《 餐饮服务许可证》延续申请书.doc

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1、餐饮服务许可证延续申请书申 请 人： 申请日期： 宣城市食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许

2、可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人 地址 经济性质个体 固定资产(万元)万元电话 传真无邮箱无其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机无负责人 负责人手机无业主业主手机无委托代理人无委托代理人手机无职工人数人应体检人数人就餐座位数座加工经营场所面积平方米申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆； 小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；

3、韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 申报资料1、原餐饮服务许可证复印件；2、原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材料；3、其他资料：序号名称数量位置备注无变化食品安全设施变化情况：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 2011年 月 日 从业人员花名册填报单位：说明：“岗位”一栏需写明在岗情况，如企业负责人，专（兼）职食品安全人员，厨师（长）或服务员等；“备注”一栏写明本单位需要说明的其他情况。序号姓名性别年龄（岁）岗位健康状况备注1 健康2 健康345678910111213141516