外科学总论、疼痛治疗第八版课件复习进程.ppt

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1、内内 容容n n第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)n n第二节第二节 疼痛对生理的影响疼痛对生理的影响 n n第三节第三节 慢性疼痛治疗慢性疼痛治疗n n第四节第四节 术后镇痛术后镇痛第一页，共74页。我们身边的疼痛？疼痛曾经给你带来什么(shn me)情感体验？第二页，共74页。第一节第一节 概述概述(i sh)(i sh)n一、疼痛的定义：一、疼痛的定义：n疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉不愉快感觉(gnju)(gnju)和情感体验。和情感体验。n Pain is an unpleasant sensory and emotio

2、nal Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential experience associated with actual or potential tissue damage,or described in terms of such tissue damage,or described in terms of such damage.damage.World Health Organization,WHO,1979International Associat

3、ion for the Study of Pain国际疼痛国际疼痛(tngtng)研究协会，研究协会，IASP,1986第三页，共74页。疼痛疼痛(tngtng)的定义的定义 机机体体在在受受到到伤伤害害刺刺激激时时不不仅仅感感觉觉(gnju)(gnju)疼疼痛痛，同同时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应运动性反应和自主神经内脏性反应第四页，共74页。优点：优点：疼痛一方面引起机体的防御性反应，具有疼痛一方面引起机体的防御性反应，具有避免机体受到伤害的保护作用避免机体受到伤害的保护作用(zuyng)(zuyng)缺点：缺

4、点：疼痛常伴有组织细胞的损伤和对机体造成疼痛常伴有组织细胞的损伤和对机体造成不良影响，又使病人的肉体和精神遭受痛苦，不良影响，又使病人的肉体和精神遭受痛苦，剧烈的或长期的疼痛常常使病人难以忍受剧烈的或长期的疼痛常常使病人难以忍受 治疗和消除疼痛，解除病人治疗和消除疼痛，解除病人(bngrn)(bngrn)痛苦痛苦 第五页，共74页。疼痛疼痛(tngtng)的定义的定义n疼痛疼痛(tngtng)是一种主观感受，因此不是一种主观感受，因此不同个体对疼痛同个体对疼痛(tngtng)的感受是不同的，的感受是不同的，同一个体在不同时期对疼痛同一个体在不同时期对疼痛(tngtng)的的反应也不一样。反应也

5、不一样。第六页，共74页。消除疼痛是基本的人权消除疼痛是基本的人权(rnqun)(rnqun)！Pain relief is a basic human right Pain relief is a basic human right！疼痛是第五生命体征！疼痛是第五生命体征！Pain is the fifth vital sign!Pain is the fifth vital sign!“By any reasonable code,By any reasonable code,freedom from pain should freedom from pain should be a ba

6、sic human right,be a basic human right,limited only by our limited only by our knowledge to achieve it.”knowledge to achieve it.”Liebeskind JC&Melzack R 1987Liebeskind JC&Melzack R 1987第七页，共74页。理念的共识(nsh)：“疼痛-第五生命体征”n疼痛管理新标准：疼痛管理新标准：n疼痛评价、治疗在临床疼痛评价、治疗在临床(ln chun)具有优先地位具有优先地位n疼痛作为第疼痛作为第5生命体征，与体温、生命体征

7、，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义要意义n病人具有足够的权利要求重视病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治其疼痛的诊治n n 美国医疗机构评审联合委员会美国医疗机构评审联合委员会n James Campell,美国疼痛协美国疼痛协会主席会主席第八页，共74页。二、疼痛二、疼痛(tngtng)(tngtng)的分类的分类 classify for pain classify for pain 第九页，共74页。1、按疼痛、按疼痛(tngtng)的程度的程度:轻微轻微(qngwi)疼痛疼痛中度疼痛中度疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛第十页，共74页。2、按起病、按起病(q b

8、n)缓急分类缓急分类n急性疼痛急性疼痛(tngtng)（acute pain）n慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)（chronic pain）第十一页，共74页。急性疼痛急性疼痛(tngtng)和慢和慢性疼痛性疼痛(tngtng)急性痛急性痛慢性痛慢性痛有意义有意义,可逆转可逆转无意义无意义,不可逆不可逆可明确描述，近期发生可明确描述，近期发生持续持续 1 1 个月个月原因明确原因明确原因可能不明确原因可能不明确自主神经激活自主神经激活产生自主神经适应和植产生自主神经适应和植物神经表现物神经表现阿片受体不发生改变阿片受体不发生改变阿片受体增加阿片受体增加第十二页，共74页。其他疼痛分类其他疼痛分

9、类1.1.反射性疼痛：常见于神经营养不良综合征反射性疼痛：常见于神经营养不良综合征2.2.心因性疼痛：如精神压抑心因性疼痛：如精神压抑(yy)(yy)导致的头痛导致的头痛3.3.躯体疼痛：可分为体表疼痛或深部疼痛躯体疼痛：可分为体表疼痛或深部疼痛4.4.内脏疼痛：如胆绞痛内脏疼痛：如胆绞痛5.5.传入神经阻滞：如幻肢痛传入神经阻滞：如幻肢痛6.6.特发性疼痛：特发性疼痛：第十三页，共74页。特发性疼痛：特发性疼痛：剧烈疼痛至少剧烈疼痛至少6个月个月疼痛部位与神经支配疼痛部位与神经支配(zhpi)不相符不相符全身检查无相应的病理学发现全身检查无相应的病理学发现第十四页，共74页。第二节第二节 疼

10、痛对生理疼痛对生理(shngl)的影响的影响一、疼痛对精神心理的影响一、疼痛对精神心理的影响(yngxing)；二、疼痛对内分泌系统的影响二、疼痛对内分泌系统的影响(yngxing)；三、疼痛对循环系统的影响三、疼痛对循环系统的影响(yngxing)；四、疼痛对呼吸系统的影响四、疼痛对呼吸系统的影响(yngxing)；五、其它：消化系统、凝血系统、免疫五、其它：消化系统、凝血系统、免疫系统。系统。第十五页，共74页。一、疼痛一、疼痛(tngtng)对精神心理对精神心理的影响的影响1、急性疼痛：可引起兴奋、焦虑、急性疼痛：可引起兴奋、焦虑、烦躁不安烦躁不安2、慢性疼痛：可使人精神、慢性疼痛：可使

11、人精神(jngshn)抑郁、表情淡漠抑郁、表情淡漠第十六页，共74页。二、疼痛对内分泌系统二、疼痛对内分泌系统(xtng)的影响的影响n疼痛引起的应激反应，促使体内疼痛引起的应激反应，促使体内(t ni)释放儿茶酚胺、皮质激释放儿茶酚胺、皮质激素等多种激素，导致机体内素等多种激素，导致机体内(t ni)分泌代谢失调。分泌代谢失调。第十七页，共74页。三、疼痛三、疼痛(tngtng)对循环系统对循环系统的影响的影响n疼痛兴奋交感神经，可引起血压疼痛兴奋交感神经，可引起血压升高升高(shn o)，心动过速、，心动过速、心律失常等心律失常等第十八页，共74页。四、疼痛四、疼痛(tngtng)对呼吸系

12、统对呼吸系统的影响的影响n术后疼痛可引起低氧血症术后疼痛可引起低氧血症n术后疼痛可使病人不敢深呼吸和用力咳术后疼痛可使病人不敢深呼吸和用力咳嗽，容易导致嗽，容易导致(dozh)肺炎和肺不张肺炎和肺不张第十九页，共74页。五、其它五、其它(qt)：消化系统、凝血：消化系统、凝血系统、免疫系统。系统、免疫系统。n消化系统消化系统(xiohu xtng)：食欲不振、：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐消化不良、恶心、呕吐n凝血系统：高凝、血栓形成凝血系统：高凝、血栓形成n免疫系统：免疫功能下降免疫系统：免疫功能下降第二十页，共74页。第三节第三节 慢性疼痛的诊断慢性疼痛的诊断(zhndun)(zhndu

13、n)、评估和、评估和治疗方法治疗方法第二十一页，共74页。慢性慢性(mn xng)疼痛的概念疼痛的概念n慢性疼痛的定义：疼痛持续超过一种急性慢性疼痛的定义：疼痛持续超过一种急性疾病的正常病程疾病的正常病程(bngchng)或超过损伤或超过损伤愈合的合理时间，或疼痛复发持续超过一愈合的合理时间，或疼痛复发持续超过一个月。个月。第二十二页，共74页。慢性疼痛是一种疾病：慢性疼痛是一种疾病：对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害。伤害。长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生长期的疼痛刺激可

14、引起中枢神经系统发生(fshng)(fshng)病理性重构，导致疼痛进展和愈加病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制。难以控制。对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动。和社交活动。第二十三页，共74页。慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)诊治范围诊治范围n n头痛：偏头痛、丛集性头痛头痛：偏头痛、丛集性头痛头痛：偏头痛、丛集性头痛头痛：偏头痛、丛集性头痛n n颈肩腰腿痛：颈椎病、肩周炎、颈肩腰腿痛：颈椎病、肩周炎、颈肩腰腿痛：颈椎病、肩周炎、颈肩腰腿痛：颈椎病、肩周炎、LDHLD

15、H、腰肌劳损等、腰肌劳损等、腰肌劳损等、腰肌劳损等n n四肢慢性损伤性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎四肢慢性损伤性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎四肢慢性损伤性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎四肢慢性损伤性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎n n神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛(tngtng)(tngtng)：三叉神经痛、幻肢痛、带状疱：三叉神经痛、幻肢痛、带状疱：三叉神经痛、幻肢痛、带状疱：三叉神经痛、幻肢痛、带状疱疹后遗神经痛疹后遗神经痛疹后遗神经痛疹后遗神经痛n n风湿免疫性疼痛风湿免疫性疼痛风湿免疫性疼痛风湿免疫性疼痛(tngtng)(tngtng)：类风关、强直性脊柱炎：类风关、强直

16、性脊柱炎：类风关、强直性脊柱炎：类风关、强直性脊柱炎n n周围血管性疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合症、糖尿病周围血管性疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合症、糖尿病周围血管性疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合症、糖尿病周围血管性疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合症、糖尿病足足足足n n癌性疼痛癌性疼痛癌性疼痛癌性疼痛(tngtng)(tngtng)n n痛风痛风痛风痛风n n心理性疼痛心理性疼痛心理性疼痛心理性疼痛(tngtng)(tngtng)第二十四页，共74页。一、慢性疼痛一、慢性疼痛(tngtng)的诊断的诊断（一）、病史：（一）、病史：1.疼痛疼痛(tngtng)部位部位2.疼痛疼痛(tn

17、gtng)时间时间3.疼痛疼痛(tngtng)性质性质4.可能改变疼痛可能改变疼痛(tngtng)的因素的因素第二十五页，共74页。（二）、体检、实验室检查和影像学检查：（二）、体检、实验室检查和影像学检查：体检：注意体检：注意(zh y)颅神经、植物神经和躯体神颅神经、植物神经和躯体神经检查经检查实验室检查：如血常规、血象、电解质、血沉实验室检查：如血常规、血象、电解质、血沉等等影像学检查：如影像学检查：如X线、线、CT、MRI和超声检查等和超声检查等第二十六页，共74页。二、二、慢性慢性(mn xng)(mn xng)疼痛的评估疼痛的评估（一）疼痛强度评估的评估原则：（一）疼痛强度评估的评

18、估原则：1.相信患者的主诉相信患者的主诉2.全面全面(qunmin)评估疼痛评估疼痛3.动态评估疼痛动态评估疼痛第二十七页，共74页。n1.相信患者的主诉：相信患者的主诉：n疼痛是一种主观感受疼痛是一种主观感受(gnshu)n病人自我评估为主病人自我评估为主n“患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛;n 患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”第二十八页，共74页。n2.全面评估疼痛全面评估疼痛n获得获得(hud)详尽可信的疼痛主诉病史详尽可信的疼痛主诉病史n全面体格检查及神经学检查全面体格检查及神经学检查n评估病人的精神心理状况评估病人的精神心理状况n评估疼痛严重程度评估疼痛严重程度第二十九

19、页，共74页。n3.动态评估疼痛：动态评估疼痛：n经常性评估，单次评估是绝对不够的经常性评估，单次评估是绝对不够的n疼痛是随疾病进展不断变化的疼痛是随疾病进展不断变化的n动态评估的意义动态评估的意义n评价疼痛程度及疗效评价疼痛程度及疗效n滴定用药滴定用药(yn yo)剂量剂量n调整治疗方案调整治疗方案第三十页，共74页。（二）、疼痛强度评估方法（二）、疼痛强度评估方法 数字数字(shz)(shz)分级法（分级法（Numeric Rate Scale,Numeric Rate Scale,NRSNRS）根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法(Verbal Rate (Verbal Ra

20、te Scale,VRS)Scale,VRS)视觉模拟法视觉模拟法(VAS,Visual Analogue Scale)(VAS,Visual Analogue Scale)疼痛强度评分疼痛强度评分“Wong-Baker“Wong-Baker脸脸”第三十一页，共74页。数字数字(shz)(shz)分级法分级法Numeric Rate ScaleNumeric Rate Scale，NRSNRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛影响睡眠影响睡眠无法入睡无法入睡 剧痛剧痛轻度轻度重度重度中度中度第三十二页，共74页。程度程度(chngd)(chngd)分级法分级法 Verbal

21、 Rate Scale,VRS Verbal Rate Scale,VRSn0 0级：无疼痛级：无疼痛nI I级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰睡眠无干扰nII II级（中度级（中度(zhn d)(zhn d)）：疼痛明显，不能忍）：疼痛明显，不能忍受，要求使用镇痛药物，睡眠受干扰受，要求使用镇痛药物，睡眠受干扰nIIIIII级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位经紊乱或被动体位第三十三页，共74页。视觉视觉(shju)(

22、shju)模拟法模拟法 Visual Analogue Scale,VAS Visual Analogue Scale,VASn划一长线划一长线(一般长为一般长为10cm),10cm),一端代表无痛，另一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线己疼痛程度之处划一交叉线n 无痛无痛 剧痛剧痛n n 由评估由评估(pn)(pn)者根据患者划者根据患者划*的位置测算的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的

23、疼痛程度的疼痛程度第三十四页，共74页。Wong-BakerWong-Baker脸脸n解释每一张面孔代表不同的疼痛程度，要求解释每一张面孔代表不同的疼痛程度，要求患儿选择能够代表自己疼痛程度的表情患儿选择能够代表自己疼痛程度的表情(bioqng)(bioqng)n简单直观，适合于简单直观，适合于3 3岁及以上的儿童和认知岁及以上的儿童和认知障碍的患者障碍的患者 无痛无痛 轻微疼痛轻微疼痛(tngtng)(tngtng)轻度疼痛轻度疼痛(tngtng)(tngtng)中度疼痛中度疼痛(tngtng)(tngtng)重度疼痛重度疼痛(tngtng)(tngtng)剧痛剧痛第三十五页，共74页。三、

24、三、疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)治疗治疗的基本原则和常用方法的基本原则和常用方法第三十六页，共74页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)的规范化处理的规范化处理Good Pain Management,GPMGood Pain Management,GPM一、疼痛的规范化处理：一、疼痛的规范化处理：规范化疼痛处理的基本原则包括：规范化疼痛处理的基本原则包括：有效消除疼痛有效消除疼痛最大限度减少药物不良反应最大限度减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担把疼痛及治疗带来的心理负担(fdn)降到最小降到最小全面提高患者的生活质量全面提高患者的生活质量第三十七页，共74页。（一）

25、明确治疗目的：（一）明确治疗目的：缓解疼痛缓解疼痛改善功能改善功能提高生活质量提高生活质量(zhling)（二）疼痛的诊断及评估：（二）疼痛的诊断及评估：掌握正确的评估方法掌握正确的评估方法定期再评价定期再评价第三十八页，共74页。NRS3或达到或达到0；24小时内爆发痛次数小时内爆发痛次数(csh)3次；次；24小时内需要解救药小时内需要解救药物的次数物的次数(csh)3次次无痛睡眠；无痛睡眠；无痛静止无痛静止(jngzh)；无痛活动无痛活动（三）制定治疗（三）制定治疗（三）制定治疗（三）制定治疗(zhlio)(zhlio)计划和目标：计划和目标：计划和目标：计划和目标：控制疼痛的标准为：控

26、制疼痛的标准为：控制疼痛的标准为：控制疼痛的标准为：第三十九页，共74页。（四）采取有效的治疗（四）采取有效的治疗(zhlio)：采取以药物为主的多种形式的综合治疗采取以药物为主的多种形式的综合治疗(zhlio)：阿片类药物阿片类药物Opioids非甾类、类固醇非甾类、类固醇NSAIDs,steroids椎管内非阿片类神经调节药物椎管内非阿片类神经调节药物Non-opioid spinal neuro-modulating agents解痉药解痉药Anti-spasmodicsAhmedzai,Lancet 2001第四十页，共74页。二、疼痛二、疼痛(tngtng)(tngtng)治疗的常用

27、方法治疗的常用方法（一）、药物（一）、药物（一）、药物（一）、药物(yow)(yow)治疗：治疗：治疗：治疗：80%80%非甾类抗炎药（非甾类抗炎药（非甾类抗炎药（非甾类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）麻醉性镇痛药（麻醉性镇痛药（麻醉性镇痛药（麻醉性镇痛药（Opioids Opioids）抗抑郁药（抗抑郁药（抗抑郁药（抗抑郁药（AntidepressantsAntidepressants）镇静催眠抗焦虑药（镇静催眠抗焦虑药（镇静催眠抗焦虑药（镇静催眠抗焦虑药（AnxiolyticsAnxiolytics）激素（激素（激素（激素（SteoidsSteoids）抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药其

28、他药物其他药物其他药物其他药物(yow)(yow)：曲马多（曲马多（曲马多（曲马多（TramadolTramadol）、氯胺酮（）、氯胺酮（）、氯胺酮（）、氯胺酮（KetamineKetamine）、可乐定、可乐定、可乐定、可乐定（ClodineClodine）等）等）等）等第四十一页，共74页。（二）、神经（二）、神经(shnjng)阻滞阻滞n根、干、丛、末梢神经(m sho shn jn)阻滞第四十二页，共74页。外周神经阻滞(z zh)的新技术n n神经刺激器定位(dngwi)技术n n超声定位(dngwi)技术第四十三页，共74页。臂丛神经(shnjng)阻滞第四十四页，共74页。n与

29、腰肌间隙阻滞或股神经阻滞合用，用于髋以下(yxi)下肢外科手术的麻醉与镇痛坐骨神经(zugshnjng)阻滞第四十五页，共74页。n股骨(gg)大转子与髂后上棘连线中点垂直向下5cm体表(t bio)定位第四十六页，共74页。交感神经(jiogn-shnjng)阻滞n星状神经(shnjng)阻滞第四十七页，共74页。交感神经(jiogn-shnjng)阻滞n腰交感神经(jiogn-shnjng)阻滞第四十八页，共74页。（三）、微创介入（三）、微创介入(jir)治治疗疗n射频n激光(jgung)n臭氧n水刀n双极水冷n旋切n胶原酶第四十九页，共74页。（四）、其它（四）、其它(qt)n患者自控

30、镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）椎管、静脉、皮下n中医中药和针灸、推拿、拔罐疗法(lio f)n手术疗法(lio f)n小针刀疗法(lio f)n物理疗法(lio f)n电刺激疗法(lio f)n心理疗法(lio f)第五十页，共74页。癌症疼痛癌症疼痛(tngtng)治疗治疗第五十一页，共74页。癌痛的定义(dngy)n癌症疼痛是由癌症引起(ynq)的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，是一种主观感觉。第五十二页，共74页。癌痛的现状癌痛的现状(xinzhung)nWHO统计，全球每年至少有750万癌症患者在遭受疼痛的折磨(

31、zh m)n新诊断的癌症患者约25%出现疼痛n接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛n70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛第五十三页，共74页。我国癌症我国癌症(i zhn)及癌痛现状及癌痛现状n n前前1010位发病率（全国男女合计位发病率（全国男女合计(hj)(hj)）：气管）：气管/支气管支气管/肺癌肺癌L L、胃癌、胃癌G G、肝癌、肝癌H H、食、食管癌管癌E E、乳腺癌、乳腺癌B B、结肠癌、结肠癌C C、直肠癌、直肠癌R R、膀胱癌、膀胱癌BLBL、胰腺癌、胰腺癌P P、脑、脑/神经系统肿瘤。男神经系统肿瘤。男性：性：L L、G G、H H、E

32、E、C C、R R、BLBL、P P、前列腺癌、鼻咽癌。女性：、前列腺癌、鼻咽癌。女性：B B、L L、G G、H H、E E、C C、R R、子宫颈癌、卵巢癌、子宫体癌。、子宫颈癌、卵巢癌、子宫体癌。n n前前1010位病死率（全国男女合计位病死率（全国男女合计(hj)(hj)）：）：L L、H H、G G、E E、R R、P P、C C、B B、脑、脑/神经系统神经系统肿瘤、胆囊癌。男性：肿瘤、胆囊癌。男性：L L、H H、G G、E E、R R、P P、C C、脑、脑/神经系统肿瘤、神经系统肿瘤、BLBL、非霍奇金淋、非霍奇金淋巴瘤。女性：巴瘤。女性：L L、G G、H H、E E、B

33、B、R R、C C、P P、脑、脑/神经系统肿瘤、胆囊癌神经系统肿瘤、胆囊癌n n临床治愈率（五年生存率）：从临床治愈率（五年生存率）：从9090年代起，西方发达国家、我国国家级专科医院年代起，西方发达国家、我国国家级专科医院50%50%以上；我国平均水平以上；我国平均水平10%10%。原因：早诊及规范化治疗远远不够。原因：早诊及规范化治疗远远不够n n癌症如此，癌症疼痛亦如此：诊断与规范化治疗远远不够。癌症如此，癌症疼痛亦如此：诊断与规范化治疗远远不够。n n 第五十四页，共74页。癌性疼痛癌性疼痛(tngtng)的原因的原因癌症相关癌症相关(78左右左右)骨骨 神经压迫神经压迫/浸润浸润

34、软组织浸润软组织浸润 血管血管 肌肉痉挛肌肉痉挛 淋巴水肿淋巴水肿 颅内高压颅内高压治疗治疗(zhlio)相关相关(10左右左右)手术手术:神经损伤、术后疤痕神经损伤、术后疤痕、术后粘连、术后粘连 放疗放疗:灼伤灼伤/纤维化纤维化 化疗化疗:神经病变神经病变与癌症与癌症/虚弱相关的虚弱相关的伴随症状伴随症状/疾病疾病 便秘便秘 褥疮褥疮 膀胱痉挛膀胱痉挛 关节强直关节强直(qingzh)带状疱疹带状疱疹/带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛癌症无关癌症无关 关节炎关节炎 心绞痛心绞痛 创伤创伤 原有疼痛原有疼痛第五十五页，共74页。化疗化疗(hu lio)药物相关的药物相关的:神经病变神经病变感觉

35、感觉(gnju)硼替佐米硼替佐米Bortezomib卡铂卡铂Carboplatin 顺铂顺铂Cisplatin 依托泊甙依托泊甙Etoposidea吉西他滨吉西他滨Gemcitabine异环磷酰胺异环磷酰胺Ifosfamidea丙卡巴肼丙卡巴肼Procarbazine奥沙利铂奥沙利铂Oxaliplatin感觉和运动感觉和运动(yndng)多西他赛多西他赛Docetaxel埃博霉素埃博霉素Epothilones紫杉醇紫杉醇Paclitaxel长春碱长春碱Vinblastine 长春新碱长春新碱Vincristine 长春地辛长春地辛Vindesine 长春瑞滨长春瑞滨Vinorelbine 脱髓

36、鞘和脱髓鞘和轴索病变轴索病变-苏拉明Suraminb第五十六页，共74页。癌症癌症(i zhn)疼痛的治疼痛的治疗方法疗方法n药物治疗：三阶梯疗法n微创介入治疗：神经毁损、鞘内吗啡泵n放疗、化疗和激素(j s)疗法n其它第五十七页，共74页。癌痛需要综合(zngh)治疗神经阻断、毁损、手术神经阻断、毁损、手术切除术，切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520无创用药无创用药7580Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Hira

37、ga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Ventafridda,Caracenl,and Gamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,et al.,1989;Hiraga,Mizuguchi,and Takeda,1991;Scug,Zech,and Dorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,and Gamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,et al.1988 第五十八页，共74页。三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案(fng n)及

38、原及原则则非阿片类药物(yow)辅助药物(yow)弱阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药辅助药物(yow)强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1、口服、口服/无创给药无创给药2、按时给药、按时给药3、按阶梯给药、按阶梯给药4、个体化给药、个体化给药5、注意具体细节、注意具体细节第五十九页，共74页。1、口服口服(kuf)n止痛药最好的给药途径是口服。这是最方便、经济(jngj)实惠无创的用药方法。第六十页，共74页。2、按时按时(nsh)n按时用药指止痛剂应有规律地“按时”给予，而不是需要时才给。第二剂量应在前一剂量药效消失之前给

39、予，以持续的解除疼痛(tngtng)，不得拖延给药时间，晚上睡前可增加药物剂量的50100，以保证无痛睡眠。第六十一页，共74页。3、按阶梯按阶梯(jit)n按阶梯给药，指镇痛药物的选择应依疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。首先要选择非阿片类药物，如果推荐(tujin)的药物剂量和用法达不到止痛效果或疼痛加剧时，则进入第二阶梯加入弱阿片类药物；若非阿片类药物加弱阿片类药物仍不能有效控制疼痛，或疼痛继续加剧则应进入第三阶段；使用阿片类药物如首次就诊时的疼痛是中至重度，其治疗应从第二或第三阶梯开始。第六十二页，共74页。4、个体化给药个体化给药n阿片类药物无理想标准用药剂量，存在(cnzi

40、)明显个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量。第六十三页，共74页。5、注意具体注意具体(jt)细节细节n有效的疼痛控制取决医生、护士、病人的共同合作。对使用止痛药的患者，应密切观察疼痛缓解程度和身体反应及时(jsh)采取必要措施，减少药物的不良反应，提高镇痛治疗效果。第六十四页，共74页。对阿片类药物对阿片类药物(yow)认识上的认识上的错误观念错误观念n易产生“成瘾”n视心理依赖(yli)为“成瘾”n怕流入非法渠道而管制过严第六十五页，共74页。世界卫生组织吗啡世界卫生组织吗啡(ma fi)医用的正

41、医用的正确概念确概念n用强阿片类药物治疗成瘾者罕见n要严格区分身体与心理依赖n应切实(qi sh)保证临床治疗需要 第六十六页，共74页。可植入药泵可植入输注系统(xtng)优点优点感染机会少感染机会少不依赖外部设备不依赖外部设备(wi b sh bi)行动方便行动方便缺点缺点价格昂贵价格昂贵容量受限（容量受限（20ml、40ml）优点优点简单价格适宜简单价格适宜容量大容量大(视外接输入视外接输入(shr)泵容量泵容量)缺点缺点依赖外部设备依赖外部设备增加感染机会增加感染机会便利性差便利性差需要精心管理和护理需要精心管理和护理第六十七页，共74页。癌痛癌痛经三阶梯治疗效果不佳经三阶梯治疗效果不

42、佳顽固性癌痛综合征T8以下神经压迫痛非癌痛带状疱疹后遗痛骨质疏松痛其他顽固性非癌痛（FBSS、CRPS）植入式药泵植入式药泵鞘内镇痛鞘内镇痛(zhn tn)装置的适应症装置的适应症鞘内常用药物鞘内常用药物阿片类阿片类吗啡吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮二醋吗啡二醋吗啡芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼非阿片类非阿片类局麻药局麻药(myo)布比卡因布比卡因罗哌卡因罗哌卡因利多卡因利多卡因齐考诺肽齐考诺肽可乐定可乐定巴氯芬巴氯芬氯胺酮氯胺酮咪达唑仑咪达唑仑第六十八页，共74页。第四节第四节 术后镇痛术后镇痛(zhn tn)第六十九页，共74页。一、镇痛一、镇痛(zhn tn)药药物物n阿片类药n局麻药n镇静(zhn

43、jng)催眠药n解热镇痛药第七十页，共74页。二、镇痛二、镇痛(zhn tn)方法方法n单次给药法：口服、肌注、静注等n持续给药法：患者(hunzh)自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA）椎管、静脉、皮下第七十一页，共74页。单次给药法与单次给药法与PCA比较比较(bjio)单次给药法单次给药法PCA法法镇痛不及时镇痛及时、快速血药浓度波动大，镇痛时间受限血药浓度平稳，镇痛时间可控不能做到个体化用药能达到个体化用药增加患者、家属、医生负担能最大限度减轻患者、家属、医生负担第七十二页，共74页。n结结 束束第七十三页，共74页。复习题n1.疼痛的定义 n2.疼痛的临床分类及评估。n3.慢性疼痛的诊治范围及常用治疗(zhlio)方法。n4.癌性疼痛的三阶梯治疗(zhlio)第七十四页，共74页。