上又一个里程碑意义的进展。图图1 1 巨大巨大F F波酷似室性起波酷似室性起 源之心房扑动源之心房扑动图图1 1示示 心房扑动的同步心房扑动的同步记录，记录，V1V1、V3

6、 FV3 F波酷似波酷似QRSQRS波，容易误诊为室波，容易误诊为室性心动过速，性心动过速，F F波振幅波振幅大于大于QRSQRS波群。波群。n n同步性原则必须符合Einthoven定律（I+III=II、aVR+aVL+aVF=0）的原理，以期发现导联记录上出现的错误。图图图图2 2 左前分支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞左前分支阻滞图图图图3 3 导联标示有误，因导联标示有误，因导联标示有误，因导联标示有误，因+，aVR+aVL+aVF 0aVR+aVL+aVF 0n n 至于左右手反接并不能用I+III=II、aVR+aVL+aVF=0来查验；它只是I导联要倒转后判读，II导联与III导

7、联、aVR导联与aVL导联互换后阅读，aVF导联则不变。4、可重复性原则 在心电分析中，一定要关注可重复性原则。序列性改变有时可能出于心电变化的偶然巧合。如果具有可重复性，即有内在规律性了。请看图4图图图图4 4 心房间歇性地夺获心室（上下两条为连续记录）心房间歇性地夺获心室（上下两条为连续记录）心房间歇性地夺获心室（上下两条为连续记录）心房间歇性地夺获心室（上下两条为连续记录）图图4 4，引自，引自MarriottMarriott实用心电图学实用心电图学（第（第1111版），箭头为引者所加。上、下两条系连续版），箭头为引者所加。上、下两条系连续记录。记录。n n 图示V1导联，原图说明如下：

8、所有提早出现的QRS波及部分后面的QRS波前面有P波。有规律的心房频率约50次/分、有规律的心室频率约60次/分，呈房室分离。提早出现的QRS波前面有P波，提示房性节律间断夺获心室。n n 如按通常心动周期时相的划分，在QRS波附近（即T波波峰之前）应属有效不应期位相阶段，似乎不应判为P波下传，但本例多次的重复显示伴左束支（或右束支）阻滞型的室内差异性传导，其前有心房激动，应属不完全性房室分离的夺获心室搏动。二、常规心电图分析路径二、常规心电图分析路径n n 测量方法是“外化于形”，而方法学则是“内化于心”，“心”者，方法论基础，测量方法必然受方法论作指导，以“总网”为基础。心电分析是一种序列

9、性的逻辑链，是一种路径。n n 常规心电分析方法就是依据P-QRS-T（u）的序列性，依次作分析：第一步分析P波的形态特征，结合P-P序列性对心房活动的性质（定位、定性）作出判定；第二步分析QRS-T（u）的形态特征，结合R-R序列性对心室活动的性质（定位、定性）作出判定；第三步分析P波与QRS-T（u）波是否有相关性，即两者是否匹配。这一步是分析中十分重要却又是困惑最多的，成为分析中的重中之重。有人对三步法归纳为两项金规则：有人对三步法归纳为两项金规则：n n寻找P波，判定P波是否正常以及P波与QRS波的关系；n n观察QRS波的形态、序列特征。序列是更为深刻意义上的形态，决不要把形态仅仅局

10、限于某个心搏波形。n n 把把P P波的探索放在心电分析的第一步，是众多波的探索放在心电分析的第一步，是众多分析者的认识，也是常规心电图分析采用的模式。分析者的认识，也是常规心电图分析采用的模式。虽然也有人介绍过虽然也有人介绍过“八步法八步法”“”“步测法步测法”（walk walk outout）、）、“心律法心律法”、“1111步方法步方法”等等的流程图，等等的流程图，从总体上看，仍离不开把从总体上看，仍离不开把P P波分析作为第一步。然波分析作为第一步。然而，这往往会遇到困难，主要有以下原因：而，这往往会遇到困难，主要有以下原因：有有时候时候P P波不易识别，它振幅较小，或无特征性，常波

11、不易识别，它振幅较小，或无特征性，常常会把许多伪差误认为常会把许多伪差误认为P P波，即使是心电学大师级波，即使是心电学大师级人物（如人物（如周氏实用心电图学周氏实用心电图学作者）也曾将呼作者）也曾将呼吸肌肌电伪差误认为房性期前收缩；也有将吸肌肌电伪差误认为房性期前收缩；也有将 波、波、U U波、波、T T波误认为波误认为P P波；波；有时有时P P波不清晰，呈等电波不清晰，呈等电位线，或者位线，或者P P波埋在波埋在QRSQRS波、波、T T波、波、U U波中，特别是波中，特别是单导联记录；单导联记录；有时候有时候P P波消失（如高钾血症时心波消失（如高钾血症时心房肌麻痹），或者呈现细颤状的

12、心房颤动（房肌麻痹），或者呈现细颤状的心房颤动（f f）波。）波。n n 正因为具有上述不足，因此有些重要心电技正因为具有上述不足，因此有些重要心电技术，并未将分析对象着眼于术，并未将分析对象着眼于P P波。例如动态心电图波。例如动态心电图在采集心电信号时，并未将信号编码着眼于在采集心电信号时，并未将信号编码着眼于P P波，波，而是放在对而是放在对QRSQRS波的检测。看来，心电分析也应波的检测。看来，心电分析也应该从首先对该从首先对P P波的分析、寻找中走出来。不一定将波的分析、寻找中走出来。不一定将P P波的探索放在分析心律失常的第一步，特别是对波的探索放在分析心律失常的第一步，特别是对复

13、杂心律失常的分析。我们将这类未把分析复杂心律失常的分析。我们将这类未把分析P P波列波列在第一步的方法称之为非常规的分析路径。可称在第一步的方法称之为非常规的分析路径。可称之为之为“以终为始以终为始”，心电分析，心电分析“总网总网”也是也是“以以终为始终为始”从从P P波（结果）推论心房起源、由波（结果）推论心房起源、由QRSQRS波（结果）推论心室的室上性或室性的起源。波（结果）推论心室的室上性或室性的起源。三、非常规的心电分析路径三、非常规的心电分析路径n n1 1、由、由QRSQRS波开始分析波开始分析 国际著名心电大师国际著名心电大师MarriottMarriott指出，要防止陷入指出

14、，要防止陷入“P P波先波先入为主综合征入为主综合征”。他在。他在MarriottMarriott实用心电图学实用心电图学（第八版（第八版前）建立起来诊断心律失常的系统方法值得采用。他将前）建立起来诊断心律失常的系统方法值得采用。他将“提炼提炼”QRSQRS波放在波放在“寻找寻找P P波波”之前是十分有见地的。他指之前是十分有见地的。他指出当面对一种特定心律失常时，首先应出当面对一种特定心律失常时，首先应“提炼提炼”QRSQRS波，波，这是这是Willie SuttonWillie Sutton法则的延伸，由法则的延伸，由“提炼提炼”QRSQRS波出发让人波出发让人们保持正常的思维程序：对们保

15、持正常的思维程序：对QRSQRS波的识别，远比对波的识别，远比对P P波的波的辨认容易。这种由辨认容易。这种由QRSQRS波入手分析心电的方法也符合波入手分析心电的方法也符合“起起源源-传导传导-结果（图形）结果（图形）”这一总纲。由最后结果（这一总纲。由最后结果（QRSQRS波）波）寻本溯源。寻本溯源。QRSQRS波对于血流动力学有波对于血流动力学有“关乎生死关乎生死”的价值，的价值，而而P P波即或是心房颤动、心房静止只要波即或是心房颤动、心房静止只要QRSQRS波频率不太快波频率不太快速或太慢并不导致病者临床的严重恶果。速或太慢并不导致病者临床的严重恶果。n n 这种优先考虑心室活动的认

16、识也是从心电图这种优先考虑心室活动的认识也是从心电图要密切与临床联系原则出发的：只要心室活动要密切与临床联系原则出发的：只要心室活动QRSQRS波的时限与序列正常，则绝大多数为室上性波的时限与序列正常，则绝大多数为室上性心律。如果心律。如果QRSQRS波形态宽阔畸变，则要区分：是波形态宽阔畸变，则要区分：是室上性起源伴室内差异性传导（或束支阻滞、预室上性起源伴室内差异性传导（或束支阻滞、预激综合征）；还是室性起源。只要明确了激综合征）；还是室性起源。只要明确了QRSQRS波波的性质，有利于临床处置。经过的性质，有利于临床处置。经过4040余年关于室性余年关于室性QRSQRS波形态学的研究，以临

17、床验证为指导，特别波形态学的研究，以临床验证为指导，特别是通过对急性冠脉综合征患者监护得到的重要启是通过对急性冠脉综合征患者监护得到的重要启示，这种基于对示，这种基于对QRSQRS波的观察，已在波的观察，已在WellensWellens的电的电生理学研究中得到证实。可惜的是：这种从生理学研究中得到证实。可惜的是：这种从QRSQRS波出发分析心律失常的方法仍被一些学者忽视。波出发分析心律失常的方法仍被一些学者忽视。从分析图片的思维而言，首先映入眼帘的只从分析图片的思维而言，首先映入眼帘的只是具体的心电波形：是具体的心电波形：P P波与波与QRS-TQRS-T（u u）波这两大）波这两大部分。至于

18、两者之间的关系，则是需要逻辑分析部分。至于两者之间的关系，则是需要逻辑分析后才可以得到结论。当然，最易辨认的突出点是后才可以得到结论。当然，最易辨认的突出点是QRSQRS波而不是波而不是P P波。此时更要关注描记当时患者的波。此时更要关注描记当时患者的表现，这是十分重要的，却易受到忽视。牢记心表现，这是十分重要的，却易受到忽视。牢记心脏病学巨匠脏病学巨匠ZipesZipes的叮咛应该是有益的：作为内科的叮咛应该是有益的：作为内科医师，重要的是牢记您所评估的是患有心律失常医师，重要的是牢记您所评估的是患有心律失常的的“患者患者”，而不是孤立的评估心律失常。从图，而不是孤立的评估心律失常。从图片描

19、记当时患者的临床状态出发，应该是分析心片描记当时患者的临床状态出发，应该是分析心律失常时的重要前提！律失常时的重要前提！图图图图5 5 度房室阻滞。本图中的度房室阻滞。本图中的度房室阻滞。本图中的度房室阻滞。本图中的PRPR间期约为间期约为间期约为间期约为0.38s0.38s 此图引自国外某书，诊断为一度房室阻滞，此图引自国外某书，诊断为一度房室阻滞，P-RP-R间期为间期为0.38s0.38s。由于。由于P P波重迭在波重迭在T T波的降支上，易波的降支上，易误认为误认为T T波双峰。但波双峰。但QRSQRS波呈波呈qRsqRs型，振幅明确，型，振幅明确，P-PP-P间期与间期与R-RR-R

20、间期均为间期均为0.76s0.76s（7979次次/分）。依据心分）。依据心动周期的时相特征，动周期的时相特征，P P波位于波位于T T波降支，属于心动波降支，属于心动周期的相对不应期，属于干扰性周期的相对不应期，属于干扰性P-RP-R间期延长。另间期延长。另外此图因外此图因P-PP-P间期与间期与R-RR-R间期相等，而间期相等，而P-PP-P间期又未间期又未显示肉眼可辨识的差异，无法确定显示肉眼可辨识的差异，无法确定QRSQRS波伴随波伴随P P波波的频率变动而变动。因此殊难与等频（率）性房的频率变动而变动。因此殊难与等频（率）性房室分离作出鉴别。此时宜采用变动室分离作出鉴别。此时宜采用变

21、动P-PP-P间距的方法间距的方法（如屏气、活动、药物激惹等），再观察在（如屏气、活动、药物激惹等），再观察在P-PP-P间间距变动时距变动时R-RR-R间距有否同步改变，作出结论。这种间距有否同步改变，作出结论。这种变动变动P-PP-P间距的方法，就是依据间距的方法，就是依据“起源起源-传导传导-结果结果”总纲设计的，以期诠释总纲设计的，以期诠释P P波与波与QRSQRS波的相关性。波的相关性。2、由、由T波切入分析波切入分析 T波作为心室的复极波，必定伴随QRS波之后；QRS-T（u）是一个整体。从“总纲”出发，由“果”求“因”、以“终”为“始”；由T波求解QRS波、再由QRS波求解P波是

22、逻辑的必然。我们无法从体表测出窦房结的电活动，但是我们根据心内电生理检查的结果推断，只要在aVR导联P波倒置、V5（6）导联P波直立。由P波这一结果可以推断为窦性起源，这也是由“果”求“因”的逻辑推定。n n据此，我们可以由T波的不同探究出QRS波的情况，即使是十分微细的；进而也可论证在形成QRS波的传导性上有否改变，再由此延伸到QRS波起源是否有不同。这也是在“总纲”指导下对QRS波起源、传导的一种逻辑分析方法。请看图6n n 此图引自Phibbs BP所著一书（图3-16），原图说明为：“室性心动过速伴有分离的窦性P波；可见融合波的夺获（Cf）以及正常QRS波的夺获（C）”图中除各个波的C

23、f、C外，序号及均为引者所加。原图未标示导联符号。n n 图中P波按序出现，除所示外，不少P波埋在前面T波中从而改变了T波外形且T波各各不同。上图R7R9及下图R4R6前面的标示并非P波起点，但可代表P-P的相对间距。可测出的P-P间距较为规整，约为0.48s（125次/分），R-R间距为0.44s（136次/分），室率快于房率属干扰性房室分离。n n 上图R7-R9、下图R4、R5中各心搏前面的相关P波的准确起点不易判定，若要以P-R间期数值去判定何者为正常窦性下传即完全夺获心室或部分夺获心室（室性融合波）有一定难度；何况P波又位于前一心搏的T波降支上可伴有干扰性P-R间期延长。设若P波位于

24、T波降支不同时段时，干扰程度的差异也会影响P-R间期的数值。由此可知用P-R间期数值来判断也会带来困难。n n 原书作者对上图R8判为“正常QRS波的夺获（C）”，对上图R7、R9与下图R4、R5未作说明；对下图R6则认为是室性融合波（Cf）即部分夺获心室。对于此图：n nP波起点不易获得，由P波入手会有困难；n n单纯以QRS波作为切入点，无论从序列性、宽度看也无端倪可寻。n nP-R间期数值也不能提供帮助。此时，从T波入手再辅助以QRS波分析可以得出以下结论：n n下图下图R6R6前虽有前虽有P P波，但并非如原书判定的为波，但并非如原书判定的为CfCf，从，从R6R6与其与其他（除上图他

25、（除上图R7-R9R7-R9和下图和下图R4R4、R5R5外）比较可知，外）比较可知，QRSQRS波宽度波宽度未变窄，未变窄，T T波也相同，前面虽有波也相同，前面虽有P P波却不属波却不属CfCf。有人认为，。有人认为，虽有虽有P-RP-R间期但与窦性下传者间期但与窦性下传者P-RP-R间期比较互差间期比较互差0.06s0.06s时夺获时夺获也不能形成。本图虽无法从也不能形成。本图虽无法从P-RP-R间期数值取证，但间期数值取证，但QRS-TQRS-T波波形态不支持。形态不支持。n n上图上图R8R8可判为夺获，虽无正常窦性可判为夺获，虽无正常窦性QRS-TQRS-T波对比佐证。波对比佐证。

26、但其前有但其前有P P波，波，P-RP-R间期间期 0.12s0.12s，后继有窄的，后继有窄的QRSQRS波，判为完波，判为完全夺获可以成立。全夺获可以成立。n n上图上图R9R9与下图与下图R4R4类似，均有类似，均有T T波外形界于上图波外形界于上图R8R8与绝大与绝大多数多数QRSQRS波之间可判为部分夺获之室性融合波；上图波之间可判为部分夺获之室性融合波；上图R7R7、下图下图R5R5也可判为室性融合波，仅融合程度不同。也可判为室性融合波，仅融合程度不同。以上系依据以上系依据T T波除极状况的不同，进而推论波除极状况的不同，进而推论QRSQRS波除极波除极情况存在不同的差异性。情况存

27、在不同的差异性。四、四、分析思维的序列化路径是方法论的体现分析思维的序列化路径是方法论的体现分析思维的序列化路径是方法论的体现分析思维的序列化路径是方法论的体现 无论是常规路径、非常规路径，都有序列无论是常规路径、非常规路径，都有序列化流程作为表达，这是思维有序性的外在表现，化流程作为表达，这是思维有序性的外在表现，反映了思维有序性这一本质。目前各种医疗路反映了思维有序性这一本质。目前各种医疗路径的设计都是基于这一原理。心电学分析中的径的设计都是基于这一原理。心电学分析中的众多众多“NN步法步法”“”“树状图树状图”“”“判别树判别树”“”“流程流程图图”已为大家熟知。从分析者个人而言，由于已

28、为大家熟知。从分析者个人而言，由于各人的思维特征、工作阅历、知识积淀、阅图各人的思维特征、工作阅历、知识积淀、阅图经验不同，每个人的分析路径并非完全相同，经验不同，每个人的分析路径并非完全相同，它们都隐藏在潜意识（即内化于心）之中。有它们都隐藏在潜意识（即内化于心）之中。有必要进行清理，将自已的分析路径必要进行清理，将自已的分析路径“外化于形外化于形”明朗化，会有助于自身的能力提升。如明朗化，会有助于自身的能力提升。如能进行互相交流，将会共同提高，以上陋见在能进行互相交流，将会共同提高，以上陋见在此仅作为抛砖引玉，希不吝指正。此仅作为抛砖引玉，希不吝指正。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！47