小儿先天性心脏病术后护理说课材料.ppt

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1、小儿先天性心脏病术后护理小儿先天性心脏病术后护理的重点小儿先天性心脏病术后护理的重点n n维持各个系统的功能稳定维持各个系统的功能稳定n n维持水维持水 电解质及酸碱平衡电解质及酸碱平衡n n及时发现并发症并进行处理及时发现并发症并进行处理n n疼痛管理疼痛管理n n营养支持营养支持n n术后血压下降的原因及处理：术后血压下降的原因及处理：术后血压下降的原因及处理：术后血压下降的原因及处理：血容量不足是最常见的原因之一。此时应及时补充血血容量不足是最常见的原因之一。此时应及时补充血血容量不足是最常见的原因之一。此时应及时补充血血容量不足是最常见的原因之一。此时应及时补充血容量。容量。容量。容量

2、。心肌收缩力下降，给予正性肌力药物和血管活性药物心肌收缩力下降，给予正性肌力药物和血管活性药物心肌收缩力下降，给予正性肌力药物和血管活性药物心肌收缩力下降，给予正性肌力药物和血管活性药物 。心包填塞表现为引流液多而突然减少或完全消失，心包填塞表现为引流液多而突然减少或完全消失，心包填塞表现为引流液多而突然减少或完全消失，心包填塞表现为引流液多而突然减少或完全消失，CVPCVP进行性升高进行性升高进行性升高进行性升高,BP,BP ，尿少，脉压差小，对正性肌力，尿少，脉压差小，对正性肌力，尿少，脉压差小，对正性肌力，尿少，脉压差小，对正性肌力药物反应不佳，药物反应不佳，药物反应不佳，药物反应不佳，

3、X X线示纵隔影增宽。立即行开胸探查术。线示纵隔影增宽。立即行开胸探查术。线示纵隔影增宽。立即行开胸探查术。线示纵隔影增宽。立即行开胸探查术。药物影响：扩张血管的药物使用不当等。药物影响：扩张血管的药物使用不当等。药物影响：扩张血管的药物使用不当等。药物影响：扩张血管的药物使用不当等。心律失常：心动过缓可用阿托品心律失常：心动过缓可用阿托品心律失常：心动过缓可用阿托品心律失常：心动过缓可用阿托品 起博器；心动过速可起博器；心动过速可起博器；心动过速可起博器；心动过速可用西地兰用西地兰用西地兰用西地兰 可达龙；室性心律失常可用利多卡因。可达龙；室性心律失常可用利多卡因。可达龙；室性心律失常可用利

4、多卡因。可达龙；室性心律失常可用利多卡因。呼吸性或代谢性酸中毒及时纠正。呼吸性或代谢性酸中毒及时纠正。呼吸性或代谢性酸中毒及时纠正。呼吸性或代谢性酸中毒及时纠正。心电图的监测心电图的监测n n手术后要选择手术后要选择手术后要选择手术后要选择R R波向上，波向上，波向上，波向上，P P波显示清楚，波显示清楚，波显示清楚，波显示清楚，QRSQRS波幅大的波幅大的波幅大的波幅大的导联监测。导联监测。导联监测。导联监测。n n常见心律失常的判断。常见心律失常的判断。常见心律失常的判断。常见心律失常的判断。n n手术后心率增快的常见原因手术后心率增快的常见原因手术后心率增快的常见原因手术后心率增快的常见

5、原因:血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足 疼痛疼痛疼痛疼痛 低心排低心排低心排低心排 儿茶酚胺类药物的作用儿茶酚胺类药物的作用儿茶酚胺类药物的作用儿茶酚胺类药物的作用 体温体温体温体温3838度度度度 缺氧缺氧缺氧缺氧 肺不张肺不张肺不张肺不张 躁动躁动躁动躁动 胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气 心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞 电解质紊乱。电解质紊乱。电解质紊乱。电解质紊乱。n n手术后心率减慢的常见原因手术后心率减慢的常见原因手术后心率减慢的常见原因手术后心率减慢的常见原因:房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 洋洋洋洋地黄等药物作用地黄等药物作

6、用地黄等药物作用地黄等药物作用 大量镇静药大量镇静药大量镇静药大量镇静药 迷走神经兴奋。迷走神经兴奋。迷走神经兴奋。迷走神经兴奋。n n心率过快过慢均影响心排量，要采取相应的措施。心率过快过慢均影响心排量，要采取相应的措施。心率过快过慢均影响心排量，要采取相应的措施。心率过快过慢均影响心排量，要采取相应的措施。CVPCVP的监测的监测的监测的监测n n一般手术后病人的中心静脉压维持在一般手术后病人的中心静脉压维持在一般手术后病人的中心静脉压维持在一般手术后病人的中心静脉压维持在6-10mmHg6-10mmHg之间。右心系之间。右心系之间。右心系之间。右心系统病变的病人统病变的病人统病变的病人统

7、病变的病人,重度四联症和肺动脉闭锁根治术后重度四联症和肺动脉闭锁根治术后重度四联症和肺动脉闭锁根治术后重度四联症和肺动脉闭锁根治术后,有时需要将有时需要将有时需要将有时需要将CVPCVP维持得高一些才能保证心排量。维持得高一些才能保证心排量。维持得高一些才能保证心排量。维持得高一些才能保证心排量。n n术后监测术后监测术后监测术后监测CVPCVP时时时时,应结合应结合应结合应结合BPBP的改变的改变的改变的改变,能提示如下的一些循环及心能提示如下的一些循环及心能提示如下的一些循环及心能提示如下的一些循环及心功能变化功能变化功能变化功能变化:n nCVPCVP，BP BP：循环血量不足：循环血量

8、不足：循环血量不足：循环血量不足补充血容量。补充血容量。补充血容量。补充血容量。CVPCVP正常正常正常正常 ，BP BP：可能为循环血量不足或低心排：可能为循环血量不足或低心排：可能为循环血量不足或低心排：可能为循环血量不足或低心排强心或升压强心或升压强心或升压强心或升压药，适当的输血输液。药，适当的输血输液。药，适当的输血输液。药，适当的输血输液。CVP CVP ，BPBP正常正常正常正常 ：血容量超负荷或右心衰：血容量超负荷或右心衰：血容量超负荷或右心衰：血容量超负荷或右心衰强心利尿。强心利尿。强心利尿。强心利尿。CVP CVP ，BP BP：周围血管阻力增加，循环血量增多：周围血管阻力

9、增加，循环血量增多：周围血管阻力增加，循环血量增多：周围血管阻力增加，循环血量增多血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张剂，利尿剂，控制输血输液。剂，利尿剂，控制输血输液。剂，利尿剂，控制输血输液。剂，利尿剂，控制输血输液。CVP CVP进行性升高及进行性升高及进行性升高及进行性升高及BP BP 下降：可能为急性心包填塞或严重心功能下降：可能为急性心包填塞或严重心功能下降：可能为急性心包填塞或严重心功能下降：可能为急性心包填塞或严重心功能不全不全不全不全强心利尿，心包引流。强心利尿，心包引流。强心利尿，心包引流。强心利尿，心包引流。n n四肢是否温暖。四肢是否温暖。四肢是否温暖。四肢是否温暖。n n

10、毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间33秒。秒。秒。秒。n n外周脉搏是否有力。外周脉搏是否有力。外周脉搏是否有力。外周脉搏是否有力。n n皮肤颜色是否粉红。皮肤颜色是否粉红。皮肤颜色是否粉红。皮肤颜色是否粉红。n n尿量。尿量。尿量。尿量。手术后其他系统的功能监测与护理手术后其他系统的功能监测与护理n n泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统 尿量尿量尿量尿量1ml/Kg/h1ml/Kg/h。若尿量。若尿量。若尿量。若尿量 0.5ml/Kg/h,0.5ml/Kg/h,诊断为少尿。诊断为少尿。诊断为少尿。诊断为少尿。尿色：若病人出现严重的血红蛋白尿或肉眼血尿可能为体外循尿

11、色：若病人出现严重的血红蛋白尿或肉眼血尿可能为体外循尿色：若病人出现严重的血红蛋白尿或肉眼血尿可能为体外循尿色：若病人出现严重的血红蛋白尿或肉眼血尿可能为体外循环时间过长环时间过长环时间过长环时间过长,瓣膜反流或缺损补片过大造成的溶血瓣膜反流或缺损补片过大造成的溶血瓣膜反流或缺损补片过大造成的溶血瓣膜反流或缺损补片过大造成的溶血碱化尿液。碱化尿液。碱化尿液。碱化尿液。尿比重：尿比重尿比重：尿比重尿比重：尿比重尿比重：尿比重 1.010 1.010且尿量少要想到急性肾功能衰竭的可且尿量少要想到急性肾功能衰竭的可且尿量少要想到急性肾功能衰竭的可且尿量少要想到急性肾功能衰竭的可能。能。能。能。n n

12、神经系统神经系统神经系统神经系统 脑缺氧：体外循环中主动脉全弓手术以及主动脉阻断时间过长脑缺氧：体外循环中主动脉全弓手术以及主动脉阻断时间过长脑缺氧：体外循环中主动脉全弓手术以及主动脉阻断时间过长脑缺氧：体外循环中主动脉全弓手术以及主动脉阻断时间过长等均可导致脑缺氧。等均可导致脑缺氧。等均可导致脑缺氧。等均可导致脑缺氧。脑动脉栓塞：气栓，脂肪栓。脑动脉栓塞：气栓，脂肪栓。脑动脉栓塞：气栓，脂肪栓。脑动脉栓塞：气栓，脂肪栓。表现为不同程度的意识障碍：充分给氧，镇静，冬眠疗法，脱表现为不同程度的意识障碍：充分给氧，镇静，冬眠疗法，脱表现为不同程度的意识障碍：充分给氧，镇静，冬眠疗法，脱表现为不同程

13、度的意识障碍：充分给氧，镇静，冬眠疗法，脱水治疗，激素，神经营养药。水治疗，激素，神经营养药。水治疗，激素，神经营养药。水治疗，激素，神经营养药。n n消化系统消化系统消化系统消化系统 应激性溃疡。应激性溃疡。应激性溃疡。应激性溃疡。手术后体液和电解监护手术后体液和电解监护n n手术后第一天手术后第一天手术后第一天手术后第一天,总液体入量限制在正常需要量的总液体入量限制在正常需要量的总液体入量限制在正常需要量的总液体入量限制在正常需要量的50%,50%,其后根据其后根据其后根据其后根据胸部胸部胸部胸部X X片，病人的心功能调整入量直致正常需要量。片，病人的心功能调整入量直致正常需要量。片，病人

14、的心功能调整入量直致正常需要量。片，病人的心功能调整入量直致正常需要量。n n维持液量维持液量维持液量维持液量=不显性丢失不显性丢失不显性丢失不显性丢失+显性丢失显性丢失显性丢失显性丢失(尿量尿量尿量尿量)。计算方法。计算方法。计算方法。计算方法:第一个第一个第一个第一个10kg=4ml/kg/h 10kg=4ml/kg/h 第二个第二个第二个第二个10kg=2ml/kg/h 10kg=2ml/kg/h 第三个第三个第三个第三个10kg=1ml/kg/h 10kg=1ml/kg/h 例如一个例如一个例如一个例如一个13kg13kg的患儿的维持液量（的患儿的维持液量（的患儿的维持液量（的患儿的维

15、持液量（mlml）=(104+32)24=(104+32)24n n手术后第一个手术后第一个手术后第一个手术后第一个2424小时总液体入量：小时总液体入量：小时总液体入量：小时总液体入量：体外循环病人体外循环病人体外循环病人体外循环病人=50%=50%维持液量维持液量维持液量维持液量+其它丢失量其它丢失量其它丢失量其它丢失量(胸引管胸引管胸引管胸引管)非体外循环病人非体外循环病人非体外循环病人非体外循环病人=80%=80%维持液量维持液量维持液量维持液量+其它丢失量其它丢失量其它丢失量其它丢失量(胸引管胸引管胸引管胸引管)其后其后其后其后2-32-3天根据病情增加致天根据病情增加致天根据病情增

16、加致天根据病情增加致100%100%维持液量维持液量维持液量维持液量 总输液速度总输液速度总输液速度总输液速度(ml/h)=(50%(ml/h)=(50%维持液量维持液量维持液量维持液量+胸引管胸引管胸引管胸引管+药物药物药物药物)24 24 胸引管丢失量胸引管丢失量胸引管丢失量胸引管丢失量3ml/kg/h3h,5ml/kg/h1h3ml/kg/h3h,5ml/kg/h1h需立即输血直致需立即输血直致需立即输血直致需立即输血直致2ml/kg/h,2ml/kg/h,并且给予相应的止血措施。如果凝血项全正常并且给予相应的止血措施。如果凝血项全正常并且给予相应的止血措施。如果凝血项全正常并且给予相应

17、的止血措施。如果凝血项全正常,出血出血出血出血量量量量 3ml/kg/h 3ml/kg/h或第一个小时达到或第一个小时达到或第一个小时达到或第一个小时达到10ml/kg10ml/kg，立即通知外科。，立即通知外科。，立即通知外科。，立即通知外科。常见并发症及处理常见并发症及处理n n左向右分流型左向右分流型左向右分流型左向右分流型 ASDASD：低心排综合征：低心排综合征：低心排综合征：低心排综合征 心律失常心律失常心律失常心律失常(常见房性心律失常常见房性心律失常常见房性心律失常常见房性心律失常)残余分流。残余分流。残余分流。残余分流。VSDVSD：残余分流：残余分流：残余分流：残余分流 房

18、室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞 肺动脉高压表现为严重的低氧血症肺动脉高压表现为严重的低氧血症肺动脉高压表现为严重的低氧血症肺动脉高压表现为严重的低氧血症强强强强心利尿心利尿心利尿心利尿 镇静镇痛镇静镇痛镇静镇痛镇静镇痛 避免刺激避免刺激避免刺激避免刺激 适当延长呼吸机辅助时间适当延长呼吸机辅助时间适当延长呼吸机辅助时间适当延长呼吸机辅助时间 给以血管扩张给以血管扩张给以血管扩张给以血管扩张剂（硝普钠剂（硝普钠剂（硝普钠剂（硝普钠 前列腺素）前列腺素）前列腺素）前列腺素）NO NO。PDAPDA：出血：出血：出血：出血 喉反神经损伤喉反神经损伤喉反神经损伤喉反神经损伤 导管再通。

19、导管再通。导管再通。导管再通。n n右向左分流型右向左分流型右向左分流型右向左分流型 TOFTOF：低心排综合征：低心排综合征：低心排综合征：低心排综合征补足血容量，维持适当的中心静脉压使循环稳定补足血容量，维持适当的中心静脉压使循环稳定补足血容量，维持适当的中心静脉压使循环稳定补足血容量，维持适当的中心静脉压使循环稳定 排尿量满意排尿量满意排尿量满意排尿量满意(2ml/kg/h)(2ml/kg/h)，血管活性药物，少量硝普钠；血管活性药物，少量硝普钠；血管活性药物，少量硝普钠；血管活性药物，少量硝普钠；ARDS ARDS 预防注意预防注意预防注意预防注意在保证循环稳定的基础上在保证循环稳定的

20、基础上在保证循环稳定的基础上在保证循环稳定的基础上,控制容量，血管活性药物，白蛋白。已发生控制容量，血管活性药物，白蛋白。已发生控制容量，血管活性药物，白蛋白。已发生控制容量，血管活性药物，白蛋白。已发生ARDS ARDS 适当延长呼吸机辅助时间，呼吸机采用相对高频适当延长呼吸机辅助时间，呼吸机采用相对高频适当延长呼吸机辅助时间，呼吸机采用相对高频适当延长呼吸机辅助时间，呼吸机采用相对高频 低潮气量方式低潮气量方式低潮气量方式低潮气量方式或适当提高或适当提高或适当提高或适当提高PEEPPEEP，俯卧位通气提高氧合，小体重儿给予白蛋白，俯卧位通气提高氧合，小体重儿给予白蛋白，俯卧位通气提高氧合，

21、小体重儿给予白蛋白，俯卧位通气提高氧合，小体重儿给予白蛋白，NONO吸入。吸入。吸入。吸入。PAPA：低心排综合征；：低心排综合征；：低心排综合征；：低心排综合征；ARDSARDS。n n梗阻型梗阻型梗阻型梗阻型 COACOA：高血压：高血压：高血压：高血压硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 巯甲丙脯酸；出血巯甲丙脯酸；出血巯甲丙脯酸；出血巯甲丙脯酸；出血开胸探查；脊髓开胸探查；脊髓开胸探查；脊髓开胸探查；脊髓缺血性损伤；喉返神经损伤；假性动脉瘤；乳糜胸。缺血性损伤；喉返神经损伤；假性动脉瘤；乳糜胸。缺血性损伤；喉返神经损伤；假性动脉瘤；乳糜胸。缺血性损伤；喉返神经损伤

22、；假性动脉瘤；乳糜胸。n n多种畸形混合型先天性心脏病多种畸形混合型先天性心脏病多种畸形混合型先天性心脏病多种畸形混合型先天性心脏病 肺静脉畸形引流：肺水肿及左心衰竭肺静脉畸形引流：肺水肿及左心衰竭肺静脉畸形引流：肺水肿及左心衰竭肺静脉畸形引流：肺水肿及左心衰竭术后要用血管活性药物，严格限制术后要用血管活性药物，严格限制术后要用血管活性药物，严格限制术后要用血管活性药物，严格限制液体入量，加强利尿，延长呼吸机辅助时间，提高；肺动脉高压。液体入量，加强利尿，延长呼吸机辅助时间，提高；肺动脉高压。液体入量，加强利尿，延长呼吸机辅助时间，提高；肺动脉高压。液体入量，加强利尿，延长呼吸机辅助时间，提高

23、；肺动脉高压。完全性大动脉转位：低心排血量综合征，肺动脉高压，完全性房室传导阻完全性大动脉转位：低心排血量综合征，肺动脉高压，完全性房室传导阻完全性大动脉转位：低心排血量综合征，肺动脉高压，完全性房室传导阻完全性大动脉转位：低心排血量综合征，肺动脉高压，完全性房室传导阻滞滞滞滞异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素 激素激素激素激素 心肌营养药心肌营养药心肌营养药心肌营养药 起搏器。起搏器。起搏器。起搏器。止痛镇静药止痛镇静药n n吗啡吗啡吗啡吗啡 对心功能不全的病人可以通过扩张外周血管，减少回对心功能不全的病人可以通过扩张外周血管，减少回对心功能不全的病人可以通过扩张外周血管，减少

24、回对心功能不全的病人可以通过扩张外周血管，减少回心血量，从尔改善心功能。注意呼吸抑制。配制方法：心血量，从尔改善心功能。注意呼吸抑制。配制方法：心血量，从尔改善心功能。注意呼吸抑制。配制方法：心血量，从尔改善心功能。注意呼吸抑制。配制方法：0.5mg/kg/50ml,10-40ug/kg/h=1-4ml/h0.5mg/kg/50ml,10-40ug/kg/h=1-4ml/hn n芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼 可引起胸廓肌强直，增强颅内压。可引起胸廓肌强直，增强颅内压。可引起胸廓肌强直，增强颅内压。可引起胸廓肌强直，增强颅内压。n n力月西力月西力月西力月西 配制方法：配制方法：配制方法：配制方法：3mg/kg/50ml,1-5ug/kg/min=1-5ml/h 3mg/kg/50ml,1-5ug/kg/min=1-5ml/h营养支持营养支持饮食和静脉高营养饮食和静脉高营养饮食和静脉高营养饮食和静脉高营养糖水浓度输注允许值：糖水浓度输注允许值：糖水浓度输注允许值：糖水浓度输注允许值：外周静脉外周静脉外周静脉外周静脉12.5%12.5%糖水，中心静脉糖水，中心静脉糖水，中心静脉糖水，中心静脉35%35%糖水糖水糖水糖水结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！15