子宫腺肌症的治疗策略-01-21教学内容.ppt

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1、子宫腺肌症的治疗策略2017-01-21子宫腺肌症（Adenomyosis，ADS）定义定义子宫内膜腺体和间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长子宫内膜腺体和间质在子宫肌层弥漫性或局限性生长两种截然不同组织学类型：两种截然不同组织学类型：-弥漫性弥漫性子宫腺肌病：内膜的腺体和子宫腺肌病：内膜的腺体和/或或间质间质侵入子宫肌层侵入子宫肌层 -局限性局限性子宫腺肌病或者腺肌瘤：子宫腺肌病或者腺肌瘤：由内膜和肌肉组织组成的局限性肿瘤由内膜和肌肉组织组成的局限性肿瘤子宫腺肌症诊疗热点思考子宫腺肌症诊疗热点思考nJZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？n选择手术或药物治

2、疗需考虑哪些因素？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？n药物治疗中如何选择药物治疗中如何选择GnRha与与LNG-IUS？子宫腺肌症发病机制的理论子宫腺肌症发病机制的理论n子宫腺肌症的发生的可能相关因素n妊娠、刮宫、人工流产及分娩n子宫肌瘤剔除术、宫腔操作n他莫昔芬、烟草n遗传免疫因素等子子宫腺肌症腺肌症血管生成血管生成激素激素因素因素内在子内在子宫内膜内膜与肌与肌层的的转换免疫相关因免疫相关因素素宫内或者新内或者新生儿因素生儿因素 JZ带的的功能受功能受损子宫连接带（子宫连接带（JZ)内膜表层内膜基底层内膜下层子宫肌层T2 MR子子宫成成像像子宫内膜肌层交界 EMI（endometrial-m

3、yometria interface）又称子宫连接带子宫连接带(uterine junctional zone，JZ)。MRI成像下可见3层：最内层（内膜黏膜层）高强度信号中间层（内膜下层）低强度信号JZ或EMI最外层(外肌层）:中强度信号子宫腺肌症与子宫连接带结构功能异常相关n与子宫内膜外层不同，子宫连接带的结构和功能受卵巢激素调节卵巢激素调节而发生周期性变化n子宫连接带主管非孕期的子宫收缩非孕期的子宫收缩，有利于精子输送、种植、月经排出n子宫腺肌症与子宫连接带的结构与功能的异常有关nMR与3D超声下，健康年轻女性5mm5mm，腺肌症患者明显增厚（12mm12mm）n腺肌症存在子宫连接带的收

4、缩异常（方向、强度、频率紊乱）经量增多和痛经：经量增多和痛经：月经期宫底-宫颈方向收缩波消失，无序强烈蠕动，不能有效关闭血管引起经量增多经量增多，持续高内压力增高表现为痛经痛经不孕不孕：排卵期宫颈-宫底方向收缩波异常，影响精子输送子宫腺肌症诊疗热点思考子宫腺肌症诊疗热点思考nJZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？n选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？n药物治疗中如何选择药物治疗中如何选择GnRha与与LNG-IUS？年轻腺肌症患者面临的主要问题n缓解症状的同时能保留子宫n生育需求年轻腺肌年轻腺肌年轻腺肌年轻腺肌症患者症患

5、者症患者症患者症状症状症状症状不孕不孕不孕不孕保留子宫保留子宫保留子宫保留子宫子宫腺肌症的治疗需考虑多因素子宫腺肌症的治疗需考虑多因素来选择手术或者药物治疗来选择手术或者药物治疗子宫腺肌症的治疗子宫腺肌症的治疗n手术治疗手术治疗n子宫切除n子宫腺肌症病灶切除n子宫内膜切除或电凝术n子宫动脉栓塞术n高强度超声聚焦n药物治疗药物治疗nGnRHanCOCnLNG-IUSnDienogestn达那唑nNSAIDS应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定年轻且要求保留子宫的患者子宫腺肌症诊疗热点思考子宫腺肌症诊疗热点思考nJZ带在子宫腺肌症发生发展中有何重要作用？带在子宫腺肌症发生发展中有何重要

6、作用？n选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？选择手术或药物治疗需考虑哪些因素？n药物治疗中如何选择药物治疗中如何选择GnRha与与LNG-IUS？目前中国内异症指南对子宫腺肌症治疗的推荐n期待治疗n手术治疗n药物治疗n介入治疗n辅助生育治疗：GnRHa,3-6月+助孕治疗 治疗方案需要考虑治疗方案需要考虑:症状症状 年龄年龄 生育需求生育需求对年轻、希望保留子宫者对年轻、希望保留子宫者应用应用LNG-IUSn左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是目前治疗腺肌症的常用方法，可有效改善症状n对于宫腔增大的患者不宜放置n常合并月经过多，使用后的脱落和下移多见n充分告知体重增加和阴道淋漓出血或闭经的

7、副作用n放置 LNG-IUS前可使用GnRHa 预处理与LUG-IUS比较，GnRHa显著缩小子宫体积n研究设计n60例子宫腺肌症患者随机分组，GnRHa 30例，30例，n比较治疗前和治疗后二维超声评估子宫大小、子宫内膜厚度等n结论结论n缩小子宫体积方面，GnRHa更显著（P0.0001）n在薄化子宫内膜厚度方面，二者相似(P=0.633)GnRHa 显著改善腺肌症患者慢性盆腔痛，优于内异症组显著改善腺肌症患者慢性盆腔痛，优于内异症组P=0.48P0.05一项回顾性研究，GnRHa治疗3个月后，两组疼痛评分均显著下降，腺肌症组慢性盆腔痛的改善程度优于EM组，差异有显著性GnRHa 联合联合L

8、NG-IUS显著改善腺肌症患者的子宫大小显著改善腺肌症患者的子宫大小共纳入21例子宫体积增大的腺肌症患者评价GnRHa联合LNG-IUS治疗子宫显著增大的腺肌症患者的疗效 主要终点：子宫体积、月经量、痛经的改善GnRHa联合联合LNG-IUS可显著改善腺肌症患者的经量和痛经可显著改善腺肌症患者的经量和痛经子宫腺肌病内分泌药物的治疗目的子宫腺肌病内分泌药物的治疗目的缓解疼痛、缩小病灶缓解疼痛、缩小病灶疼痛相关疼痛相关缩小卵巢囊缩小卵巢囊肿肿缩小子宫体缩小子宫体积积副作用副作用/长期应用安长期应用安全性全性痛经痛经慢性盆腔痛慢性盆腔痛GnRHa+Not suitable口服避孕药+-+Not su

9、itable+曼月乐+-Not suitableNot suitable+注：+非常好 +良好 -无效小结：子宫腺肌症的长期药物治疗小结：子宫腺肌症的长期药物治疗GnRHa联合联合LNG-IUSGnRHaLNG-IUS左炔诺酮宫内节育器疗效显著缓解疼痛薄化子宫内膜，治疗月经过多显著缩小子宫有效缓解疼痛薄化子宫内膜，治疗月经过多副作用低雌激素血症不规则出血，环脱落下移闭经经济方便性短期使用费用贵长期治疗经济其他与反加疗法联用，可以延长使用时间GnRHa联合左炔诺酮宫内节育器优势互补，相辅相成的长期治疗选择NOENA-SLD-102015-109GnRHa联合COC或曼月乐用于腺肌病子宫增大明显或

10、疼痛症状严重者 复方口服避孕药临床应用中国专家共识（15版）对重度痛重度痛经的内异症患的内异症患者，可以先使用促性腺者，可以先使用促性腺激素激素释放激素激放激素激动剂（GnRH-a）治）治疗36个个月，之后可使用月，之后可使用COC进行后行后续治治疗。子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用COC或GnRH-a 36个月并后续使用COC，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。治疗子宫腺肌病相关疼痛和月经量增多，治疗原则同内异症。子宫内膜异位症的诊治指南（15版）药物治疗：用法同内异用法同内异症治症治疗。对于年于年轻、希、希望保留子望保留子宫者使用口服者使用口服避孕避孕药或或LNG-IUS；子；子宫增大明增大明显或疼痛症状或疼痛症状严重者，可重者，可应用用GnRH-a治治疗36 个月后，再使用个月后，再使用口服避孕口服避孕药或或LNG-IUS。对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。Take Home Message治治疗方案方案需要考需要考虑:症状症状 年年龄 生育、器官需求生育、器官需求谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！27