化脓性脑膜脑炎脑脓肿2杨旭复习课程.ppt

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1、化脓性脑膜脑炎脑脓肿化脓性脑膜脑炎脑脓肿2 2杨旭杨旭专科治疗u 胞磷胆碱胞磷胆碱u 吡拉西坦吡拉西坦u 凯尔胶囊凯尔胶囊u 维生素维生素B1B1u 甘露醇甘露醇u 抗炎治疗（抗炎治疗（4 4周）周）辅助治疗l 鼻饲鼻饲 l 口腔护理口腔护理 l 百普力、能全力维持营养百普力、能全力维持营养 l 朵颐、保肝药物朵颐、保肝药物 患者感染控制过程控制感染【CSF证据】头孢他啶奥硝唑经验用药经验用药+CSF培养培养生长阳性球菌可能生长阳性球菌可能莫西沙星去甲万古霉素头孢曲松钠奥硝唑 症状、体征及CSF等好转去甲万古霉素去甲万古霉素青霉素青霉素头孢曲松钠奥硝唑2/72/122/122/162/163/

2、3转 归 患患者者无无发发热热、头头痛痛，意意识识清清楚楚，精精神神状状态态佳佳，回回答答切切题题，可可自自行行下下床床行行走走，食食欲欲可可，大大小小便便基基本本正正常常，颈抵抗（颈抵抗（）。）。出院。出院。治愈体会1.1.充分结合外伤病史、充分结合外伤病史、CSFCSF的检查，明确诊断，选择抗菌素；的检查，明确诊断，选择抗菌素；2.2.在在脑脑脓脓肿肿包包膜膜形形成成前前及及时时给给于于内内科科足足量量治治疗疗是是关关键键，否否则，可能需要手术干预。则，可能需要手术干预。二二浅谈化脓性脑膜脑炎(脑脓肿)体会化脓性脑膜脑炎 一、病因和发病机制(一一)病原体病原体 引引起起化化脓脓性性脑脑膜膜

3、炎炎的的病病原原菌菌有有很很多多种种，最最常常见见的的是是脑脑膜膜炎炎球球菌菌(Neisseria(Neisseria meningitides)meningitides)、肺肺炎炎链链球球菌菌(streptococcus(streptococcus pneumoniae)pneumoniae)和和流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌(Hemophilus(Hemophilus influenzae)influenzae)，7575的的化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎由由这这三三种种可可形形成成荚荚膜膜的的细细菌菌引引起起。单单核核细细胞胞增增多多性性李李斯斯特特菌菌脑脑膜膜炎炎在在常常见见成成人人非非手手术术引

4、引起起的的细细菌菌性性脑脑膜膜炎炎中中居居第四位，其次为金葡菌、链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等。第四位，其次为金葡菌、链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等。细细菌菌性性脑脑膜膜炎炎的的病病原原菌菌与与患患者者年年龄龄有有一一定定相相关关，脑脑膜膜炎炎球球菌菌最最常常侵侵犯犯儿儿童童，但但成成人人也也可可发发病病，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌脑脑膜膜炎炎好好发发于于7 7岁岁以以下下幼幼儿儿，B B溶溶血血性性链链球球菌菌可可寄寄生生于于产产道道，可可在在分分娩娩时时感感染染胎胎儿儿，而而发发生生新新生生儿儿脑膜炎。脑膜炎。肺炎链球菌脑膜炎肺

5、炎链球菌脑膜炎好发于老年人及婴幼儿，好发于老年人及婴幼儿，大肠埃希菌大肠埃希菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌，是新生儿脑膜炎最常见的致病菌，金葡菌和铜绿假单胞菌脑膜炎金葡菌和铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺或神经外科手术后。往往继发于腰椎穿刺或神经外科手术后。单单核核细细胞胞增增多多性性李李斯斯特特菌菌可可引引起起小小儿儿、老老人人、接接受受免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗的的患患者者和和肿肿瘤瘤等等恶恶性性病病患患者者的的化化脓脓性脑膜炎。性脑膜炎。布鲁菌属和炭疽杆菌布鲁菌属和炭疽杆菌性脑膜炎偶见于疫区工作人员。性脑膜炎偶见于疫区工作人员。脑外科术后，脑外科术后，应注意需氧菌与厌氧菌的混合感染

6、。应注意需氧菌与厌氧菌的混合感染。混混合合感感染染的的病病例例多多见见于于l l岁岁以以下下婴婴儿儿，尤尤其其是是1 1个个月月以以内内新新生生儿儿，近近年年报报道道艾艾滋滋病病患患者者化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎大大多为混合性感染。除两种不同的细菌外，还有和病毒或结核菌混合感染。多为混合性感染。除两种不同的细菌外，还有和病毒或结核菌混合感染。(二二)发病机制发病机制 细细菌菌进进入入脑脑膜膜的的途途径径主主要要通通过过血血循循环环，绝绝大大多多数数病病原原菌菌侵侵人人人人体体后后形形成成菌菌血症，透过血一脑脊液屏障而引起脑膜炎。血症，透过血一脑脊液屏障而引起脑膜炎。1 1 脑脑膜膜炎炎球球菌菌先

7、先在在鼻鼻咽咽部部繁繁殖殖，肺肺炎炎链链球球菌菌和和流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌等等先先引引起起呼呼吸吸道感染，道感染，2 2 局局部部感感染染灶灶的的细细菌菌侵侵人人血血循循环环后后即即发发生生菌菌血血症症和和化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎。培培养养和和涂片无细菌。涂片无细菌。3 3 直接沟通蛛网膜的解剖缺陷，则具有发生化脓性脑膜炎的很大危险。直接沟通蛛网膜的解剖缺陷，则具有发生化脓性脑膜炎的很大危险。4 4 疫功能低下疫功能低下.二、化脓性脑膜炎病理 静静脉脉血血流流淤淤滞滞和和邻邻近近脑脑膜膜的的炎炎性性反反应应共共同同促促成成皮层静脉(或静脉窦)血栓形成，并往往引起相应区域的皮层坏死；并往往引起

8、相应区域的皮层坏死；在在渗渗出出物物储储积积的的部部位位，颅神经可可因因炎炎性性物物质质的的包包围围和和侵侵蚀蚀而而受受到到损损害害，表表现现功能异常；功能异常；各种细菌性脑膜炎都可发生各种细菌性脑膜炎都可发生脑水肿，而以暴发性流脑脑炎型最为多见；，而以暴发性流脑脑炎型最为多见；脑室炎较普遍，但仅个别患者发展成脑室积脓；较普遍，但仅个别患者发展成脑室积脓；流流感感杆杆菌菌脑脑膜膜炎炎和和肺肺炎炎链链球球菌菌脑脑膜膜炎炎易易发发生生硬膜下积液，个个别别患患者者可可演演变变成成硬硬脑脑膜膜下下积积脓脓。积积液液为为漏漏出出性性，多多能能自自行行吸吸收收，也也可可被被一一层层纤纤维维膜膜包包绕绕，压

9、压迫迫大大脑脑造造成成皮皮层层萎萎缩缩。硬硬膜膜下下积积液液多多发发生生于于脑脑顶顶部部，邻邻近近上上矢矢状状窦窦区区域域，该该部部皮皮层层静静脉脉缺缺少蛛网膜覆被，在炎症条件下可发生泄漏。少蛛网膜覆被，在炎症条件下可发生泄漏。三、脑脊液检查 脑脊液压力增高，混浊或呈脓性，似米汤样。细胞数增多，在250106100000106/L范围，更多在1000106100000106/L或更高，以中性多形核细胞为主，蛋白质含量增高，糖含量降低，可低至0.5mmol/L以下。氯化物含量也下降。超过50的病例可在脑脊液中找到致病菌。脑脊液中pH值降低，乳酸、LDH、溶菌酶含量以及免疫球蛋白IgG、IgM均明

10、显增高。以脑脊液离心沉渣涂片作革兰染色镜检应列为常规检查之一。常见病原菌如肺炎链球菌、脑膜炎球菌、葡萄球菌属和流感杆菌等可根据染色、形态而识别，为早期病原诊断和正确选择抗生素提供依据。一般在用药后48小时内，脑脊液的染色涂片及细菌培养均不再找到细菌。若仍有细菌存在，则说明在抗菌药物的选择及剂量等方面存在问题。细菌培养等病因检查 细菌培养优于涂片检查：脑脊液细菌数一般高达104ml时才能以涂片染色法检出，细菌量不多时只有培养法才能检出。特别是婴幼儿细菌性脑膜炎，因菌量少、细胞数少，脑脊液离心沉渣涂片法的检出率不高。李斯特菌属、肠杆菌科和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定其菌种。可作药物敏感试

11、验，最低抑菌浓度(MIC)测定比纸片法为好，可选MIC在0.2mgL以下的药物，使用MIC为l mg/L以上的药物则难以取得良好疗效。脑脊液细菌抗原的特异性免疫检查、乳酸含量、乳酸脱氢酶(LDH)。Pooled Analysis of 2,408 Cases of Acute Adult Purulent Meningitis from Turkey 各种脑膜病变的CSF特点化脓性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎病毒性脑炎脑囊虫脑膜癌病脑脊液外观混浊或呈脓性无色透明或呈毛玻璃状澄清，大量含菌可粘稠无色透明无色透明无色透明脑脊液压力高高明显升高较高或正常多增高明显升高脑脊液常规1061000-1

12、000010-50010-50050-500100正常或轻度升高糖、氯化物明显降低降低明显降低正常正常降低蛋白明显升高中度升高中度升高正常或轻度升高正常升高细胞学中性粒细胞为主混合性细胞学反应混合细胞学反应淋巴细胞为主激活淋巴细胞反应可见肿瘤细胞化脓性脑膜炎渗出期 细细胞胞计计数数可可高高达达20001 06L或或更更多多，以以嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞反反应应为为主主。最最高高可可占占白白细细胞胞计计数数的的90以以上上，且且以以杆杆状状核核细细胞胞多多见见(很很快快成成为分叶核为分叶核)和先令指数左移。这类细胞对细菌有很强的吞噬作用。和先令指数左移。这类细胞对细菌有很强的吞噬作用。嗜嗜中中性

13、性粒粒细细胞胞增增多多主主要要是是由由于于毒毒素素刺刺激激和和血血管管渗渗出出所所致致。此此外外，尚尚可可见见少少量量淋淋巴巴样样细细胞胞，浆浆细细胞胞，嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞和和单单核核样样细细胞胞，嗜嗜碱性粒细胞则极少见碱性粒细胞则极少见(偶见于儿童偶见于儿童)增殖期 以单核一吞噬细胞反应为主。以单核一吞噬细胞反应为主。在有效的抗生素治疗以在有效的抗生素治疗以后，脑脊液白细胞总数，特别是嗜中性粒细胞计数急剧减后，脑脊液白细胞总数，特别是嗜中性粒细胞计数急剧减少，少，单核样细胞明显增多，多数已经演变为吞噬细胞，单核样细胞明显增多，多数已经演变为吞噬细胞，并并对细菌具有强大的吞噬作用。后期尚

14、能吞噬粒细胞，胞浆对细菌具有强大的吞噬作用。后期尚能吞噬粒细胞，胞浆内含有较多的空泡，呈泡沫吞噬细胞。内含有较多的空泡，呈泡沫吞噬细胞。修复期(发病10天治疗后)以以淋淋巴巴细细胞胞反反应应为为主主。在在有有效效抗抗生生素素治治疗疗数数天天后后，脑脑脊脊液液白白细细胞胞总总数数接接近近正正常常，嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞完完全全消消失失，吞吞噬噬细细胞胞数数量量减减少少和和老老化化，如如吞吞噬噬活活动动减减弱弱，胞胞浆浆和和胞胞核核出出现现凹凹痕痕，胞胞浆浆中中有有较较多多的的空空泡泡形成。形成。细细胞胞正正常常化化的的首首先先标标志志为为不不活活跃跃的的小小淋淋巴巴细细胞胞增增多多和和单单核核

15、细细胞胞的的增增多多，当当两两者者的的比比例例正正常常化化，所所有有病病理理细细胞胞完完全全消消失失和和白白细细胞胞总总数正常时，提示修复完全数正常时，提示修复完全。Update in the Diagnosis and Management of Central Nervous System Infections 四、四、治 疗Update in the Diagnosis and Management of Central Nervous System Infections Update in the Diagnosis and Management of Central Nervous

16、System Infections Pooled Analysis of 2,408 Cases of Acute Adult Purulent Meningitis from Turkey 脑脓肿一、病因和发病机制(一一)病原体病原体1 1化脓性细菌化脓性细菌 常见的有金黄色或白色葡萄球菌，溶血性、草绿色或厌氧性链球菌，常见的有金黄色或白色葡萄球菌，溶血性、草绿色或厌氧性链球菌，肺炎双球菌，厌氧菌，变形杆菌，铜绿假单胞菌等。肺炎双球菌，厌氧菌，变形杆菌，铜绿假单胞菌等。链球菌很常见，约链球菌很常见，约2323-46-46的的脓肿灶中可分离出链球菌。脓肿灶中可分离出链球菌。2020世纪世纪80

17、80年代以来，发现厌氧菌为最常见的致病菌。约年代以来，发现厌氧菌为最常见的致病菌。约1/41/4脑脓肿为混合细菌感染。脑脓肿为混合细菌感染。脓肿的部位与细菌的类型有一定关系，颞叶脓肿脓肿的部位与细菌的类型有一定关系，颞叶脓肿最常见继发于耳部慢性感染，最常见继发于耳部慢性感染，细菌多为类杆菌属、链球菌、大肠埃希菌和革兰阴性需氧菌，特别是败血变形杆菌。细菌多为类杆菌属、链球菌、大肠埃希菌和革兰阴性需氧菌，特别是败血变形杆菌。慢性中耳炎慢性中耳炎引起的脑脓肿多为混合感染。引起的脑脓肿多为混合感染。额叶脓肿额叶脓肿多由慢性鼻旁窦炎引起，以链球多由慢性鼻旁窦炎引起，以链球菌最常见。菌最常见。外伤与手术外

18、伤与手术至脑脓肿以金葡菌最常见。至脑脓肿以金葡菌最常见。血源性血源性脑脓肿以链球菌最常见。脑脓肿以链球菌最常见。弓形体弓形体最常见于机会性感染所致的脑脓肿。最常见于机会性感染所致的脑脓肿。2 2真菌真菌 以隐球菌和放线菌为多。常见于免疫力降低的患者。以隐球菌和放线菌为多。常见于免疫力降低的患者。3 3寄生虫常见的有弓形体及溶组织阿米巴。寄生虫常见的有弓形体及溶组织阿米巴。Management of brain abscess:an overview (二二)脑脓肿病原体的来源和病因脑脓肿病原体的来源和病因 以以往往多多认认为为邻邻近近病病灶灶感感染染是是脑脑脓脓肿肿的的主主要要原原因因，近近些

19、些年年来来，隐隐源源性性和和血血源源性性脑脑脓脓肿肿上上升升为为脑脑脓脓肿肿的的常常见见原原因因。依依据据病病原原体体的的来来源源，基基本本上上可可分分为为直直接接蔓蔓延延和和血血行行性传播，可分为五类。性传播，可分为五类。1 1来来自自邻邻近近的的感感染染病病灶灶以以往往统统计计约约。由由中中耳耳炎炎、乳乳突突炎炎、副副鼻鼻窦窦炎炎、颅颅内内静静脉脉窦窦炎炎以以及及头头皮皮感感染染、颅颅骨骨骨骨髓髓炎炎等等感感染染病病灶灶的的炎炎症症直直接接波波及及邻邻近近的的脑脑组组织织所所致致，特特别别是是以以所所以以中中耳耳炎炎、乳乳突突炎炎、副副鼻鼻窦窦炎炎最最常常见见。如如耳耳源源性性脑脑脓脓肿肿

20、绝绝大大多多数数位位于于病病灶灶同同侧侧的的颞颞叶叶及及小小脑脑半半球球。而而副副鼻鼻窦窦炎炎所所致致的的脑脑脓脓肿肿多多位位于于额额叶叶底底面面或或额额叶叶前前部部。颅颅内内静静脉脉窦炎及头皮感染窦炎及头皮感染、颅骨骨髓炎所致的脑脓肿也均发生在原发病灶的邻近部位。、颅骨骨髓炎所致的脑脓肿也均发生在原发病灶的邻近部位。2 2血血源源性性脑脑脓脓肿肿约约占占脑脑脓脓肿肿的的3030。在在血血源源性性脑脑脓脓肿肿中中，肺肺、支支气气管管感感染染占占4444，先先天天性性心心脏脏病病占占3636，脓脓毒毒血血症症占占2020。儿儿童童脑脑脓脓肿肿约约6060与与先先天天性性心心脏脏病病有有关关。血血

21、源性脑脓肿常见于大脑中动脉供血区额叶后部或顶叶，而且常为多发性脑脓肿。源性脑脓肿常见于大脑中动脉供血区额叶后部或顶叶，而且常为多发性脑脓肿。3 3外外伤伤性性脑脑脓脓肿肿 多多继继发发于于开开放放性性颅颅脑脑损损伤伤，4646外外伤伤性性脑脑脓脓肿肿在在伤伤后后7 72121天天形形成成，7070在在外外伤伤后后1 1月月内内形形成成，少少数数可可在在数数月月或或数数年年后后才才引引起起脓脓肿肿。早早期期脓脓肿肿常常为为单单个个，晚期脓肿常呈肉芽肿型或多房性。晚期脓肿常呈肉芽肿型或多房性。4 4隐源性脑脓肿约隐源性脑脓肿约2020的脑脓肿病因不明。的脑脓肿病因不明。二、脑脓肿病理过程 分为4个

22、阶段。(1)急性期性脑炎早期(13天)：为急性脑炎期。病原体侵入脑实质后，局部有炎性细胞浸润，脑组织水肿。但的特点是脑组织炎性区很难与周围组织区分开，无明显脓液形成，脑组织可出现坏死。(2)急性脑炎后期(49天)：为化脓期。组织学特征为病灶出现成纤维细胞和网状结构(retieulin matrix)，坏死软化明显，形成多个液化灶，坏死区扩大融合，可有脓液形成。周边脑组织水肿。(3)包膜形成早期(1013天)：组织学特征为新生血管形成，并伴随成纤维细胞形成脓肿包膜。局部包膜可有胶原出现。此期脓液明显增多。(4)包膜形成后期(14天左右)：组织学特征为成熟的胶原形成包膜，围绕脓肿坏死中心，使炎症局

23、限。包膜周围的神经胶质细胞增生，脓肿壁周围水肿减轻。包膜内脓液明显。以上4期为溶血性链球菌感染的脑脓肿病理过程。包膜形成的快慢主要取决于致病菌的种类和毒性、机体抵抗力及对抗生素治疗的反应。一般感染后6-14d，脓肿周围初步形成包膜，而脓肿包膜完全形成需38周。此期病情以颅内占位症状为主。central nervous system meningitis and brain abscess 三、临床分型 (1)急急性性暴暴发发型型：突突然然起起病病，头头痛痛剧剧烈烈，全全身身中中毒毒症症状状明明显显，早早期期昏昏迷迷，可可迅迅速速死死亡。大多数为脓肿形成不全。亡。大多数为脓肿形成不全。(2)脑脑

24、膜膜炎炎型型：主主要要表表现现是是明明显显的的脑脑膜膜刺刺激激征征象象，因因脓脓肿肿位位置置表表浅浅，邻邻近近蛛蛛网网膜膜下下腔，脑膜炎症反应严重，掩盖脓肿本身的症状。腔，脑膜炎症反应严重，掩盖脓肿本身的症状。(3)亚亚临临床床型型：无无明明显显的的颅颅内内高高压压及及神神经经系系统统体体征征，仅仅有有轻轻度度头头痛痛、记记忆忆减减退退、嗜嗜睡、精神或行为改变等，临床上常易误诊，手术或尸检时才发现为脓肿。睡、精神或行为改变等，临床上常易误诊，手术或尸检时才发现为脓肿。(4)脑脑瘤瘤型型：脓脓肿肿有有完完整整包包膜膜，周周围围水水肿肿消消退退。临临床床呈呈缓缓慢慢进进展展，甚甚似似脑脑瘤瘤，甚甚

25、至至手术时仍未能辨别，需病理才能确诊。手术时仍未能辨别，需病理才能确诊。(5)混混合合型型：临临床床表表现现多多样样，不不能能归归人人上上述述任任何何一一类类，可可能能呈呈现现颅颅内内高高压压、脑脑膜膜刺刺激征、局灶性症状等同时混合存在，或以某一类症状为主激征、局灶性症状等同时混合存在，或以某一类症状为主 四、影像学检查 脑脓肿的脑脓肿的CT表现依脓肿不同发展阶段而异。表现依脓肿不同发展阶段而异。CT平平扫扫：急急性性脑脑炎炎期期，病病灶灶表表现现为为边边界界模模糊糊的的低低密密度度区区，有有占占位位效效应应；化化脓脓及及包包膜膜形形成成期期，病病灶灶表表现现为为低低密密度度，并并在在低低密密

26、度度区区周周围围显显示示等等密密度度的的脓脓肿肿壁壁，外周可见片状低密度水肿带。外周可见片状低密度水肿带。CT增增强强扫扫描描：急急性性脑脑炎炎早早期期，呈呈低低密密度度区区，不不发发生生强强化化，脑脑炎炎后后期期可可出出现现环环状状强强化化，延延迟迟扫扫描描造造影影剂剂逐逐渐渐进进入入中中心心低低密密度度区区，呈呈结结节节状状强强化化；包包膜膜形形成成早早期期脓脓肿肿壁壁环环状状强强化化；包包膜膜形形成成后后期期期期，可可见见完完整整、薄薄壁壁、厚厚度度均均一一的的明明显显环环状状强强化，中间呈低密度区，强化带周围部分仍可见低密度水肿带。化，中间呈低密度区，强化带周围部分仍可见低密度水肿带。

27、（1）CT检查检查（2）核磁共振）核磁共振(MRI)检查检查 MRIMRI比比CTCT更加敏感，更加敏感，能区分很小的脓肿，对后颅窝脓肿更显著优于能区分很小的脓肿，对后颅窝脓肿更显著优于CTCT。MRIMRI能能区区分分组组织织液液化化与与组组织织水水肿肿。故故增增强强MRIMRI扫扫描描比比CTCT扫扫描描能能更更早早的的显显示示急急性性脑脑炎炎期期。急急性性脑脑炎炎期期，T1T1加加权权图图像像表表现现为为白白质质内内不不规规则则的的略略低低信信号号区区(长长T1T1信信号号)，在在T2T2加加权权图图像像上上呈呈明明显显的的高高信信号号(长长T2T2信信号号)，并并可可见见明明显显的的占

28、占位位效效果果；增增强强后后，T1T1加加权权图图像像上上呈呈现现不不规规则则的的弥弥漫漫性性强强化化。脑脑炎炎后后期期和和包包膜膜形形成成期期，T1T1加加权权图图像像上上脓脓肿肿表表现现为为边边界界清清晰晰的的明明显显低低信信号号区区。而而周周边边的的水水肿肿带带呈呈中中度度的的低低信信号号区区，T2T2加加权权图图像像上上脓脓肿肿呈呈中中度度的的高高信信号号区区，周周边边的的水水肿肿区区呈呈明明显显的的高高信信号号区区，脓脓肿肿壁壁则则是是一一个个分分离离的的高高信信号号环环。增增强强扫扫描描，T1T1加加权权图图像像呈呈环环状状的的明明显显高高信信号号，中中心心为为无强化的低信号。无强

29、化的低信号。(3)脑脊液检查脑脊液检查 对对脑脑脓脓肿肿患患者者应应慎慎重重，有有可可能能诱诱发发脑脑疝疝和和脓脓肿肿破破裂裂的的危危象象，仅仅在在为了鉴别诊断和寻找致病菌时才谨慎采用。为了鉴别诊断和寻找致病菌时才谨慎采用。患患者者脑脑脊脊液液压压力力可可中中度度增增高高，急急性性化化脓脓性性脑脑炎炎期期脑脑脊脊液液白白细细胞胞增增多多，多多在在20106-300106L，以以中中性性粒粒细细胞胞为为主主。脓脓肿肿形形成成后后脑脑脊脊液液白白细细胞胞正正常常或或仅仅轻轻度度增增加加，且且多多为为淋淋巴巴细细胞胞。蛋蛋白白含含量量大大多多数数增增加加，多多不不超超过过lgL。当当脓脓肿肿邻邻近近

30、脑脑表表面面或或脑脑室室时时，蛋蛋白白增增加加更更加加明明显显。脑脊液糖和氯化物多无特殊改变。脑脊液糖和氯化物多无特殊改变。腰穿除常规生化检查外，应进行细菌培养和药物敏感试验腰穿除常规生化检查外，应进行细菌培养和药物敏感试验。Pooled Analysis of 2,408 Cases of Acute Adult Purulent Meningitis from Turkey 五、治 疗n脑脓肿的治疗包括抗感染及降颅压、手术治疗和原发灶治疗。脑脓肿的治疗包括抗感染及降颅压、手术治疗和原发灶治疗。n一般在脓肿尚未完全形成以前，应进行积极内科治疗。一般在脓肿尚未完全形成以前，应进行积极内科治疗。

31、n当当脓脓肿肿形形成成后后，除除少少数数脑脑脓脓肿肿通通过过保保守守治治疗疗治治愈愈外外，多多数数脑脑脓脓肿肿需需手术治疗。手术治疗。n严严重重颅颅内内压压增增高高已已出出现现脑脑疝疝迹迹象象时时，则则不不论论脓脓肿肿是是否否已已局局限限，都都必必须施行紧急手术以解除危象。须施行紧急手术以解除危象。(一一)保守治疗保守治疗 适适用用于于急急性性脑脑炎炎期期、化化脓脓期期，部部分分小小型型脑脑脓脓肿肿及及包包膜膜形形成成后后手手术术治治疗疗前前后后的的辅辅助助治疗。主要是抗感染和脱水治疗。治疗。主要是抗感染和脱水治疗。1抗抗感感染染治治疗疗 应应曝曝早早静静脉脉足足量量滴滴注注抗抗生生素素治治疗

32、疗，不不必必等等细细菌菌培培养养结结果果出出来来，以以免免贻贻误误治治疗疗时时机机，但但应应注注意意，要要充充分分结结合合发发病病季季节节、患患者者的的临临床床基基础础状状态态、诱诱因因、年龄及发生部位特征等决策使用年龄及发生部位特征等决策使用 2以以青青霉霉素素、第第三三代代头头孢孢、氯氯霉霉素素等等易易通通过过血血脑脑脊脊液液屏屏障障的的抗抗生生素素常常用用，特特别别是是第第三三代代头头孢孢霉霉索索更更常常用用，由由于于大大多多数数脑脑脓脓肿肿为为厌厌氧氧菌菌与与需需氧氧菌菌的的混混合合感感染染，应应注注意意甲甲硝硝唑唑等等抗抗厌厌氧氧菌菌药药物物的的使使用用。对对于于需需氧氧菌菌、厌厌氧

33、氧菌菌的的混混合合感感染染，需需静静脉脉给给药药48间间，然然后后根根据据治治疗疗效效果果再再口口服服抗抗生生素素48剧剧。对对于于真真菌菌、寄寄生生虫虫等等特特殊殊病病原原体体感感染染引引起起的的脑脑脓脓肿肿，应应根根据据病病原原体体的的种种类类不不同同，选选择择必必要要抗抗真真菌菌、抗抗寄寄生生虫虫等等药药物物。原原则则上上应根据致病菌种类来选用药物。应根据致病菌种类来选用药物。(二二)外科治疗外科治疗 对已形成包膜的脓肿，以手术治疗为主。对已形成包膜的脓肿，以手术治疗为主。1 1反反复复穿穿刺刺吸吸引引术术 简简便便易易行行，创创伤伤小小，大大脑脑半半球球的的脓脓肿肿大大多多数数患患者者

34、经经一一次次或或多多次次抽抽脓脓可可望望治治愈愈，即即使使不能彻底治愈，脓肿缩小和病情稳定也有利于以后根治切除术。不能彻底治愈，脓肿缩小和病情稳定也有利于以后根治切除术。适适应应证证：多多数数脑脑脓脓肿肿定定位位诊诊断断明明确确，病病情情稳稳定定，均均可可首首先先选选用用。先先天天性性心心脏脏病病，重重危危患患者者或或老老年年、小小儿儿等等不不能能耐耐受受较较大大手手术术，位位于于重重要要功功能能区区或或深深部部的的脑脑脓脓肿肿。病病程程较较短短，影影像像学学资资料料显显示示脓肿壁较薄者。脓肿壁较薄者。穿穿刺刺抽抽脓脓术术的的原原则则：根根据据CTCT或或MRIMRI结结果果，穿穿刺刺选选择择

35、最最接接近近脓脓肿肿中中心心和和尽尽量量避避开开脑脑重重要要功功能能区区的的位位置置。抽抽脓脓宜宜慢慢，吸吸力力不不能能太太大大，以以免免吸吸破破脓脓肿肿壁壁。同同时时进进针针不不能能过过深深，以以免免穿穿破破脓脓肿肿后后壁壁或或侧侧壁壁。注注意意每每次次均均应应边边进进针针边边抽抽吸吸方方式式。尽尽力力避避免免穿穿破破脓脓肿肿壁壁导导致致脓脓液液渗渗入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔引引发发急急性性脑脑膜膜炎炎。首首次次穿穿刺刺后后，根根据据脓脓肿肿大大小小，l l3 3天天可可重重复复穿穿刺刺抽抽脓脓，以以后后每每次次间间隔隔时时间间可可延延长长至至5 57 7天天。每每次次吸吸脓脓后后注注入入适适

36、量量抗抗菌菌药物，一般多用庆大霉素药物，一般多用庆大霉素4 48 8万万U U，溶于，溶于2 23ml3ml注射用水。可通过复查注射用水。可通过复查CTCT，了解脓肿变化。，了解脓肿变化。反反复复穿穿刺刺抽抽脓脓术术缺缺点点：脓脓液液消消除除不不够够彻彻底底，治治疗疗时时间间长长；对对多多房房性性或或多多发发性性脓脓肿肿的的效效果果不不理理想想；重重复复穿穿刺刺有有一一定定盲盲目目性性，掌掌握握不不好好会会误误伤伤脓脓肿肿壁壁或或造造成成假假道道，使使感感染染扩扩散散；致致病病菌菌对对抗抗生生素素有耐药性者，效果不佳。重复穿刺有耐药性者，效果不佳。重复穿刺3 35 5次后，仍无愈合，可改用切除

37、法。次后，仍无愈合，可改用切除法。另另外外包包膜膜厚厚、脓脓肿肿腔腔小小的的脑脑脓脓肿肿不不宜宜用用穿穿刺刺抽抽脓脓法法。2020世世纪纪8080年年代代以以来来CTCT指指引引下下的的立立体体定定向向术术以以及及神经外科导航设备神经外科导航设备-观察棒，使穿刺更具准确性，避免了穿刺误伤脓肿壁或造成假道。观察棒，使穿刺更具准确性，避免了穿刺误伤脓肿壁或造成假道。2 2引引流流术术：放放置置硅硅胶胶管管于于脓脓肿肿腔腔内内，并并固固定定在在头头上上，作作引引流流和和冲冲洗洗，并并可可注注入入抗抗生生素素。导管可留置导管可留置3 37 7天，脓肿消除后可一次拔除。天，脓肿消除后可一次拔除。适适应应

38、证证：开开放放性性脑脑脓脓肿肿引引流流不不畅畅或或伤伤口口暂暂时时封封闭闭伴伴有有颅颅内内压压增增高高者者；脑脑脓脓肿肿位位置置近近运运动动区区，穿穿刺刺无无效效者者；耳耳源源性性脑脑脓脓肿肿在在进进行行乳乳突突根根治治术术时时发发现现硬硬脑脑膜膜坏坏死死，可可在在乳乳突突部部位位作作切切开开引引流流；脓脓肿肿切切除除时时，发发现现切切除除困困难难。它它的的缺缺点点是是引引流流管管容容易易堵堵塞塞；偶偶见见脓脓肿肿壁壁损损伤伤致致导导管管出出口口处处的的感感染染。近近年年来来应应用用神神经经内内窥窥镜镜技技术，在神经内窥镜直视下将引流管置入脓肿内，可避免脓肿壁的损伤。术，在神经内窥镜直视下将引

39、流管置入脓肿内，可避免脓肿壁的损伤。3 3切切除除术术 最最有有效效的的手手术术方方式式，患患者者可可行行脑脑脓脓肿肿一一期期切切除除或或穿穿刺刺无无效效而而改改作作切切除除术术。脓脓肿肿较较大大者者可可先先用用脑脑针针穿穿刺刺脓脓腔腔，吸吸除除部部分分脓脓液液，然然后后剥剥离离脓脓肿肿壁壁完完整整切切除除，紧紧贴贴重重要要结结构构而而不不能能完完整整切切除除的的脓脓肿肿包包膜膜可可电电凝凝之之。手手术术中中污污染染的的残残腔腔，可可用用35过过氧氧化化氢氢溶溶液液冲冲洗洗。多多发发性性脑脑脓脓肿肿在在观观察察棒棒指指导导下下，可可根根据据其其分分布布情情况况力力争争一一次次或或多多次次切切除

40、除。脓脓肿肿破破人人脑脑室室或或蛛蛛网网膜膜下下腔腔时时需需紧紧急急手手术术，切切除除包包膜膜，抗抗生生素素盐盐水水冲冲洗洗局局部部，术术后后作作脑脑室室持持续续引引流流，可可经经引流管注入抗菌药物，同时全身抗炎治疗。引流管注入抗菌药物，同时全身抗炎治疗。适适应应证证：脓脓肿肿包包膜膜形形成成好好，位位置置不不深深且且在在非非重重要要功功能能区区；反反复复穿穿刺刺脓脓肿肿未未能能治治愈愈，特特别别是是小小脑脑脓脓肿肿应应及及早早切切除除；多多房房或或多多发发性性脑脑脓脓肿肿；外外伤伤性性脑脑脓脓肿肿含含有有异异物物或或碎碎骨骨片片者；者；脑脓肿破溃人脑室或蛛网膜下腔，应急症切除；脑脓肿破溃人脑室或蛛网膜下腔，应急症切除；切除术后脓肿复发者。切除术后脓肿复发者。(三三)原发病灶的根治原发病灶的根治 包包括括中中耳耳炎炎、副副鼻鼻窦窦炎炎、脓脓胸胸、肺肺脓脓肿肿、先天性心脏病等。先天性心脏病等。结束结束