心力衰竭与肺部感染的关系教学提纲.ppt

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1、心力衰竭与肺部感染心力衰竭与肺部感染(gnrn)(gnrn)的关系的关系第一页，共50页。心力衰竭是一种较常见的疾病，一般人群中发病率为 1%-2，并随年龄增加发生率提高，在大于75岁人群中可达10。同时，心力衰竭有很高的死亡率，在重症患者中一年的死亡率可达50，约 l3的患者死于合并情况引起的心力衰竭恶化。如何改善心力衰竭的预后，提高其生存率，是对心内科医师提出的一个挑战。重视心力衰竭合并情况的治疗，将有助于减少(jinsho)心力衰竭的死亡。下面介绍心力衰竭的几种常见合并情况及其处理方法。第二页，共50页。一、肺部感染一、肺部感染(gnrn)(gnrn)(一一一一)心力衰竭与肺部感染的关系

2、心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系心力衰竭与肺部感染的关系 心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者的的的的主主主主要要要要表表表表现现现现之之之之是是是是肺肺肺肺循循循循环环环环淤淤淤淤血血血血，这这这这增增增增加加加加了了了了患患患患者者者者合合合合并并并并肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染的的的的机机机机会会会会，同同同同时时时时，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭是是是是决决决决定定定定肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染病病病病情情情情严严严严重重重重性性性性及及及及预预预预后后后后(yhu)(yhu)(yhu)(yhu)的的的的重重重重要要要要因因因因子子子子。在在在

3、在社社社社区区区区获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎 (CAP)CAP)CAP)CAP)常常常常见见见见危危危危险险险险因因因因素素素素及及及及评分中，心力衰竭可使评分中，心力衰竭可使评分中，心力衰竭可使评分中，心力衰竭可使 CAP CAP CAP CAP的危险增加的危险增加的危险增加的危险增加10101010分。分。分。分。第三页，共50页。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭在在在在老老老老年年年年人人人人群群群群中中中中发发发发病病病病率率率率高高高高，老老老老年年年年人人人人是是是是肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染的的的的好好好好发发发发人人人人群群群群。肺肺肺肺部部部部感感感感染染

4、染染反反反反过过过过来来来来会会会会加加加加重重重重心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的症症症症状状状状，是是是是心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭急急急急性性性性加加加加重重重重的的的的诱诱诱诱因因因因。肺肺肺肺部部部部感感感感染染染染可可可可增增增增加加加加机机机机体体体体的的的的代代代代谢谢谢谢率率率率，从从从从而而而而提提提提高高高高心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量而而而而加加加加重重重重心心心心脏脏脏脏的的的的负负负负荷荷荷荷，同同同同时时时时由由由由于于于于炎炎炎炎症症症症所所所所致致致致的的的的支支支支气气气气管管管管黏黏黏黏膜膜膜膜分分分分泌泌泌泌增增增增多多多多、支

5、支支支气气气气管管管管痉痉痉痉挛挛挛挛(jn(jn lun)lun)及及及及支支支支气气气气管管管管壁壁壁壁炎炎炎炎性性性性改改改改变变变变都都都都能能能能影影影影响响响响气气气气体体体体交交交交换换换换，使使使使肺肺肺肺部部部部压压压压力力力力增增增增加加加加，右右右右心心心心负负负负荷荷荷荷加加加加重。重。重。重。第四页，共50页。(二二)心心力力衰衰竭竭患患者者肺肺部部感感染染病病原原(bngyun)(bngyun)的的特特点点 根根据据感感染染途途径径，可可将将肺肺炎炎分分为为社社区区获获得得性性与与医院获得性两种。两者的差别见表医院获得性两种。两者的差别见表39-139-1第五页，共

6、50页。表表39-1 39-1 社区社区(sh q)(sh q)获得性与医院获得性肺获得性与医院获得性肺炎的差别炎的差别社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎院外或住院院外或住院院外或住院院外或住院5 5 5 5天内发生天内发生天内发生天内发生*常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现常有典型的临床及胸片表现为单一菌感染为单一菌感染为单一菌感染为单一菌感染感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌感染细菌为致病菌呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物培养可靠呼吸道分泌物

7、培养可靠经验治疗后根据细菌学证据更换抗经验治疗后根据细菌学证据更换抗经验治疗后根据细菌学证据更换抗经验治疗后根据细菌学证据更换抗生素生素生素生素静脉用药时程短静脉用药时程短静脉用药时程短静脉用药时程短,2-3,2-3,2-3,2-3天天天天住院大于住院大于住院大于住院大于5 5 5 5天发生天发生天发生天发生临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型临床及胸片表现不典型可能为单一菌感染可能为单一菌感染可能为单一菌感染可能为单一菌感染感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌感染细菌为非致病菌呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分泌物培养不可靠呼吸道分

8、泌物培养不可靠多为经验治疗多为经验治疗多为经验治疗多为经验治疗静脉用药时程长静脉用药时程长静脉用药时程长静脉用药时程长,14,14,14,14天天天天*住院住院5 5天内出现天内出现(chxin)(chxin)的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏的肺部感染是由院外已感染的细菌潜伏所致所致第六页，共50页。两两两两种种种种肺肺肺肺炎炎炎炎的的的的常常常常见见见见致致致致病病病病原原原原不不不不同同同同：社社社社区区区区获获获获得得得得性性性性肺肺肺肺炎炎炎炎常常常常见见见见的的的的致致致致病病病病原原原原为为为为肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌、流流流流感感感感嗜嗜嗜嗜血血血血杆杆杆杆菌菌

9、菌菌、支支支支原原原原体体体体等等等等(表表表表392)392)。且且且且随随随随患患患患者者者者年年年年龄龄龄龄不不不不同同同同，致致致致病病病病菌菌菌菌的的的的组组组组成成成成比比比比例例例例有有有有变变变变化化化化，其其其其中中中中老老老老年年年年人人人人最最最最常常常常见见见见的的的的是是是是链链链链球球球球菌菌菌菌，年年年年轻轻轻轻人人人人最最最最常常常常见见见见的的的的是是是是支支支支原原原原体体体体。在在在在我我我我国国国国，20012001年年年年细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药监监监监测测测测协协协协作作作作组组组组对对对对社社社社区区区区呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染

10、染染(gnrn)(gnrn)病病病病原原原原菌菌菌菌进进进进行行行行全全全全国国国国细细细细菌菌菌菌耐耐耐耐药药药药检检检检测测测测，共共共共收收收收到到到到303303株株株株病病病病原原原原菌菌菌菌，分分分分布布布布如如如如下下下下(图图图图39I)39I)。其其其其中中中中最最最最常常常常见见见见的也是肺炎链球菌与流感嗜血杆菌。的也是肺炎链球菌与流感嗜血杆菌。的也是肺炎链球菌与流感嗜血杆菌。的也是肺炎链球菌与流感嗜血杆菌。第七页，共50页。表表39-2 39-2 常见常见(chn jin)(chn jin)的的CAPCAP培养的致病菌培养的致病菌致病菌致病菌所占比例所占比例(%)(%)致

11、病菌致病菌所占比例所占比例(%)(%)肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌口腔厌氧菌口腔厌氧菌金葡菌金葡菌其它革兰氏阴性其它革兰氏阴性杆菌杆菌20-6020-603-103-106-106-103-53-53-103-10呼吸道病毒呼吸道病毒军团菌军团菌肺炎衣原体肺炎衣原体卡他莫拉菌卡他莫拉菌2-152-152-82-85-175-171-31-3第八页，共50页。图图39-1 39-1 我国我国20012001年社区呼吸道感染年社区呼吸道感染(gnrn)(gnrn)常见常见致病菌致病菌第九页，共50页。医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆医院获得性肺炎的常见致病菌是绿脓杆菌、大肠杆菌、

12、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口菌、大肠杆菌、军团菌、肠杆菌、金葡菌及口腔厌氧菌。腔厌氧菌。对存在对存在(cnzi)(cnzi)心力衰竭等伴发疾病的人群，心力衰竭等伴发疾病的人群，肺炎链球菌是最常见的致病菌。肺炎链球菌是最常见的致病菌。第十页，共50页。(三三三三)心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性心力衰竭合并呼吸道感染治疗的特殊性 1 1 1 1出出出出入入入入量量量量的的的的平平平平衡衡衡衡 在在在在治治治治疗疗疗疗心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭合合合合并并并并呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染时时时时存存存存在在在在(

13、cnzi)(cnzi)(cnzi)(cnzi)控控控控制制制制入入入入量量量量与与与与补补补补液液液液间间间间的的的的矛矛矛矛盾盾盾盾，治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中应应应应注注注注意意意意出出出出入入入入量量量量的的的的平平平平衡衡衡衡，量量量量出出出出为为为为入入入入，确确确确保保保保痰痰痰痰液容易咳出。液容易咳出。液容易咳出。液容易咳出。2 2 2 2心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者合合合合并并并并的的的的急急急急性性性性支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎和和和和 CAPCAPCAPCAP与与与与无无无无伴伴伴伴发发发发疾疾疾疾病病病病的的的的患患患患者者者者处处

14、处处理理理理原原原原则则则则不不不不同同同同：需需需需积积积积极极极极处处处处理理理理，伴伴伴伴发发发发支支支支气气气气管管管管炎炎炎炎时时时时在在在在加加加加用用用用抗抗抗抗病病病病毒毒毒毒药药药药物物物物的的的的同同同同时时时时应应应应给给给给予予予予抗抗抗抗生生生生素；伴发素；伴发素；伴发素；伴发 CAP CAP CAP CAP时多需住院治疗。时多需住院治疗。时多需住院治疗。时多需住院治疗。第十一页，共50页。(四四)心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗心力衰竭合并肺部感染的抗生素治疗 尽尽早早地地给给予予足足够够(zgu)(zgu)的的抗抗生生素素治治疗疗，可可改改善善患患者者预预后后情情

15、况况。因因为为控控制制感感染染是是控控制制心心力力衰衰竭竭的的前前提提，在在心心力力衰衰竭竭合合并并肺肺部部感感染染时强调时强调“重拳出击重拳出击”，给予强力静脉抗生素。，给予强力静脉抗生素。第十二页，共50页。对对 CAP患患者者，在在查查明明病病原原菌菌的的同同时时，先先给给予予经经验验治治疗疗：对对于于(duy)一一般般的的住住院院患患者者选选用用：-内内酰酰胺胺类类加加大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素或或氟氟喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素；对对需需住住 ICU的的患患者者选选用用：-内内酰酰胺胺类类加加大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素或或-内内酰酰胺胺类类加加喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素

16、。明明确确致致病病菌菌后后，选选用用致病菌敏感的抗生素。致病菌敏感的抗生素。第十三页，共50页。对对于于医医院院获获得得性性肺肺炎炎患患者者，充充分分的的抗抗生生素素治治疗疗更更为为重重要要。由由于于(yuy)(yuy)致致病病菌菌难难以以明明确确，通通常常为为经经验验治治疗疗，选选择择能能覆覆盖盖绿绿脓脓杆杆菌菌的的单单一一抗抗生生素素：头头孢孢吡吡肟肟(或或美美罗罗培培南南、哌哌拉拉西西林林)；如如患患者者有有金金葡葡萄萄菌菌感感染染的的表表现现，应应选选用用头头孢孢他他定定（或或环环丙丙沙沙星星、亚亚胺胺培培南南、庆庆大大霉霉素素）；如如高高度度怀怀疑疑为为绿绿脓脓杆杆菌菌感感染染，应应

17、采采用用联联合合用用药药：头头孢孢吡吡肟肟（或或美美罗罗培培南南）加加左左氧氧氟氟沙沙星星（或或哌哌拉拉西西林林、氨氨曲曲南南、阿阿米米卡星）。卡星）。第十四页，共50页。治治疗疗时时程程：无无合合并并情情况况的的CAPCAP患患者者静静脉脉应应用用抗抗生生素素2-32-3天天后后改改为为口口服服，共共1-31-3周周；对对于于心心力力衰衰竭竭患患者者，应应根根据据(gnj)(gnj)心心力力衰衰竭竭症症状状的的控控制制情情况况决决定定，一一般般需需要要一一周周左左右右。医医院院获获得得性性肺肺炎炎静静脉脉用用药药2-32-3周周，对对于于金金葡葡萄萄菌菌或或绿绿脓脓杆杆菌菌感感染染，需需静静

18、脉脉用用药药3-43-4周周。用用药药过过程程中中应应注意菌群失调情况。注意菌群失调情况。第十五页，共50页。（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系（一）肾功能不全与心力衰竭的关系 肾肾肾肾脏脏脏脏可可可可被被被被看看看看作作作作是是是是循循循循环环环环系系系系统统统统的的的的一一一一个个个个组组组组成成成成部部部部分分分分。在在在在这这这这个个个个完完完完整整整整的的的的系系系系统统统统里里里里，心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能调调调调节节节节和和和和肾肾肾肾脏脏脏脏功功功功能能能能调调调调节节节节密密密密切切切切相相相相关关

19、关关，肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全和和和和衰衰衰衰竭竭竭竭会会会会影影影影响响响响心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能，常常常常可可可可导导导导致致致致心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭，后后后后者者者者又又又又进进进进一一一一步步步步损损损损害害害害肾肾肾肾功功功功能能能能。反反反反之之之之，心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭也也也也可可可可影影影影响响响响肾肾肾肾功功功功能能能能，引引引引起起起起急急急急性性性性或或或或慢慢慢慢性性性性(mn(mn(mn(mn xng)xng)xng)xng)肾肾肾肾衰衰衰衰，进进进进一一一一步步步步导致心血管情况的恶化。导致心血管情况的恶化。

20、导致心血管情况的恶化。导致心血管情况的恶化。二、肾功能不全二、肾功能不全第十六页，共50页。肾肾衰衰竭竭是是心心力力衰衰竭竭常常见见的的伴伴发发情情况况，肾肾功功能能的的减减退退又又与与心心力力衰衰竭竭的的发发病病率率及及死死亡亡率率 相相关关，研研究究表表明明，肌肌酐酐清清除除率率每每下下降降10mlmin，4年年心心性性死死亡亡率率增增加加25（图图39-2）。正正常常情情况况下下，休休息息状状态态时时血血液液主主要要分分布布在在肝肝脏脏(gnzng)(17-24)、肾肾脏脏(15-19)及及脑脑循循环环(10-15)；而而运运动动状状态态时时，高高达达70的的血血流流转转移移到到运运动动

21、肌群。肌群。第十七页，共50页。第十八页，共50页。心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周心力衰竭患者，无论休息或运动时，由于外周阻力阻力阻力阻力(zl)(zl)(zl)(zl)的增加及心排出量的减少，使肾血流量的增加及心排出量的减少，使肾血流量的增加及心排出量的减少，使肾血流量的增加及心排出量的减少，使肾血流量减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系减少，这些血流动力学改变又可激活神经内分泌系统；这些均可导致肾功能的恶化

22、。同时，治疗心力统；这些均可导致肾功能的恶化。同时，治疗心力统；这些均可导致肾功能的恶化。同时，治疗心力统；这些均可导致肾功能的恶化。同时，治疗心力衰竭的药物也会影响肾功能。衰竭的药物也会影响肾功能。衰竭的药物也会影响肾功能。衰竭的药物也会影响肾功能。第十九页，共50页。(二二)心心 力力 衰衰 竭竭 合合 并并 肾肾 衰衰 竭竭 的的 类类 型型(lixng)(lixng)肾肾衰衰竭竭的的临临床床类类型型(lixng)(lixng)有有急急性性肾肾衰衰竭竭和和慢慢性性肾肾衰衰竭竭，后后者者又又常常因因心心力力衰竭而急性加重。衰竭而急性加重。第二十页，共50页。1 1急急性性肾肾衰衰竭竭 心心

23、力力衰衰竭竭状状态态下下，最最常常合合并并(hbng)(hbng)的的急急性性肾肾功功能能不不全全是是肾肾前前性性氮氮质质血血症症。肾肾灌灌注注的的减减少少与与肾肾小小球球滤滤过过率率（GFRGFR）的的减减少少反反射射性性激激活活肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统（RAASRAAS），肾肾小小球球囊囊内内压压的的自自我我调调节节及及肾肾小小管管对对水水钠钠排排泄泄的的减减少少，导导致致心心力力衰衰竭竭恶恶化化。肾肾前前性性氮氮质质血血症症的的诊诊断断可可根根据据化化验验检检查查的的典典型型改改变变：高高尿尿比比重重、低低尿尿钠钠浓浓度度(20mmol20mmolL)L)及及

24、高高尿尿渗渗透透压压(1.51.5倍倍血血浆浆渗渗透透压压)。如如心心力力衰衰竭竭不不能能改改善善，会会导导致致更更多多的的肾肾单单位位受受损损及及最最终终发发生生急性肾小管坏死急性肾小管坏死(ATN)(ATN)。第二十一页，共50页。2 2慢慢性性肾肾功功能能不不全全(CRF)CRF)CRFCRF最最常常见见的的原原因因为为糖糖尿尿病病、高高血血压压、肾肾小小球球肾肾炎炎和和多多囊囊肾肾等等疾疾病病，心心血血管管疾疾病病是是需需要要透透析析治治疗疗患患者者最最主主要要的的致致病病及及致致死死原原因因，占占所所有有原原因因的的5050。心心血血管管疾疾病病的的常常见见危危险险因因素素如如高高血

25、血压压、糖糖尿尿病病、吸吸烟烟、血血脂脂紊紊乱乱(wnlun)(wnlun)及及动动脉脉粥粥样样硬硬化化也也是是肾肾功功能能恶恶化化的的危危险险因因子子，除除外外上上述述常常见见的的危危险险因因素素，肾肾衰衰本本身身亦亦可可加加速速心心血血管管疾疾病病的的发发展展，并并使使心心衰衰预预后后恶恶化化。在在肾肾功功能能不不全全的的患患者者中中，心心功功能能不不全全是是最最常常见见的的，在在患患者者有有透透析析指指征征前前，3030的的患患者者有有心心力力衰衰竭竭症状，症状，8080的患者超声心动图检查异常。的患者超声心动图检查异常。第二十二页，共50页。CRFCRF常常伴伴有有高高血血压压、贫贫血

26、血、容容量量负负荷荷过过重重、甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进及及钙钙磷磷代代谢谢异异常常(ychng)(ychng)，这这些些因因素素与与左左室室肥肥厚厚、左左室室扩扩张、心肌纤维化及血管与心脏瓣膜钙化相关。张、心肌纤维化及血管与心脏瓣膜钙化相关。第二十三页，共50页。(三三)心力衰竭合并肾功不全的治疗心力衰竭合并肾功不全的治疗 改改善善伴伴有有慢慢性性(mn(mn xng)xng)肾肾功功不不全全的的心心力力衰衰竭竭患患者者的的预预后后，应应致致力力于于可可治治疗疗的因素。的因素。第二十四页，共50页。1 1 1 1高高高高血血血血压压压压 良良良良好好好好的的的的血血血血压压压压控控控控

27、制制制制可可可可延延延延缓缓缓缓糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病及及及及非非非非糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病的的的的进进进进程程程程。首首首首选选选选药药药药物物物物为为为为 ACEIACEIACEIACEI，因因因因为为为为它它它它对对对对左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚的的的的有有有有效效效效作作作作用用用用及及及及对对对对心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭的的的的预预预预后后后后改改改改善善善善(gishn)(gishn)(gishn)(gishn)，同同同同时时时时可可可可减减减减少少少少糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿。已已已已发发发发生生生

28、生肾肾肾肾功功功功不不不不全全全全者者者者，控控控控制制制制血血血血压压压压在在在在12512512512575 mmHg75 mmHg75 mmHg75 mmHg。第二十五页，共50页。2 2糖糖尿尿病病 对对于于糖糖尿尿病病患患者者，应应更更严严格格地地控控制制血血压压(13513585mmHg85mmHg），同同时时严严格格控控制制血血糠糠(HbAlcHbAlc7.07.0），以以减减轻轻对对肾肾功功能能及心功能的损害。及心功能的损害。3 3应应用用他他汀汀类类药药物物控控制制升升高高的的 LDL-LDL-胆胆固固醇醇，不不仅仅可可预预防防心心血血管管疾疾病病，还还可可同同时时减减慢慢肾

29、损害。肾损害。4 4饮饮食食疗疗法法 限限蛋蛋白白（0.60.6克克/公公斤斤体体重重/日）及限盐饮食。日）及限盐饮食。5 5其其他他药药物物 EPOEPO与与磷磷结结合合(jih)(jih)剂剂、叶酸、维生素叶酸、维生素B6B6与与B12B12的应用。的应用。第二十六页，共50页。(四四)肾肾功功能能恶恶化化时时应应用用心心力力衰衰竭竭药药物物的的注意事项注意事项 1ACEI ACEI在在降降压压的的同同时时，具具有有逆逆转转左左室室肥肥厚厚、改改善善左左室室功功能能、延延缓缓肾肾功功恶恶化化及及减减少少糖糖尿尿病病患患者者蛋蛋白白尿尿的的作作用用，但但应应用用时时会会引引起起一一些些临临床

30、床问问题题：ACEI会会导导致致(dozh)GFR急急性性下下降降合合并并血血肌肌酐酐上上升升，重重度度心心衰衰患患者者应应用用后后约约15-30出出现现血血肌肌酐酐显显著著升升高高（05mgdl）。）。第二十七页，共50页。出出出出球球球球小小小小动动动动脉脉脉脉阻阻阻阻力力力力减减减减少少少少导导导导致致致致肾肾肾肾小小小小球球球球囊囊囊囊压压压压下下下下降降降降，GFRGFRGFRGFR下下下下降降降降。同同同同时时时时合合合合用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药时时时时，由由由由于于于于抑抑抑抑制制制制前前前前列列列列环环环环素素素素，削削削削弱弱弱弱肾肾肾

31、肾小小小小球球球球血血血血流流流流自自自自我我我我调调调调节节节节，所所所所以以以以应应应应避避避避免免免免合合合合用用用用非非非非甾甾甾甾体体体体类类类类抗抗抗抗炎炎炎炎药药药药与与与与 ACEIACEIACEIACEI。同同同同时时时时，应应应应用用用用时时时时注注注注意意意意监监监监测测测测血血血血钾钾钾钾。在在在在肾肾肾肾功功功功能能能能中中中中度度度度(zhn(zhn(zhn(zhn d)d)d)d)不不不不全全全全（血血血血肌肌肌肌酐酐酐酐3-4mg3-4mg3-4mg3-4mgdldldldl）时时时时，应应应应用用用用 ACEIACEIACEIACEI仍仍仍仍是是是是指指指指征

32、征征征，而而而而在在在在恶恶恶恶化化化化的的的的 CRFCRFCRFCRF中中中中应加以小心。应加以小心。应加以小心。应加以小心。第二十八页，共50页。2利利尿尿剂剂 随随着着肾肾功功能能恶恶化化，对对利利尿尿剂剂的的反反应应亦亦下下降降，将将导导致致体体液液潴潴留留。口口服服袢袢利利尿尿剂剂呋呋塞塞米米(速速尿尿)的的最最大大剂剂量量为为500mgd，在在液液体体潴潴留留严严重重的的患患者者，应应更更换换为为静静脉脉利利尿尿剂剂或或更更换换为为另另一一种种袢袢利利尿剂尿剂(lmg布美他尼相当于布美他尼相当于40mg速尿速尿)。3地地高高辛辛 可可提提高高心心力力衰衰竭竭患患者者的的运运动动耐

33、耐量量及及减减少少再再住住院院率率，但但排排泄泄受受肾肾功功能能影影响响，应应用用时时应应监监测测(jin c)血血药药浓浓度度、血钾浓度及观察中毒症状。血钾浓度及观察中毒症状。第二十九页，共50页。4受受体体阻阻滞滞剂剂 美美他他洛洛尔尔、比比索索洛洛尔尔与与卡卡维维地地洛洛可可减减少少(jinsho)心心力力衰衰竭竭的的死死亡亡率率，在在肾肾功功能能不不全全时时较较少少引引起起问问题题，但应用时也应严密监测。但应用时也应严密监测。心心力力衰衰竭竭加加重重是是多多系系统统疾疾病病，表表现现为为神神经经内内分分泌泌因因子子激激活活及及液液体体潴潴留留，肾肾功功不不全全常常与与心心力力衰衰竭竭相

34、相关关联联，在在心心力力衰衰竭竭的的疾疾病病进进程程及及药药物物治治疗疗过过程程中中严严密密监监测测肾肾功功能能是是很必要的。很必要的。第三十页，共50页。(一一)心心力力衰衰竭竭患患者者(hunzh)出出现现水水肿肿的的机机制制 水水肿肿是是由由于于有有效效循循环环动动脉脉血血量量(ECAV)与与细细胞胞外外液液关关系系失失衡衡所所致致。ECAV依依赖赖于于全全身身钠钠储储备备。人人体体感感受受 ECAV的的变变化化通通过过两两组组传传入入感感受受器器：高高压压环环路路压压力力受受体体与与低低压环路压力受体。压环路压力受体。三、三、顽顽固性水固性水肿肿(shuzhng)第三十一页，共50页。

35、高高高高压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力(yl)(yl)(yl)(yl)受受受受体体体体可可可可被被被被动动动动脉脉脉脉压压压压力力力力(yl)(yl)(yl)(yl)或或或或张张张张力力力力下下下下降降降降所所所所激激激激活活活活，激激激激活活活活后后后后导导导导致致致致抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子激激激激活活活活(如如如如肾肾肾肾素素素素血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素系系系系统统统统、交交交交感感感感神神神神经经经经系系系系统统统统、抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿激激激激素素素素、内内内内皮皮皮皮素素素素及及及及血血血血栓栓栓栓素素素素 A2)A2)A2)A2)，而

36、而而而低低低低压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力(yl)(yl)(yl)(yl)受受受受体体体体激激激激活活活活后后后后会会会会导导导导致致致致利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子激激激激活活活活(如如如如心心心心钠钠钠钠素素素素、脑脑脑脑钠钠钠钠素素素素、一一一一氧氧氧氧化化化化氮氮氮氮、前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素、缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽及及及及P P P P物物物物质质质质筹筹筹筹)。抗抗抗抗利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子与与与与利利利利尿尿尿尿因因因因子子子子之之之之间间间间的的的的平平平平衡衡衡衡保保保保持持持持了了了了正正正正常常常常的的的的循循循循环环环环血血血血量量量

37、量，水水水水肿肿肿肿患患患患者者者者的的的的高高高高压压压压环环环环路路路路压压压压力力力力(yl)(yl)(yl)(yl)受体超过了低压环路压力受体超过了低压环路压力受体超过了低压环路压力受体超过了低压环路压力(yl)(yl)(yl)(yl)受体。受体。受体。受体。第三十二页，共50页。心心力力衰衰竭竭时时，ECAVECAV由由于于低低心心排排量量而而减减少少。低低心心排排量量激激活活抗抗利利尿尿因因子子，导导致致钠钠水水潴潴留留(zhli)(zhli)增增加加。增增加加血血容容量量最最初初会会改改善善心心排排出出量量及及升升高高血血压压，但但持持续续容容量量负负荷荷过过重重导导致致液液体体

38、至至血血管管间间隙隙，引引起起外外周周及及肺肺水肿，净结果是水肿，净结果是ECAVECAV减少。减少。第三十三页，共50页。(二二二二)心力衰竭出现顽固性水肿的原因心力衰竭出现顽固性水肿的原因心力衰竭出现顽固性水肿的原因心力衰竭出现顽固性水肿的原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭出出出出现现现现顽顽顽顽固固固固性性性性水水水水肿肿肿肿的的的的主主主主要要要要原原原原因因因因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)是是是是利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂抵抵抵抵抗抗抗抗，即即即即在在在在心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时，利

39、利利利尿尿尿尿剂剂剂剂在在在在肾肾肾肾小小小小管管管管内内内内的的的的浓浓浓浓度度度度及及及及其其其其利利利利尿尿尿尿作作作作用用用用关关关关系系系系的的的的S S S S形形形形曲曲曲曲线线线线发发发发生生生生右右右右移移移移，最最最最大大大大作作作作用用用用降降降降低低低低（图图图图39-339-339-339-3）。形形形形成成成成原原原原因因因因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)：心心心心功功功功能能能能与与与与肾肾肾肾功功功功能能能能突突突突然然然然下下下下降降降降；未未未未充充充充分分分分限限限限制制制制盆盆盆盆摄摄摄摄入入入入量量量量及及及及液液液液入入入入

40、量量量量；增增增增加加加加血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张剂剂剂剂的的的的剂剂剂剂量量量量，伴伴伴伴或或或或不不不不伴伴伴伴有有有有同同同同时时时时应应应应用用用用利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂，导导导导致致致致血血血血容容容容量量量量明明明明显显显显下下下下降降降降；低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症，导导导导致致致致利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂分分分分布布布布到到到到血血血血管管管管外外外外间间间间隙隙隙隙，使使使使其其其其血血血血中中中中浓浓浓浓度度度度下降。下降。下降。下降。第三十四页，共50页。第三十五页，共50页。（三）心力衰竭合并（三）心力衰竭合并(hbng)(hbng)顽固性水肿的

41、治疗顽固性水肿的治疗 1 1严严格格限限制制液液入入量量1200ml/d1200ml/d；限限制制盐盐摄摄入量：入量：2g/d2g/d。2 2袢袢利利尿尿剂剂是是在在重重度度水水肿肿时时有有效效的的利利尿尿剂剂，出出现现利利尿尿剂剂抵抵抗抗时时，应应改改口口服服利利尿尿剂剂至至静静脉脉途途径径，采采用用剂剂量量加加倍倍的的方方法法，直直至至其其排排钠钠及及排排尿尿作作用用达达到到平平台台期期。或或更更换换为为另另一一种种袢袢利利尿尿剂剂。速速尿尿的的最最大大日日剂剂量量为为1g1g。或或给给予予短短效效的的袢袢利利尿尿剂剂静静脉脉输输注注（如如速速尿尿20-40mg20-40mg静静脉脉推推注

42、注后后，5-10mg/h5-10mg/h静静脉脉泵泵入入维维持持）。下下表表列列出出几几种种常常用用袢袢利利尿尿剂剂在在不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表不同情况时到达最大利尿效果的剂量（表39-339-3）。）。第三十六页，共50页。图图39-3 几种常用袢利尿剂在不同情况时到达几种常用袢利尿剂在不同情况时到达(dod)最大利尿效果的剂量最大利尿效果的剂量 静脉一次剂量静脉一次剂量(mg)(mg)呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼TorsemideTorsemide正常人正常人C C心力衰竭心力衰竭(GFR(GFR正常正常)肾功能不全肾功能不全中度中度重度重度404080-12080-12080

43、802002001 12-32-33 3101015-2015-2020-3020-306060200200第三十七页，共50页。3 3 3 3联联联联合合合合应应应应用用用用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)作作作作用用用用于于于于肾肾肾肾单单单单位位位位不不不不同同同同节节节节段段段段的的的的利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂，如如如如美美美美托托托托拉拉拉拉宗宗宗宗或或或或噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂与与与与袢袢袢袢利利利利尿剂合用。尿剂合用。尿剂合用。尿剂合用。4 4 4 4严严严严重重重重低低低低蛋蛋蛋蛋白白白白血血血血症症症症患患患患者者者者

44、(2g2g2g2gdldldldl）在在在在应应应应用用用用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂的的的的同同同同时时时时，给给给给予予予予白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白可可可可增增增增加加加加利利利利尿尿尿尿 作用。作用。作用。作用。5 5 5 5与与与与利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂同同同同时时时时应应应应用用用用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱或或或或多多多多巴胺巴胺巴胺巴胺(2g(2g(2g(2g(kg(kg(kg(kgmin)min)min)min)会增加利尿效果。会增加利尿效果。会增加利尿

45、效果。会增加利尿效果。6 6 6 6改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。改善心功能，增加心排出量。第三十八页，共50页。7 7 7 7如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。如水肿仍存在，可给予超滤或透析治疗。(l)(l)(l)(l)体体体体外外外外超超超超滤滤滤滤法法法法：可可可可避避避避免免免免血血血血液液液液透透透透析析析析的的的的不不不不良良良良血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学作作作作用用用用，对对对对缓缓缓缓解解解解尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症本本本本身身身身所所所所致致

46、致致的的的的症症症症状状状状，超超超超滤滤滤滤法法法法不不不不如如如如血血血血液液液液透透透透析析析析，但但但但对对对对去去去去除除除除溶溶溶溶质质质质和和和和水水水水是是是是非非非非常常常常有有有有效效效效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)的。的。的。的。(2)(2)(2)(2)血血血血液液液液透透透透析析析析：持持持持续续续续床床床床边边边边血血血血液液液液滤滤滤滤过过过过，连连连连续续续续进进进进行行行行48 48 48 48-72-72-72-72小小小小时时时时，对对对对血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学影影影影响响响响小小小小，可可可可用用用用于于于于不

47、不不不能能能能耐受普通透析疗法的患者。耐受普通透析疗法的患者。耐受普通透析疗法的患者。耐受普通透析疗法的患者。第三十九页，共50页。8 8ACEIACEI对对对对治治治治疗疗疗疗利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂抵抵抵抵抗抗抗抗的的的的顽顽顽顽固固固固性性性性水水水水肿肿肿肿也也也也非非非非常常常常有有有有效，推荐从小剂量开始，逐渐增加到常规剂量。效，推荐从小剂量开始，逐渐增加到常规剂量。效，推荐从小剂量开始，逐渐增加到常规剂量。效，推荐从小剂量开始，逐渐增加到常规剂量。9 9在在在在袢袢袢袢利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂和和和和 ACEIACEI的的的的基基基基础础础础上上上上加加加加用用用用螺螺螺螺内内内

48、内酯酯酯酯也也也也是是是是非非非非常常常常有有有有效的，可对抗效的，可对抗效的，可对抗效的，可对抗(dukng)(dukng)醛固酮的作用。醛固酮的作用。醛固酮的作用。醛固酮的作用。1010短短短短期期期期给给给给予予予予 hBNPhBNP可可可可能能能能有有有有益益益益，选选选选择择择择性性性性的的的的V1V1与与与与V2V2血血血血管管管管加加加加压素受体桔抗剂的作用尚在研究中。压素受体桔抗剂的作用尚在研究中。压素受体桔抗剂的作用尚在研究中。压素受体桔抗剂的作用尚在研究中。第四十页，共50页。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭患患患患者者者者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hun

49、zh)常常常常伴伴伴伴有有有有各各各各种种种种电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱，它它它它既既既既影影影影响响响响患患患患者者者者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)的的的的治治治治疗疗疗疗，又又又又可可可可促促促促使使使使病病病病情情情情恶恶恶恶化化化化和和和和产产产产生生生生各各各各种种种种合合合合并并并并症症症症而而而而死死死死亡亡亡亡。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭时时时时电电电电解解解解质质质质改改改改变变变变的的的的可可可可能能能能因因因因素素素素有有有有：全全全全身身身身血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学、肾肾肾肾功功功功能能能能及及及及体体体体

50、内内内内内内内内分分分分泌泌泌泌的的的的改改改改变变变变；交交交交感感感感神神神神经经经经张张张张力力力力增增增增高高高高与与与与RASRASRASRAS活性增高的代偿机制对电解质的影响活性增高的代偿机制对电解质的影响活性增高的代偿机制对电解质的影响活性增高的代偿机制对电解质的影响 ；四、四、电电解解质质紊乱紊乱(wnlun)第四十一页，共50页。心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭使使使使Na+-K+-ATPNa+-K+-ATPNa+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶酶酶受受受受抑抑抑抑制制制制，使使使使离离离离子子子子交交交交换换换换发发发发生生生生异异异异常常常常改改改改变变变变。同同同