临床病历书写规范复习过程.ppt

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1、临床病历书写规范临床病历书写规范临床典型案例案例经过：案例经过：于于20*年年11月月16日因颅咽管癌手术后日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院经法院先后委托市、省二级医疗后上诉到法院经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定鉴定结果均不构成医疗事故，患事故技术鉴定鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于方不服于20*年年3月诉至北京某司法中心鉴定。月诉至北京某司法中心鉴定。临床典型案例存在问题：存在问题：1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足；2、出现严重并发症时

2、，未及时请有关专家会诊；、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊；3、血常规、血生化检查不及时；、血常规、血生化检查不及时；4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当；5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时；6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书；7、当病情出现变化时，病程记录欠及时；、当病情出现变化时，病程记录欠及时；8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4

3、助手写手术记录）；助手写手术记录）；9、没有科主任的查房意见；、没有科主任的查房意见；10、未见尸检的告知记录。、未见尸检的告知记录。临床典型案例结论：结论：结论：结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷疗缺陷结果：结果：结果：结果：经法院判决，赔偿经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。上诉至中级人民法院，正在审理中。概述定义：定义：病历是病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的号、图表、影像、切片等资料的总和总和，包括包括门（急）诊

4、病历门（急）诊病历和和住院病历住院病历。是医务人员对通过。是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作全面记行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作全面记录。录。反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。预防措施的科学依据。概述病历的病历的功能及其功能及其重要性：重要性：1）病历为

5、医疗、教学与科研提供重要的基本资料；）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。概述病历书写病历书写 01.01.规则与要求规则与要求规则与要求规则与要求内容真实，书写及时；内容真实，书写及时；格式规范，项目完整；格式规范，项目完整；表述准确，用词恰当；表述准确，用词恰当；字迹工整，签名清晰；字迹工整，签名清晰；审阅严格，修改规范；审阅

6、严格，修改规范；法律意识，尊重权利。法律意识，尊重权利。0 03 3.电子病历应用电子病历应用电子病历应用电子病历应用病人列表病程记录入院记录知情同意 0 02 2.种类、格式与内容种类、格式与内容种类、格式与内容种类、格式与内容住院病历 门诊病历病历书写的基本规则和要求病历书写的种类、格式与内容电子病历的应用一、病历书写的基本规则和要求一、病历书写的基本规则和要求（一）内容真实，书写及时；（一）内容真实，书写及时；（二）格式规范，项目完整；（二）格式规范，项目完整；（三）表述准确，用词恰当；（三）表述准确，用词恰当；（四）字迹工整，签名清晰；（四）字迹工整，签名清晰；（五）审阅严格，修改规范

7、；（五）审阅严格，修改规范；（六）法律意识，尊重权利。（六）法律意识，尊重权利。（一）内容真实，书写及时；（一）内容真实，书写及时；1、病历内容客观、真实、准确、完整。2、各项记录注明时间：如2013-07-06，15：083、按各种文件完成时间的要求及时记录：住院病历，入院记录在24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；危重患者因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记。病历书写时限的要求病历书写时限的要求病历书写时限的要求（二）格式规范，项目完整；（二）格式规范，项目完整；1、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“-”；2、度量衡单位采用法定计量单位。3、检查报告按

8、时间顺序分类归档。（三）表述准确，用词恰当；（三）表述准确，用词恰当；1、规范使用汉字，避免错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字；2、病历书写中使用中文和医学术语。患者提供的疾病和手术名称应加用引号；3、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合国际疾病分类的要求。（四）字迹工整，签名清晰；（四）字迹工整，签名清晰；1、用蓝黑墨水、碳素墨水书写；2、记录结束时于右下角签名。（五）审阅严格，修改规范；（五）审阅严格，修改规范；1、实习医务人员书写的病历，由上级医师审核并签名；2、对于出现的错字、错句用双横线标示（需签字）。（六）法律意识，尊重权利。（六）法律意识，尊重权利。

9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由者因病无法签字时，应当由者因病无法签字时，应当由者因病无法签字时，应当由

10、其授权的人员其授权的人员其授权的人员其授权的人员(应当由应当由应当由应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签签签签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。权的

11、负责人签字。权的负责人签字。权的负责人签字。（六）法律意识，尊重权利。（六）法律意识，尊重权利。v病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、治疗、医疗风险、断、治疗、医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案及预后情况。及预后情况。v 病历书写基本规范病历书写基本规范的重新修订，的重新修订，侵权责任侵权责任法法实施都说明实施都说明知情同意已是法律问题，知情同意已是法律问题，而不仅而不仅仅是医疗行业内的职业问题。仅是医疗行业内的职业问题。（六）法律意识，尊重权利。（六）法律意

12、识，尊重权利。那么，什么情况应该告知？那么，什么情况应该告知？v 特殊检查或者特殊治疗：特殊检查或者特殊治疗：1、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗、有一定的危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗良后果的危险的检查和治疗;3、临床实验性检查和治疗、临床实验性检查和治疗;4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗。、收费可能对患者产生较大经济负担的检查和治疗。二、病历书写的种类、格式与内容二、病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类：病历书写的种类：住院住院期间期间

13、病历病历住院住院病历、病历、入院记录、入院记录、首次病程记录、病程记录、会首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）完整住院完整住院期间期间病历结构图病历结构图体格检查体格检查、辅助检查等、辅助检查等首次病程录首次病程录 病程记录病程记录 其它其它现病史现病史鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划病情变化记录病情变化记录上级医生查房上级医生查房出院记录出院记录死亡记录死亡记录再入院记录再入院记录手术记录手术记录转科记录等转科记录等主主 诉诉医嘱单医嘱

14、单会诊单会诊单同意书同意书检验、检查报告检验、检查报告住院病案首页住院病案首页护理单等护理单等主主 诉（一）诉（一）定定义义：（chief chief complaintscomplaints）患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状+持续的时间（起病持续的时间（起病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常身体某部形态异常（能够感知的体征）（能够感知的体征）：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其

15、他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振、呕血、黑便、呕血、黑便 等等 主主 诉（二）诉（二）要求：要求：1主诉要简明扼要，主诉要简明扼要，2020字字以内以内 2有有明明确确的的意意向向性性：作作为为某某一一系系统统疾疾病病的的诊诊断断向向导；如：咳嗽、咳痰导；如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病起病方式反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词主主 诉（诉（三三）特殊情况：特殊

16、情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、浮浮肿肿（发发现现心心脏脏杂杂音音2020年年，气气促促、浮浮肿肿2 2周）周）（2 2）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现体检发现结肠息肉结肠息肉3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。现现 病病 史（一）史（一）History of present illness:History of present illness:是病史中的主体部是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊

17、疗的经过。展、衍变及诊疗的经过。应结合问诊，经整理分析后，围绕主诉进行描写。应结合问诊，经整理分析后，围绕主诉进行描写。现现 病病 史（史（二二）内容包括：内容包括：1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因3 3、主主要要症症状状的的特特点点：包包括括症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时间、程度、缓解或加剧的因素。时间、程度、缓解或加剧的因素。以腹痛为例以腹痛为例-现现 病病 史（史（三三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼

18、痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（史（四四）4 4、病情发展与演变、病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间间歇歇性性（时时好好时时坏坏）如如溃溃疡疡病病、活活动动期期有有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）

19、如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。（5 5）新近出现的症状）新近出现的症状现现 病病 史（史（五五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）等）（2

20、2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为称为阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现现 病

21、病 史（史（六六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病病后后曾曾在在何何时时、何何地地就就诊诊？作作过过何何种种检检查查？结结果诊断如何？果诊断如何？（2 2）作作过过什什么么治治疗疗：药药名名、剂剂量量、途途径径、疗疗效效，有有无不良反应。无不良反应。7 7、病病后后一一般般情情况况的的变变化化：饮饮食食、大大小小便便、睡睡眠眠、体体力、体重的变化。力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述。住院病历中的其它内容一般项目 既往史既往史系统系统回顾回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经史、生育史月经史、生育史家族史家族史体格检查体格检查实验室及器械检查实验室及器械

22、检查病历摘要病历摘要诊断诊断 诊断与签名诊断与签名是是患患者者入入院院时时病病史史、查查体体及及检检查查所所得得出出的的初初步步印印象象。格式：格式：初步诊断初步诊断：1、支气管哮喘（发作期）、支气管哮喘（发作期）2、结石性胆囊炎、结石性胆囊炎 李平李平诊断与签名诊断与签名诊断的内容：诊断的内容：完完整整的的诊诊断断应应能能反反映映病病人人所所患患的的全全部部疾疾病病，包包括括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。主主病病在在前前，次次要要疾疾病病在在后后；并并发发症症列列于于主主病病之之后后，伴发病排在最后。伴发病排在最后。对对诊诊断断未未明明确确者者，

23、可可暂暂用用症症状状或或体体征征作作出出初初步步诊诊断断，如如“发发热热待待查查，肠肠结结核核？”。诊诊断断明明确确时时予予以修正或补充诊断。以修正或补充诊断。首次病程记录首次病程记录对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划（8h）患者的姓名、性别、年龄患者的姓名、性别、年龄 既往史、个人史等简要记录既往史、个人史等简要记录 入院时的主诉及简要病史入院时的主诉及简要病史 入院查体入院查体 门诊检查门诊检查 入院诊断及依据入院诊断及依据，鉴别诊断，鉴别诊断 入院时的处理意见和诊疗计划入院时的处理意见和诊疗计划一般病程记录一般病程记录内容：1 1、症症状状、情情

24、绪绪、心心理理、睡睡眠眠、饮饮食食、大大小小便便，症症状状和和体体征征的的变变化化，新新的的症症状状和和体体征征的的出出现现，并并发发症症的发生等；的发生等；2 2、特特殊殊检检查查结结果果的的分分析析，治治疗疗的的反反应应，治治疗疗措措施施、重要医嘱更改的理由；重要医嘱更改的理由；3 3、诊疗操作的经过；、诊疗操作的经过；4 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；、病情的分析及今后诊疗意见及计划；一般病程记录一般病程记录5、上上级级医医师师查查房房意意见见。要要求求三三天天内内有有三三级级医医师师的的查查房记录；房记录；6、新新诊诊断断的的确确定定、修修正正诊诊断断、补补充充诊诊断断的的依依据

25、据和和名名称。同日于住院病历后进行修正和补充；称。同日于住院病历后进行修正和补充；7、科科查查房房，疑疑难难病病例例讨讨论论、重重危危抢抢救救情情况况、会会诊诊意意见等；见等；8、与与患患者者家家属属谈谈话话要要点点，双双方方取取得得一一致致意意见见的的重重要要问题，必要时可请家属签字。问题，必要时可请家属签字。特殊病程记录特殊病程记录1、交接班记录、交接班记录；2、转、转入入记录及记录及转出转出记录记录；3、出院及死亡记录、出院及死亡记录；4、术后记录：、术后记录：是对手术的一个概括和总结是对手术的一个概括和总结；5、术前小结、术前小结、讨论记录；、讨论记录；6、抢救记录；、抢救记录；7、阶

26、段小结；、阶段小结；8、麻醉记录；、麻醉记录；9、手术记录。、手术记录。病历书写中存在的问题 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错不仅不能证明自己医疗工作中没有过错不仅不能证明自己医疗工作中没有过错不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在，反而在，反而在，反而在法

27、庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。实存在问题。实存在问题。实存在问题。病历书写中存在的问题存在的问题：存在的问题：1、内内容容过过简简：对对患患者者症症状状的的演演变变描描述述不不清清，对对病病情情没有分析，只作了简单的没有分析，只作了简单的医医嘱更改记录；嘱更改记录；2、对查房的人应记录全名；、对查房的人应记录全名；3、对上级医师意见记录不清；、对上级医师意见记录不清；4、重重要要的的检检查查在在病病程程记记录录中中没没有有作作交交代代，如如血血培培

28、养养、腰穿等；腰穿等；5、首次病程记录没有诊断的依据；、首次病程记录没有诊断的依据；6、患患者者病病情情变变化化、病病危危告告知知，未未记记录录是是否否与与患患者者家家属达成共识。属达成共识。加强病历的书写水平医护人员应当更新有关病历的观念医护人员应当更新有关病历的观念医护人员应当更新有关病历的观念医护人员应当更新有关病历的观念 病历的作用、功能在加强、扩展病历的作用、功能在加强、扩展病历的作用、功能在加强、扩展病历的作用、功能在加强、扩展病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而病历单纯为医院医教研服务的时代

29、已经结束，而在处理医疗纠纷时的作为原始证据作用及在医保在处理医疗纠纷时的作为原始证据作用及在医保在处理医疗纠纷时的作为原始证据作用及在医保在处理医疗纠纷时的作为原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再写质量的要求不再写质量的要求不再写质量的要求不再只是只是只是只是医院加强医疗质量进行医院加强医疗质量进行医院加强医疗质量进行医院加强医疗质量进行内内内内部监督管理的需要部监督管理的需要部监督管理的需要部监督管理的需要，更，更，更，更关键关键关键关键的是病历质量将面对的是病历质量将面对的是病历质量将面对的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的的是来自广大患者及社会的的是来自广大患者及社会的的是来自广大患者及社会的挑剔挑剔挑剔挑剔以及法律的以及法律的以及法律的以及法律的约束约束约束约束。建议建议重视病历书写，认真学习并切实执行重视病历书写，认真学习并切实执行国务院、卫生部颁发的医疗事故处国务院、卫生部颁发的医疗事故处理条例与病历书写基本规范理条例与病历书写基本规范。结束结束