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1、寿险理赔 寿险理赔的基本概念寿险理赔的基本概念 寿险理赔管理寿险理赔管理 理赔人员职业道德理赔人员职业道德寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的寿险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为相应处理的行为被保险人或受益人获得人身险保障和实现其被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径保险权益的必经途径保险人履行保险合同义务的具体体现保险人履行保险合同义务的具体体现寿险经营品质的具体体现寿险经营品质的具体体现寿险理赔的定义1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、伤害医疗、住院医疗及

2、防癌医疗之保险伤害医疗、住院医疗及防癌医疗之保险金给付金给付2、因发生保险事故而返还保费、因发生保险事故而返还保费3、因适用责任免除事由而退还保单现金、因适用责任免除事由而退还保单现金价值价值4、因解除保险合同而退还保费、因解除保险合同而退还保费5、豁免保费、豁免保费寿险理赔的内容寿险理赔的功能 实现保障实现保障 规范经营规范经营 强化品牌强化品牌保障功能是寿险最本质的功保障功能是寿险最本质的功能能回顾并检验条款规范化回顾并检验条款规范化回顾并检验业务员品质回顾并检验业务员品质回顾并检验新契约作业与核回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平保等环节管理水平相关数据统计分析、反馈提相关数据统计分

3、析、反馈提示示以合理、便捷服务应得社会以合理、便捷服务应得社会信赖信赖寿险理赔的宗旨与原则 理赔的宗旨理赔的宗旨u理赔的原则理赔的原则最大限度地满足保户应得最大限度地满足保户应得的保险保障的保险保障提供主动、热情、诚恳、提供主动、热情、诚恳、周到的服务周到的服务从实原则从实原则公平原则公平原则效率原则效率原则理赔在寿险经营中的定位 理赔促发展理赔促发展 理赔出效益理赔出效益“寿险核保核赔是公司接受风险和保证客户利益的核心，对寿险核保核赔是公司接受风险和保证客户利益的核心，对于公司提高承保质量、控制风险和合理赔付有着重大意义，于公司提高承保质量、控制风险和合理赔付有着重大意义，从而对整个集团的稳

4、健发展也有着重大意义。从而对整个集团的稳健发展也有着重大意义。”马明哲马明哲理赔应当成为寿险长远发展的理赔应当成为寿险长远发展的“平衡推进器平衡推进器”，通过制衡机通过制衡机制促成寿险事业健康稳健发展制促成寿险事业健康稳健发展直接效益来自于依法合理地拒付直接效益来自于依法合理地拒付保险金，挽回不必要的经济损失保险金，挽回不必要的经济损失向管理要效益，由服务得效益，向管理要效益，由服务得效益，以商誉取效益以商誉取效益 寿险理赔的基本概念寿险理赔的基本概念 寿险理赔管理寿险理赔管理 理赔人员职业道德理赔人员职业道德我国寿险理赔管理的演进v第一阶段第一阶段 （1982-1987）v第二阶段第二阶段（

5、1988-1994）v第三阶段第三阶段 （1995-现在）现在）简单的核定给付简单的核定给付无规范制度及流程无规范制度及流程理赔管理空白理赔管理空白我公司开始由管理内勤兼作赔案我公司开始由管理内勤兼作赔案处理处理理赔管理仍处于无序状态理赔管理仍处于无序状态保险法出台保险法出台我公司在国内率先建立两核人制我公司在国内率先建立两核人制度度制定制定人寿保险核赔人制度（试人寿保险核赔人制度（试行）行）人身险理赔程序规则人身险理赔程序规则寿险核赔业绩考核标准寿险核赔业绩考核标准迈向专业化管理迈向专业化管理寿险核赔人制度全全系统寿险理赔专业系列垂直管理，理赔与业务、行政系列系统寿险理赔专业系列垂直管理，理

6、赔与业务、行政系列相对分离，保证赔案审理的公平性相对分离，保证赔案审理的公平性贯彻独立核赔原则，下级核赔人只对上级核赔人而非行政主贯彻独立核赔原则，下级核赔人只对上级核赔人而非行政主管负责，提高专业服务品质管负责，提高专业服务品质建立分级授权和权力约束机制，各级核赔人在各自权限内对建立分级授权和权力约束机制，各级核赔人在各自权限内对赔案享有独立的审决权；对权力赔案享有独立的审决权；对权力 的最佳制约方式不是行政的最佳制约方式不是行政审批，而是赏罚分明的考核制度审批，而是赏罚分明的考核制度创建公平的核赔人晋升机制，以品德和能力为权衡标准打破创建公平的核赔人晋升机制，以品德和能力为权衡标准打破论资

7、排辈和平安工作年限的框制论资排辈和平安工作年限的框制寿险理赔品质保证制度落实和完善赔案送审规则落实和完善赔案送审规则引进重大疑难案件合议制引进重大疑难案件合议制推行巡回审理清理未结案制推行巡回审理清理未结案制编辑典型案例试行判例制编辑典型案例试行判例制寿险理赔信息管理制度开发理赔状况统计分析软件开发理赔状况统计分析软件设立效益评估体系及风险控制模型设立效益评估体系及风险控制模型筹建寿险理赔专家系统筹建寿险理赔专家系统赔案中发现经营管理问题向相关机赔案中发现经营管理问题向相关机构或部门下达整改建议书构或部门下达整改建议书寿险理赔的基本概念寿险理赔的基本概念寿险理赔管理寿险理赔管理理赔人员职业道德

8、理赔人员职业道德关于道德关于道德 关于职业道德关于职业道德 国际理赔协会（国际理赔协会（ICA）行为准则行为准则 平安理赔人员职业道德平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德理赔人员职业道德内得于己、外施于人 -周书志于道，据于德，依于仁，游于艺。-论语道德道德是以善与恶，正义与偏私等来评价人们的行为，以达到使人明是非知荣辱的目的的一种标杆。-FENG 一定社会用以调整个人与个人之间以及个人与社会之间关系的一种行为规范 关于道德关于道德 关于职业道德关于职业道德 国际理赔协会（国际理赔协会（ICA）行为准则行为准则 平安理赔人员职业道德平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德理赔人员职业道德 职业道德

9、是把整个道德大厦连职业道德是把整个道德大厦连 接起来的粘合剂，没有这种粘合剂，接起来的粘合剂，没有这种粘合剂，人们就无法持久的追求幸福，人类人们就无法持久的追求幸福，人类的社会结构就会土崩瓦解。的社会结构就会土崩瓦解。塞缪尔斯迈尔斯（英国）品格的力量作为人的道德：诚实、善良、勤劳职业道德：敬业、爱业、专业平安理赔职业道德：从实、公平、效率恩格斯说：“实际上每个行业都有各自的道德”盗亦有道盗亦有道 医生的职业道德：医生的职业道德：救死扶伤与关爱众生的医德救死扶伤与关爱众生的医德 有的医生：收受红包、药商与医生勾结、乱诊、误诊等有的医生：收受红包、药商与医生勾结、乱诊、误诊等 教师的职业道德：教书

10、育人、有教无类教师的职业道德：教书育人、有教无类 有的教师：中小学收费补习、收费加分等有的教师：中小学收费补习、收费加分等 宾馆的职业道德：宾至如归（微笑服务）宾馆的职业道德：宾至如归（微笑服务）有的服务员：不讲卫生、太度恶劣有的服务员：不讲卫生、太度恶劣 设施不能正常使用等设施不能正常使用等 政府机关干部的职业道德：政府机关干部的职业道德：为人民服务为人民服务-为人服务为人服务-为自己人服务为自己人服务-为自己服务为自己服务 从业人员在其职业活动中应遵循的规范以及与之相适应的观念、情操、品格，是从事一定职业的人在特定工作、劳动中行为规范的总和。职业道德的定义职业道德的定义A、范围和对象方面B

11、、内容和结构方面C、形式和方法方面D、功能和效果方面职业道德的四个特征职业道德的四个特征 （1）职业理想 （2）职业态度 （3）职业良心 （4）职业荣誉职业道德的结构模式职业道德的结构模式 关于道德关于道德 关于职业道德关于职业道德 国际理赔协会（国际理赔协会（ICA）行为准则行为准则 平安理赔人员职业道德平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德理赔人员职业道德国际理赔协会（ICA）行为准则（一）任何有理赔或认为他有任何有理赔或认为他有理赔的当事人应得到理赔的当事人应得到有礼貌的、公平的、有礼貌的、公平的、合理的待遇暨迅速收合理的待遇暨迅速收到有关理赔申请的回到有关理赔申请的回音。音。国际理赔协会

12、（ICA）行为准则（二）理赔申请人应得到快速理赔申请人应得到快速的事实查证，客观的的事实查证，客观的理赔评估，暨于理赔理赔评估，暨于理赔义务变成够清晰时应义务变成够清晰时应得到公平与公正的理得到公平与公正的理赔给付。赔给付。国际理赔协会（ICA）行为准则（三）每一理赔申请人应受相每一理赔申请人应受相同待遇且考虑因素时同待遇且考虑因素时应和保单条款有关联应和保单条款有关联的才列入。的才列入。国际理赔协会（ICA）行为准则（四）理赔申请人勿需被迫采理赔申请人勿需被迫采取不必要的法律途径取不必要的法律途径以取得该理赔的金额，以取得该理赔的金额，也不因其中一张保单也不因其中一张保单或保单一部分没有获或

13、保单一部分没有获得理赔而影响其他保得理赔而影响其他保单或保单另一部分的单或保单另一部分的理赔。理赔。国际理赔协会（ICA）行为准则（五）在在确认有责任迅速地给确认有责任迅速地给付所有应赔的申请后，付所有应赔的申请后，同时也有责任保护买同时也有责任保护买保险的大众免于担负保险的大众免于担负来自不实或不应理赔来自不实或不应理赔所增加的成本。所增加的成本。国际理赔协会（ICA）行为准则（六）必须建立作业流程与实必须建立作业流程与实务来防止因特殊背景务来防止因特殊背景而得到待遇，同时也而得到待遇，同时也要以隐秘暨慎重方式要以隐秘暨慎重方式保存正确的理赔记录。保存正确的理赔记录。国际理赔协会（ICA）行

14、为准则（七）执行合理的标准并以适当执行合理的标准并以适当的人力、制度、流程达到的人力、制度、流程达到有效率的理赔服务，这些有效率的理赔服务，这些标准应能消除不必要的延标准应能消除不必要的延迟与要求、技术上过分的迟与要求、技术上过分的坚持暨过量的评估与查证。坚持暨过量的评估与查证。鼓励与协助理赔人员在理鼓励与协助理赔人员在理赔行政上进一步地发展本赔行政上进一步地发展本身的知识、技巧与专业。身的知识、技巧与专业。关于道德关于道德 关于职业道德关于职业道德 国际理赔协会（国际理赔协会（ICA）行为准则行为准则 平安理赔人员职业道德平安理赔人员职业道德理赔人员职业道德理赔人员职业道德公司训导思想品行，

15、光明磊落；组织纪律，令行禁止；工作态度，严谨求实；业务技术，精益求精；同事相处，友爱尊重；清正廉洁，维护公益；团结进取，艰苦奋斗；平安精神，发扬光大。服务宗旨信誉第一，效率第一；客户至上，服务至上。贯彻理赔宗旨服务至上 诚信保障最大限度地让保户得最大限度地让保户得到其应得的保障到其应得的保障主动、热情、诚恳、主动、热情、诚恳、周到的服务，在最短周到的服务，在最短的合理时间内给付保的合理时间内给付保险金险金基于合同与法律，正确认定保基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，满足保户合理险责任与范围，满足保户合理的期待，防止道德风险的发生的期待，防止道德风险的发生正确处理服务意识与防范意识正确处理服

16、务意识与防范意识的关系，克服专业思维定式及的关系，克服专业思维定式及职业习惯，摆脱职业习惯，摆脱“惜赔惜赔”阴影，阴影，达到高品质服务与道德危险控达到高品质服务与道德危险控制的和谐统一。制的和谐统一。坚持理赔原则正确、合理、及时从实原则从实原则公平原则公平原则效率原则效率原则判断保险事故一切从事实和证据出发判断保险事故一切从事实和证据出发判定保险责任一切以条款与法律为准判定保险责任一切以条款与法律为准宽严适度统一宽严适度统一尽保险基金善良管理人之责任，超然立场尽保险基金善良管理人之责任，超然立场不偏袒公司利益，树立公司诚信形象不偏袒公司利益，树立公司诚信形象不迁就客户利益，防范道德危险，维护社

17、不迁就客户利益，防范道德危险，维护社会公平会公平合理简化理赔流程合理简化理赔流程避免案件积压、拖延避免案件积压、拖延保持和客户的联系，让客户了解处理进程保持和客户的联系，让客户了解处理进程（中间结果）（中间结果）反馈经营信息及时、准确 站在管理层面反站在管理层面反馈业务发展过程馈业务发展过程中出现的矛盾与中出现的矛盾与冲突冲突为核保风险控制为核保风险控制总结规律提供案总结规律提供案例与资料例与资料为产品、条款完为产品、条款完善提供数据与资善提供数据与资料料将将理赔中反映的业务操作的不理赔中反映的业务操作的不规范和管理滞后的情况及时反规范和管理滞后的情况及时反馈给有关部门，为规范业务、馈给有关部

18、门，为规范业务、强化管理尽职尽能。强化管理尽职尽能。核保是事先的被动的风险控制核保是事先的被动的风险控制手段，他主要依赖于投保人的手段，他主要依赖于投保人的如实告知，靠核保人的经验判如实告知，靠核保人的经验判断作出决定，理赔资料是核保断作出决定，理赔资料是核保人经验积累必不可少的来源，人经验积累必不可少的来源，是公司付出代价换来的是公司付出代价换来的产品、条款最终一定会在理赔产品、条款最终一定会在理赔环节得到检验，特别是缺陷，环节得到检验，特别是缺陷，在理赔环节会表现为与客户的在理赔环节会表现为与客户的纠纷、赔付率畸高或公司的直纠纷、赔付率畸高或公司的直接损失，理赔人员有责任避免接损失，理赔人

19、员有责任避免此类现象的重复发生。此类现象的重复发生。维护和强化公司品牌尽心尽力 以严谨、公正以严谨、公正的专业形象获的专业形象获得客户信赖得客户信赖流程便捷、高流程便捷、高效，态度热情、效，态度热情、周到周到慎重对待诉讼慎重对待诉讼和拒赔案件和拒赔案件准确兑现保险承诺，吓阻保险准确兑现保险承诺，吓阻保险欺诈欺诈解析灰色地带，维护保险公平解析灰色地带，维护保险公平促进契约品质提高，公司利润促进契约品质提高，公司利润增长增长拓展降费空间，提高核心竞争拓展降费空间，提高核心竞争力力以诚挚、同情之心对待顾客以诚挚、同情之心对待顾客以平安礼仪接待顾客以平安礼仪接待顾客以主动、耐心、微笑、解释对以主动、耐

20、心、微笑、解释对待顾客抱怨待顾客抱怨拒赔案件证据确凿拒赔案件证据确凿集体作出决定集体作出决定不轻易改变理赔决定或轻易让不轻易改变理赔决定或轻易让步步争取其他部门的协调配合争取其他部门的协调配合理赔人员的法律责任保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒保险公司及其工作人员在保险业务中隐瞒与保险合同有关的重要情况，欺骗投保与保险合同有关的重要情况，欺骗投保人、被保险人或者受益人，或者拒不履人、被保险人或者受益人，或者拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务，构成犯罪的，依法追究刑事责的义务，构成犯罪的，依法追究刑事责任；不构成犯罪的，由金融监督管理部任；不构成犯

21、罪的，由金融监督管理部门对保险公司处以一万元以上五万元以门对保险公司处以一万元以上五万元以下的罚款；对有违法行为的工作人员，下的罚款；对有违法行为的工作人员，给予处分，并处以一万元以下的罚款。给予处分，并处以一万元以下的罚款。理赔人员的法律责任保险公司的工作人员利用职保险公司的工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金的，依法追赔，骗取保险金的，依法追究刑事责任。究刑事责任。持久而良好的职责观念是每一持久而良好的职责观念是每一个人应具备的最起码的品德，也个人应具备的最起码的品德，也是一个人的最高荣誉是一个人的最高荣誉结 论