医学]急性冠脉综合征ACS内科讲座资料.ppt

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1、医学医学 急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACSACS内科讲座内科讲座冠状动脉冠状动脉Normal CAG LV冠状动脉动脉粥样硬化冠状动脉动脉粥样硬化冠状动脉动脉粥样硬化冠状动脉动脉粥样硬化ACSACS的定义的定义急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndromes(acute coronary syndromes，ACS)ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，完全或不完全阻塞冠脉血血栓形成，完全或不完全阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组临床综合征，管腔为病理基础的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导是冠心病病程中的严

2、重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。致大面积心肌坏死甚至猝死。流行病学流行病学-EpidemiologyEpidemiology冠心病世界首要死因 CHD leading cause of death worldwide CHD leading cause of death worldwide漏诊ACS死亡率高达25%Missed ACS short term mortality up to 25%Missed ACS short term mortality up to 25%院外心脏骤停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest surviva

3、l Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poorrates poorModified from Braunwald Heart Disease 5th edition,1997.休息时缺血表现休息时缺血表现不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类急性冠脉综合征分类心电图心电图STST抬高抬高无心电图无心电图STST抬高抬高非非Q Q波急性心梗波急性心梗*Q Q波急性心梗波急性心梗*ACSACS：急性冠脉综合征：急性冠脉综合征*血清心脏标记酶阳性血清心脏标记酶阳性STST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征段抬高

4、的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征（STEACSSTEACS*）（占）（占）（占）（占）急性急性急性急性STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死STEMISTEMI*非非非非STST段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征段抬高的急性冠脉综合征（NSTEACSNSTEACS）（占）（占）（占）（占）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectorisunstable angina pectoris UAP/UA UAP/UA）非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（NSTEMI NSTEMI*）体现体现体现体现ACS

5、ACSACSACS现代治疗的成就现代治疗的成就现代治疗的成就现代治疗的成就,具有强烈的时代感具有强烈的时代感具有强烈的时代感具有强烈的时代感非非非非Q QQ Q波型心梗、心内膜下心梗的诊断对波型心梗、心内膜下心梗的诊断对波型心梗、心内膜下心梗的诊断对波型心梗、心内膜下心梗的诊断对紧急治疗紧急治疗紧急治疗紧急治疗无指导意义无指导意义无指导意义无指导意义如能如能如能如能及时识别与治疗及时识别与治疗及时识别与治疗及时识别与治疗UA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMIUA/NSTEMI ，可使病人趋于稳定，否则易，可使病人趋于稳定，否则易，可使病人趋于稳定，否则易，可使病人趋于稳定，否则

6、易进展为进展为进展为进展为STEMISTEMISTEMISTEMI或猝死。或猝死。或猝死。或猝死。*血清心肌损伤标记物阳性血清心肌损伤标记物阳性血清心肌损伤标记物阳性血清心肌损伤标记物阳性ACS现代分类(ECG ST(ECG ST段抬高、非段抬高、非段抬高、非段抬高、非STST段抬高段抬高段抬高段抬高)-与时俱进与时俱进与时俱进与时俱进ACS的共同病理生理特征冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血加重或发生心肌

7、梗死。心肌缺血加重或发生心肌梗死。可见撕裂开的斑块帽末端脂核内血栓与动脉腔内血栓相连病理冠状动脉血栓冠状动脉血栓-ZRK51M,ZRK51M,6FJR4,Shinobi,6FJR4,Shinobi,3.5*25,3.5*13mm Coroflex Delta 3.5*25,3.5*13mm Coroflex Delta导致不同ACS的病理生理机制ST段抬高的段抬高的ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓红血栓红血栓红血栓所致所致所致所致的的的的完全性完全性完全性完全性冠脉闭塞的情况下冠脉闭塞

8、的情况下冠脉闭塞的情况下冠脉闭塞的情况下非非ST段抬高的段抬高的ACS 非非非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死（CK-MBCK-MB正常正常正常正常2 2倍）倍）倍）倍）不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛（CK-MB CK-MB正常正常正常正常2 2倍）倍）倍）倍）通常发生于富含血小板的通常发生于富含血小板的通常发生于富含血小板的通常发生于富含血小板的白血栓白血栓白血栓白血栓所致的所致的所致的所致的非完全性非完全性非完全性非完全性冠脉闭塞情况下冠脉闭塞情况下冠脉闭塞情况下冠脉闭塞情况下Pathophysiology of AMIPatho

9、physiology of AMIACS病理生理机制绝大多数绝大多数冠脉粥样硬化病变、进而继发血栓形成冠脉粥样硬化病变、进而继发血栓形成极少数极少数自发性冠脉夹层分离、冠脉炎（血管炎）、冠脉自发性冠脉夹层分离、冠脉炎（血管炎）、冠脉栓塞（左心系统）、冠脉痉挛（嗜烟者）、心肌栓塞（左心系统）、冠脉痉挛（嗜烟者）、心肌桥桥外膜外膜稳定型斑块稳定型斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂质核脂质核内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(可伸缩型可伸缩型)外膜外膜lipid core脂质核不稳定型斑块不稳定型斑块发生在破裂发生在破裂/侵蚀

10、口的侵蚀口的血小板凝聚血小板凝聚冠状动脉急冠状动脉急冠状动脉急冠状动脉急/慢性病变及其临床表现慢性病变及其临床表现慢性病变及其临床表现慢性病变及其临床表现稳定病变稳定病变稳定病变稳定病变 稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块稳定性斑块 冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄 稳定型（劳力型）稳定型（劳力型）稳定型（劳力型）稳定型（劳力型）AP AP（缓慢形成）（缓慢形成）（缓慢形成）（缓慢形成）斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂不稳定病变不稳定病变不稳定病变不稳定病变 不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块 冠脉非固定狭窄冠脉非固定狭窄冠脉非固定狭窄冠脉非固定狭窄 UAP UAP 易损性易

11、损性易损性易损性 血小板抗凝血小板抗凝血小板抗凝血小板抗凝（血栓性、（血栓性、（血栓性、（血栓性、Vulnerable Vulnerable 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成动力性）动力性）动力性）动力性）冠脉非固定闭塞冠脉非固定闭塞冠脉非固定闭塞冠脉非固定闭塞AMIAMI（非（非（非（非STST）（血栓性、（血栓性、（血栓性、（血栓性、动力性）动力性）动力性）动力性）冠脉急性持续闭塞冠脉急性持续闭塞冠脉急性持续闭塞冠脉急性持续闭塞 AMI AMI（ST ST）（血栓性）（血栓性）（血栓性）（血栓性）SCDSCD(vfvt)(vfvt)泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭(心源性心源性心源性心源性 sho

12、ck shock 心室重构和心衰心室重构和心衰心室重构和心衰心室重构和心衰)UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.ACSACS的病理生理的病理生理 冠脉易损斑块冠脉易损斑块冠脉易损斑块冠脉易损斑块 冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄冠脉固定狭窄 SAPSAP 斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂 冠脉冠脉冠脉冠脉非固定狭窄非固定狭窄非固定狭窄非固定狭窄 UAPUAP NSTE-NS

13、TE-血小板粘附血小板粘附血小板粘附血小板粘附 冠脉冠脉冠脉冠脉非固定闭塞非固定闭塞非固定闭塞非固定闭塞 NSTEMINSTEMI ACSACS 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 冠脉冠脉冠脉冠脉完全闭塞完全闭塞完全闭塞完全闭塞 STEMI STEMI SCD,SCD,泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭 ACS临床表现 急性心肌缺血的临床综合症不同程度的心肌缺血 急性冠脉完全闭塞急性冠脉完全闭塞急性冠脉完全闭塞急性冠脉完全闭塞 部分狭窄伴轻度心肌酶释放部分狭窄伴轻度心肌酶释放部分狭窄伴轻度心肌酶释放部分狭窄伴轻度心肌酶释放 非闭塞性血栓形成、心肌酶学无异常非闭塞性血栓形成、心肌酶学无异常非闭塞性血栓形成

14、、心肌酶学无异常非闭塞性血栓形成、心肌酶学无异常受累心肌：氧供氧需 病变冠脉狭窄程度、病变冠脉狭窄程度、病变冠脉狭窄程度、病变冠脉狭窄程度、侧支循环侧支循环侧支循环侧支循环有无有无有无有无Case.(LAD-CTO,Case.(LAD-CTO,Multi-vessel)Multi-vessel)周周周周，47ys male47ys male47ys male47ys male，admission in 9 October,2004admission in 9 October,2004admission in 9 October,2004admission in 9 October,2004Di

15、agnosisDiagnosis：CAD,ACSCAD,ACSExamination:Examination:ECG ECG：ST depressionST depression in V3-6,in V3-6,II,III,avF.II,III,avF.cTNI 0.36ng/mlcTNI 0.36ng/ml.enzyme:normal.enzyme:normal.Risk factors:Risk factors:Hypertension,smoking,Hypertension,smoking,obesity.obesity.2004-10-13 2004-10-13 CAG and P

16、CI for LAD(CTO)CAG and PCI for LAD(CTO)and RCAand RCA.2004-10-09 CAG/PCI(TR)2004-10-09 CAG/PCI(TR)LAD-PCI,LAD-PCI,6FXB3.5,PT Graphix,6FXB3.5,PT Graphix,Shinobi,1.5*15BC,2.5*20BC,2.75*28 TAXUS.Shinobi,1.5*15BC,2.5*20BC,2.75*28 TAXUS.RCR-PCI,RCR-PCI,6FJR4,PT Graphix,2.5*20BC,3.5*28 BMS 6FJR4,PT Graphi

17、x,2.5*20BC,3.5*28 BMSACS诊断病史-HistoryHistory对了解急诊入院的胸痛患者是否属于对了解急诊入院的胸痛患者是否属于ACSACS十分十分重要重要体检-PhysicalPhysical 多无阳性体征多无阳性体征,主要在于排除非心肌缺血疾病主要在于排除非心肌缺血疾病心电图-ECGECG生化标记-Positive BiomarkerPositive BiomarkerACS诊断静息或轻微活动或情绪激动时缺血性胸痛 至少两次，每次至少两次，每次5 5分钟分钟 发作一次，发作一次，1010分钟分钟基础冠心病（有下列中的一项确诊）ECGECG：STST段压低或段压低或抬高

18、抬高，T T波倒置波倒置 （胸导抬高胸导抬高胸导抬高胸导抬高0.2mv,0.2mv,肢导抬高肢导抬高肢导抬高肢导抬高0.1mv0.1mv）心肌酶升高：心肌酶升高：cTnTcTnT或或I I，CKCK或或CK-MBCK-MB 冠脉造影或心肌灌注显像冠脉造影或心肌灌注显像诊断有冠心病诊断有冠心病ACS诊断-漏诊原因症状不典型 Absence of Chest Pain半数AMI单次CK-MB(-)CK-MB:50%AMI missed with singleCK-MB+ECG 1/4漏诊 CK-MB+ECG:25%AMI missed提示ACS的非胸痛表现轻体力相关/发作性Symptoms Sug

19、gestive of ACS in the Absence of Chest PainSymptoms Suggestive of ACS in the Absence of Chest Pain 呼吸困难疲乏呼吸困难疲乏FatigueFatigue脑力下降脑力下降Diminished mental statusDiminished mental status不明原因高血糖不明原因高血糖Unexplained hyperglycemiaUnexplained hyperglycemia胃周痛胃周痛Epigastric PainEpigastric Pain背痛背痛Back PainBack P

20、ain颈痛颈痛Neck PainNeck Pain臂痛臂痛Arm Pain Arm Pain Fatigue颌痛颌痛Jaw PainJaw Pain出汗出汗DiaphoresisDiaphoresis心电图检查EKG监测ST段的动态变化可及时检出STEMI患者，对立即启动再灌注治疗至关重要（胸导抬高胸导抬高胸导抬高胸导抬高0.2mv,0.2mv,肢导抬高肢导抬高肢导抬高肢导抬高0.1mv0.1mv）EKG可明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是胸痛发作时EKG检查有重要意义。有ST-T动态变化-高危无ST-T动态变化-低危 血清心肌损伤标记物的测定-CK-MB在心肌坏死后在心肌坏死后3-4h内

21、升高内升高其对症状或其对症状或EKG无诊断意义的患者早无诊断意义的患者早期初步筛查具有一定的价值期初步筛查具有一定的价值并非心肌特异性并非心肌特异性 血清心肌损伤标记物的测定cTnI/T肌钙蛋白I/T在心肌损伤时先于CK-MB进入血液中，持续时间可达1-2周不稳定斑块及表面的白血栓反复局灶性心肌坏死，CK-MB可能仍在正常范围，但Tn I或TnT已升高慢性肾衰时极少数可出现假阳性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能会升高 心肌标记物可评估心肌标记物可评估ACSACS患者的危险性患者的危险性血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。血清心肌标记物浓度与心肌损害

22、范围呈正相关。血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白cTnI/cTnTcTnI/cTnT水平越高，预测的危险性水平越高，预测的危险性水平越高，预测的危险性水平越高，预测的危险性越大。越大。越大。越大。CK/CK-MBCK/CK-MB峰值和峰值和峰值和峰值和cTnI/cTnTcTnI/cTnT浓度可粗略估计浓度可粗略估计浓度可粗略估计浓度可粗略估计梗死面积和患者预后梗死面积和患者预后梗死面积和患者预后梗死面积和患者预后 。疑诊ACS患者危险性的临床评估如伴有下列任何一项属于高危患者如伴有下列任何一项属于高危患者：女性女性女性女性 、高龄、高龄、高龄、高龄(70

23、70岁岁岁岁)、既往梗死史、既往梗死史、既往梗死史、既往梗死史 ST ST段异常心电图导联数的增加段异常心电图导联数的增加段异常心电图导联数的增加段异常心电图导联数的增加 VF/VT VF/VT、心房颤动、窦性心动过速、心房颤动、窦性心动过速、心房颤动、窦性心动过速、心房颤动、窦性心动过速 前壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死前壁心肌梗死 肺部啰音肺部啰音肺部啰音肺部啰音 、低血压、低血压、低血压、低血压 糖尿病（多支弥漫病变，需糖尿病（多支弥漫病变，需糖尿病（多支弥漫病变，需糖尿病（多支弥漫病变，需PCI/CABGPCI/CABG）cTnI/T cTnI/T（）（）（）（）ACS治疗原则开通

24、血管并保持通畅再灌注治疗，控制严重开通血管并保持通畅再灌注治疗，控制严重心肌缺血，心肌缺血，避免避免避免避免/减少心肌坏死减少心肌坏死减少心肌坏死减少心肌坏死促进冠脉病变的稳定，促进冠脉病变的稳定，促进冠脉病变的稳定，促进冠脉病变的稳定，预防血栓再次形成预防血栓再次形成稳定心脏电与机械功能稳定心脏电与机械功能积极防治并发症，有效积极防治并发症，有效积极防治并发症，有效积极防治并发症，有效保扩左心功能，努力改善近、远期预后保扩左心功能，努力改善近、远期预后保扩左心功能，努力改善近、远期预后保扩左心功能，努力改善近、远期预后ACSACS就像冠脉内的一场火灾就像冠脉内的一场火灾你的你的 灭火灭火 工

25、具工具火灾火灾l l水盆水盆l l水管水管l l灭火器灭火器l l救火车救火车l l飞机飞机l l隔离带隔离带l lA A 阿斯匹林阿斯匹林/ACEI/ACEIl lB B 受体阻滞剂受体阻滞剂l lC C 他汀他汀l l其它抗血小板，抗凝其它抗血小板，抗凝l l硝酸酯硝酸酯l l溶栓溶栓/PCI/CABG/PCI/CABG火灾ACSACSACS开通开通“罪犯罪犯”血管血管(IRA)(IRA)的方法的方法溶栓药物溶栓药物PCI/PTCA急诊急诊CABGSTEACS通常描述为STEMI2/3有先兆UAP/NSTEMI管腔急性持续/完全闭塞心肌完全丧失血供远端无侧支循环供血心肌短时间迅速坏死,治疗

26、时间紧急CK/CK-MB和cTnI/cTnT明显升高预后取决于受累心肌范围-CAG急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略-STEMIACS干预策略干预策略-STST段抬高的段抬高的ACSACS（STEMISTEMI）尽快/充分/持续开通“罪犯”血管-IRA挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命 “Timing is everything”my wife!uSTEMI过程持续数小时，并非瞬间发生并结束u某种干预措施保护心肌程度直接与梗死相关动脉开 通时间密切相关u再灌注是挽救濒死心肌最有效手段再灌注治疗病理生理基础再灌注治疗病理生理基础Cross-sections of left v

27、entricle after experimentalCross-sections of left ventricle after experimentalcoronary artery occlusioncoronary artery occlusionReimer KA,et al.Circulation.1977;56:786-794.Time Dependence of Reperfusion Therapy:Time Dependence of Reperfusion Therapy:“Wavefront”Phenomenon of Necrosis in Dogs“Wavefron

28、t”Phenomenon of Necrosis in DogsDuration of occlusion3 h3 hArea supplied byoccluded arteryxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxXXXXNecrosisIschemic but viableNonischemic24 h24 h40 min40 min突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心心肌肌坏坏死死血管闭塞时间血管闭塞时间after:J.Schaper 1987“Time isMyocardium”After SymptomOnset0-1 0-

29、1 HrHr2-32-3HrsHrs4-64-6HrsHrs7-12 7-12 HrsHrs35251916Lives Saved Per ThousandFibrinolytic Fibrinolytic TherapyTherapyTrialistsTrialistsACSACS的溶栓治疗的溶栓治疗用于用于用于用于STEMISTEMI早期（早期（早期（早期（-12-12小时内）小时内）小时内）小时内）溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。溶栓开始越早，获益越明显。AMI AMI发病后发病后发病后发病后2h6h2h6h内，溶栓治疗每提前内，溶栓治疗每提

30、前内，溶栓治疗每提前内，溶栓治疗每提前1h1h，死亡率降低，死亡率降低，死亡率降低，死亡率降低1%1%对于发病时间对于发病时间对于发病时间对于发病时间1212小时以上的小时以上的小时以上的小时以上的AMIAMI，仍有进行性，仍有进行性，仍有进行性，仍有进行性缺血性胸痛和广泛缺血性胸痛和广泛缺血性胸痛和广泛缺血性胸痛和广泛STST段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓段抬高，仍可考虑溶栓无禁忌症无禁忌症无禁忌症无禁忌症年龄年龄年龄年龄7575岁的老年岁的老年岁的老年岁的老年患者，若无法立即进患者，若无法立即进患者，若无法立即进患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治

31、疗行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗急性冠脉综合症的溶栓治疗急性冠脉综合症的溶栓治疗非非ST段抬高的段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗不主张进行溶栓治疗 1 1 1 1）非）非）非）非STSTSTST段抬高的段抬高的段抬高的段抬高的ACSACSACSACS多为多为多为多为非完全闭塞性非完全闭塞性非完全闭塞性非完全闭塞性冠脉病变，其血栓冠脉病变，其血栓冠脉病变，其血栓冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的成分多为以血小板为主的成分多为以血小板为主的成分多为以血小板为主的白血栓白血栓白血栓白血栓，对溶栓药物反应差，对溶栓药物反应差，对溶栓

32、药物反应差，对溶栓药物反应差2 2 2 2）溶栓药物具有潜在的）溶栓药物具有潜在的）溶栓药物具有潜在的）溶栓药物具有潜在的促凝促凝促凝促凝作用，可能使原来尚未闭塞的作用，可能使原来尚未闭塞的作用，可能使原来尚未闭塞的作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化溶栓治疗的溶栓治疗的绝对绝对禁忌证禁忌证出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中出血性脑卒中或

33、可能发生的不明原因的脑卒中最近最近最近最近6 6个月内发生过缺血性脑卒中个月内发生过缺血性脑卒中个月内发生过缺血性脑卒中个月内发生过缺血性脑卒中中枢性神经系统损伤或肿瘤中枢性神经系统损伤或肿瘤中枢性神经系统损伤或肿瘤中枢性神经系统损伤或肿瘤近期有较大创伤或手术史或近期有较大创伤或手术史或近期有较大创伤或手术史或近期有较大创伤或手术史或3 3周内有头颅损伤周内有头颅损伤周内有头颅损伤周内有头颅损伤1 1月内有消化道出血史月内有消化道出血史月内有消化道出血史月内有消化道出血史已知有凝血障碍的疾病已知有凝血障碍的疾病已知有凝血障碍的疾病已知有凝血障碍的疾病主动脉夹层瘤主动脉夹层瘤主动脉夹层瘤主动脉夹

34、层瘤溶栓治疗的溶栓治疗的相对相对禁忌证禁忌证 最近最近最近最近6 6个月内有一过性缺血发作个月内有一过性缺血发作个月内有一过性缺血发作个月内有一过性缺血发作正在接受口服抗凝药物治疗正在接受口服抗凝药物治疗正在接受口服抗凝药物治疗正在接受口服抗凝药物治疗妊娠或产后一周妊娠或产后一周妊娠或产后一周妊娠或产后一周不可压迫部位的穿刺不可压迫部位的穿刺不可压迫部位的穿刺不可压迫部位的穿刺创伤性复苏创伤性复苏创伤性复苏创伤性复苏难治性高血压（收缩压难治性高血压（收缩压难治性高血压（收缩压难治性高血压（收缩压180mmHg180mmHg）晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病感染性心内膜炎感染性心

35、内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期消化性溃疡活动期溶栓剂溶栓剂第一代：第一代：第一代：第一代：尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶/链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)(t-PA)第三代：第三代：第三代：第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA)t-PAt-PA分子的多位点突变体分子的多位点突变体分子的多位点突变

36、体分子的多位点突变体 TNKtPATNKtPA n nPAPA再通标准再通标准-主要指标主要指标主要指标主要指标1 1）溶栓后）溶栓后）溶栓后）溶栓后2 2小时之内或任何一个小时之内或任何一个小时之内或任何一个小时之内或任何一个3030分钟间期分钟间期分钟间期分钟间期的前后比较，抬高的的前后比较，抬高的的前后比较，抬高的的前后比较，抬高的STST段回降幅度段回降幅度段回降幅度段回降幅度50502 2）CK-MBCK-MB或或或或CKCK峰值提前峰值提前峰值提前峰值提前到距发病后的到距发病后的到距发病后的到距发病后的1414小小小小时以内时以内时以内时以内冠脉造影冠脉造影:直接显示溶栓后是否再通

37、的金指标直接显示溶栓后是否再通的金指标 再通标准再通标准-次要指标次要指标次要指标次要指标1 1）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的2 2小时之内，胸痛迅速及显小时之内，胸痛迅速及显小时之内，胸痛迅速及显小时之内，胸痛迅速及显著减轻或完全缓解著减轻或完全缓解著减轻或完全缓解著减轻或完全缓解2 2）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的）开始输入溶栓剂的2 2小时之内，出现再灌注性小时之内，出现再灌注性小时之内，出现再灌注性小时之内，出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一心律失常，如加速性

38、室性自主心律或窦缓，伴一心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通指标者。临床上判断为血管再通指标者。临床上判断为血管再通指标者。临床上判断为血管再通。再通标准再通标准-STST段回降幅度段回降幅度段回降幅度段回降幅度5050再通标准再通标准-STST段回降幅

39、度段回降幅度段回降幅度段回降幅度5050再灌注性心律失常再灌注性心律失常再灌注性心律失常再灌注性心律失常Lives Saved Per ThousandWhoBenefitsThe Most fromLyticTherapy?Fibrinolytic Fibrinolytic TherapyTherapyTrialistsTrialistsLBBBLBBBAntAntST ElevST ElevInfInfST ST ElevElevSTSTDeprDepr4937816仅有仅有仅有仅有1/3-1/21/3-1/2适宜并接受溶栓适宜并接受溶栓适宜并接受溶栓适宜并接受溶栓达到达到达到达到TIMI

40、3TIMI3级血流者仅为级血流者仅为级血流者仅为级血流者仅为50-6050-603030左右缺血复发左右缺血复发左右缺血复发左右缺血复发1 1颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血溶栓治疗的主要不足（介入的优势）溶栓治疗的主要不足（介入的优势）再灌注治疗再灌注治疗PCI/PTCA 类别类别定定 义义直接直接PCIPCIPCIPCI术前未行溶栓治疗术前未行溶栓治疗补救补救PCIPCI溶栓治疗失败后（梗死相关血管溶栓治疗失败后（梗死相关血管TIMI TIMI 0 01 1级）行级）行PCIPCI即刻即刻PCIPCI成功溶栓后即刻对显著残余狭窄行成功溶栓后即刻对显著残余狭窄行PTCAPTCA 延期延期P

41、PCICI溶栓治疗后溶栓治疗后1 17 7天，出院前对显著残天，出院前对显著残余狭窄行余狭窄行PCIPCI直接直接PCI/PTCAPCI/PTCA建建 议议不宜溶栓治疗患者或者高危患者应竭力主张进行直接PCI对于低危、适宜进行溶栓治疗的患者，直接PTCA仍是更好的选择降低心肌缺血复发率、再梗死发生率、缩短住院天数、减降低心肌缺血复发率、再梗死发生率、缩短住院天数、减降低心肌缺血复发率、再梗死发生率、缩短住院天数、减降低心肌缺血复发率、再梗死发生率、缩短住院天数、减少治疗费用、致命性的颅内出血的危险性降到最低少治疗费用、致命性的颅内出血的危险性降到最低少治疗费用、致命性的颅内出血的危险性降到最低

42、少治疗费用、致命性的颅内出血的危险性降到最低“时间就是心肌时间就是心肌”“时间就是生命时间就是生命”发病到急诊室发病到急诊室发病到急诊室发病到急诊室时间时间时间时间急诊室到治疗急诊室到治疗急诊室到治疗急诊室到治疗(溶栓溶栓溶栓溶栓/PCI)/PCI)时间时间时间时间 Door(1)to Treatment(Needle or Balloon)Door(1)to Treatment(Needle or Balloon)TimeTime转院转院转院转院(到介入中心到介入中心到介入中心到介入中心)时间时间时间时间介入中心到球囊扩张介入中心到球囊扩张介入中心到球囊扩张介入中心到球囊扩张时间时间时间时间

43、 Door(2)to Balloon Time Door(2)to Balloon Time急性心肌梗死（急性心肌梗死（STST段抬高或左束支传导阻滞）段抬高或左束支传导阻滞）12h心导管术 保护装置CABG 否是进行性或复发性心肌缺血或血液动力学不稳定患者溶栓治疗90分钟后ST段持续抬高的前壁心肌梗死溶栓治疗无症状患者是否适合溶栓治疗转院行急诊心导管术 急诊心导管术药物治疗出院前行负荷试验是否急诊心导管术 急诊直接急诊直接PCIPCI治疗治疗 对于ST段抬高型心梗，如转运至心脏介入中心的时间不超过2小时，则直接PCI行再灌注治疗优于当场溶栓治疗Andersen HR.N E J M 2003

44、;349:733STEACS/STEMISTEACS/STEMI再灌注治疗小结再灌注治疗小结仅对罪犯血管(IRA)行介入治疗 目标：残余狭窄目标：残余狭窄30%30%，血流血流TIMI-3TIMI-3级级对大的冠脉血栓可使用保护装置/GPIIb/IIIa受体拮抗剂 对持续心肌缺血、低血压、肺水肿、左室功能不全和多支血管病变患者予以IABP不适合支架术的高危病变考虑CABG通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）介于SAP和STEMI之间多变的中间状态管腔非持续/完全性闭塞-远端有部分供血管腔持续/完全闭塞-远端有侧支循环供血有存活但濒死/缺血心肌,可能耐受更长时间CK/CK-MB和

45、cTnI/cTnT正常或轻/中度升高预后取决于受累心肌范围-CAG急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略-NSTEACS急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略-NSTEACS对对UA/NSTEMI患者应进行危险分层患者应进行危险分层处理策略包括：早期干预和早期保守处理策略包括：早期干预和早期保守急性冠脉综合征干预策略急性冠脉综合征干预策略-NSTEACS早早早早期期期期干干干干预预预预：对对对对于于于于ACSACS患患患患者者者者只只只只要要要要无无无无明明明明显显显显血血血血运运运运重重重重建建建建禁忌者应早期禁忌者应早期禁忌者应早期禁忌者应早期PCIPCI早早早早期期期期保保保

46、保守守守守：指指指指ACSACS患患患患者者者者早早早早期期期期以以以以药药药药物物物物保保保保守守守守治治治治疗疗疗疗为为为为主主主主，而而而而PCIPCI仅仅仅仅用用用用于于于于经经经经强强强强化化化化药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗后后后后，仍仍仍仍有有有有心心心心肌肌肌肌缺血发作、运动试验缺血发作、运动试验缺血发作、运动试验缺血发作、运动试验“+”“+”、EF 40%EF 40%者进行者进行者进行者进行PCIPCIUAP/NSTEMI UAP/NSTEMI 危险分层危险分层(1)(1)高危高危长时间静息心绞痛长时间静息心绞痛（2020分钟分钟）伴有伴有STST段抬高段抬高1mm1mm的

47、静息心绞痛的静息心绞痛伴有心力衰竭、二尖瓣返流或低血压的心绞痛伴有心力衰竭、二尖瓣返流或低血压的心绞痛CK-MBCK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高（NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI）中危中危伴有伴有T T波动态变化的心绞痛波动态变化的心绞痛最近发作的心绞痛最近发作的心绞痛（2 2周周）多个导联出现多个导联出现QQ波或者波或者STST段压低段压低夜间心绞痛夜间心绞痛 低危低危心绞痛发作频率、持续时间和严重程度较前增加心绞痛发作频率、持续时间和严重程度较前增加心绞痛的诱发阈值降低心绞痛的诱发阈值降低心电图正常心电图正常 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 临床

48、症状临床症状临床症状临床症状 轻轻轻轻 中中中中 重重重重 伴伴伴伴HFHFHFHF、低血压、低血压、低血压、低血压、VTVTVTVT AF AF AF AF、出汗、出汗、出汗、出汗、MRMRMRMR 诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素 明显明显明显明显 中等中等中等中等 轻轻轻轻 ECG STECG STECG STECG ST 1mm 1-3mm 1mm 1-3mm 1mm 1-3mm 1mm 1-3mm 3mm 3mm 3mm 3mm 范围范围范围范围局限导联局限导联局限导联局限导联 更多导联更多导联更多导联更多导联 广泛导联广泛导联广泛导联广泛导联 心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶CK-MB -

49、CK-MB -CK-MB -CK-MB -+c c c cTnT/I -TnT/I -TnT/I -TnT/I -+UAP/NSTEMIUAP/NSTEMI的危险分层的危险分层(2)(2)急性冠脉综合征（非ST段抬高）危险分层高危有/无缺血肝素；硝酸甘油；GP IIb/IIIa拮抗剂即刻或早期冠造药物治疗PCI/CABG 药物 低危中危PCI,CABG 自发或可诱发的心肌缺血、中重度左室功能不全、糖尿病、ST段动态改变、低血压或严重心律失常负荷试验/择期冠造不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(UAP)(UAP)血栓间断性地增大或变小 可能存在较严重的局部血管痉挛血小板微栓子阻塞心肌内小动脉血管床初发

50、不稳定心绞痛：通常为破裂的通常为破裂的/溃疡性斑块，无侧支血管形成溃疡性斑块，无侧支血管形成既往心绞痛史患者：往往为多支血管病变，常有侧支血管形成往往为多支血管病变，常有侧支血管形成临床诊断困难临床诊断困难临床诊断困难临床诊断困难冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉造影确诊冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重冠脉狭窄不重/非主血管非主血管非主血管非主血管,TIMI,TIMI,TIMI,TIMI 血流血流血流血流:药物控制药物控制药物控制药物控制冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（冠脉狭窄严重或次全闭塞（Subtotal):TIMISubtotal):TI