冠状动脉粥样硬化性心脏病药物治疗教学提纲.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物(yow)治疗治疗第一页，共36页。每每10年冠状年冠状动脉脉(gunzhung-dngmi)内膜的大体表内膜的大体表现第二页，共36页。概概 念念 冠状动脉心脏病（冠状动脉心脏病（coronary heart disease)coronary heart disease)，简称冠心，简称冠心病或缺血性心脏病（病或缺血性心脏病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）：）：心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧(qu yn)(qu yn)冠状动脉粥样硬化斑块所致狭窄、阻塞（机械性因素）冠状动脉粥

2、样硬化斑块所致狭窄、阻塞（机械性因素）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary coronary atherosclerotic heart diseaseatherosclerotic heart disease）冠状动脉痉挛（功能性因素）冠状动脉痉挛（功能性因素）内科学内科学(kxu)(kxu)（第（第2 2版）版）第三页，共36页。心肌缺血的三种心肌缺血的三种(sn zhn)机制机制第四页，共36页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心粥样硬化性心脏病的危险因素脏病的危险因素 主要危险因素 年龄 性别(x

3、ngbi)血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 次要危险因素肥胖从事体力活动少西方的饮食方式遗传因素；A型性格存在(cnzi)缺氧、维生素C缺乏等血管通透性因素内科学内科学（第（第2 2版）版）第五页，共36页。动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病(jbng)的病理模型的病理模型内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应内皮功能紊乱、氧化反应、炎症反应脑卒中脑卒中心绞痛、心梗心绞痛、心梗外周动脉外周动脉(dngmi)(dngmi)疾病疾病高血压、高血压、高胆固醇、高胆固醇、吸烟、吸烟、家族史、家族史、年龄增加、年龄增加、肥胖、肥胖、高血糖高血糖危险因素（促动脉粥样硬化因子）Circulation.2001;1

4、04:365-372;N Engl J Med.1999;340:115-126第六页，共36页。急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）Unstable angina Unstable angina 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NSTEMI NSTEMI 非非非非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死STEMI STSTEMI ST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死病理基础病理基础病理基础病理基础(jch):(jch):粥样斑块不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块不稳定慢性

5、心肌缺血综合征慢性心肌缺血综合征慢性心肌缺血综合征慢性心肌缺血综合征 隐匿型冠心病隐匿型冠心病隐匿型冠心病隐匿型冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病 病理病理病理病理(bngl)(bngl)基础基础基础基础:需氧需氧需氧需氧增加增加增加增加临床(ln chun)类型NSTE-ACS第七页，共36页。冠状动脉造影冠状动脉造影(zoyng)-(zoyng)-金标准金标准1958 Dr.Sones 进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影(zoyng)1967 Dr.Judkins 推出并使用了他所设计的冠脉造影(zoyng)导管 开创

6、了选择性冠脉造影(zoyng)术第八页，共36页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病的治疗的治疗 药物治疗 经皮冠状动脉介入(jir)治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术 干细胞治疗第九页，共36页。冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物冠状动脉粥样硬化性心脏病的药物(yow)(yow)治治疗疗Antiplatelet and ACEI/ARB Anti-anginal阿司匹林(s p ln)氯吡格雷ACEI、ARB抗心绞痛治疗Blood pressure and Beta blocker利尿剂、美托洛尔、ACEI、ARB、钙拮

7、抗剂Cholesterol and Cigarette smoking调脂（他汀类）、戒烟Diabetes and Diet 控制血糖及饮食Education and Exercise 健康教育及适量运动不稳定性心绞痛和非不稳定性心绞痛和非STST段抬高心肌梗死诊断段抬高心肌梗死诊断(zhndun)(zhndun)与治疗指南与治疗指南(2007)(2007)第十页，共36页。A抗血小板药物抗血小板药物(yow)(yow)分类及作分类及作用机理用机理2013年抗血小板治疗中国专家(zhunji)共识第十一页，共36页。2013年抗血小板治疗中国(zhn u)专家共识第十二页，共36页。替卡格雷、

8、普拉格雷是替卡格雷、普拉格雷是P2Y12抑制剂的优选抑制剂的优选氯吡格雷氯吡格雷Clopidogrel普拉格雷普拉格雷Praugrel替卡格雷替卡格雷Ticagrelor类别噻吩吡啶类Thienopyridine噻吩吡啶类Thienopyridine三唑并吡啶Triazolopyrimidine可逆性抑制血小板作用否否是活性代谢药物前体受代谢限制药物前体但不受代谢限制活性药物起效时间24h30 min30 min作用持续时间310d510d34d外科大手术前停药时间术前5天术前7天术前5天European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236第十

9、三页，共36页。需用血小板GPb/a受体拮抗剂的情况有：（1）冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症。（2）拟行PCI的高危而出血风险(fngxin)较低的患者。2013年抗血小板治疗中国专家(zhunji)共识第十四页，共36页。2013年抗血小板治疗中国专家(zhunji)共识第十五页，共36页。抗血小板药物分类抗血小板药物分类(fn li)及作用机理及作用机理GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTXA2胶原胶原纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂氯吡

10、格雷氯吡格雷替卡格雷普拉格雷阿司匹林阿司匹林(s p ln)腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑摄取摄取血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 第十六页，共36页。1种种 3 种种可能可能(knng)(knng)为为ACSACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)75-150mg75-150mg 1种种诊断诊断(zhndun)(zhndun)为为ACSACS诊断为诊断为ACSACS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素

11、或肝素或磺达肝葵钠或磺达肝葵钠+P2Y12拮抗剂阿司匹林阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素或磺达肝葵钠或磺达肝葵钠+P2Y12拮抗剂+GPIIb/IIIa-GPIIb/IIIa-替罗非班替罗非班4 种联合种联合指南指南:抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg第十七页，共36页。中国经皮冠状动脉介入(jir)治疗指南2012（简本）2013年抗血小板治疗中国(zhn u)专家共识第十八页，共36页。NSTE-ACS患者入院后应尽快给予ASA（负荷剂量150-300mg），如能耐受，长期持续治疗（75-100mg）（，

12、A）。对ASA过敏或因胃肠道疾病而不能耐受ASA时，应使用氯吡格雷（负荷量后每日维持量）（I，B）。对胃肠道出血史、溃疡病或存在多个消化道出血危险因素患者（例如幽门(yumn)螺杆菌感染、65岁、同时使用抗凝剂或类固醇激素），应使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂，减低胃肠道出血风险（但尽量不用奥美拉唑）（，A）。2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗(zhlio)指南第十九页，共36页。氯吡格雷与质子泵抑制剂（氯吡格雷与质子泵抑制剂（PPI）联用是否）联用是否(sh fu)安全安全?Gilard等在2008年首先报道PPI通过竞争性结合CYP450同工酶而降低(jingd)氯吡格雷抗血

13、小板作用，此后一些类似研究相继报道。TCT 2009年公布的COGENT研究证实择期PCI患者在服用氯吡格雷基础上联用PPI可减少胃肠道事件的发生。鉴于氯吡格雷与PPI之间的确存在共同代谢途径，对已服用氯吡格雷患者需合用PPI时，应尽量选择对CYP450同工酶结合力较弱的泮托拉唑。第二十页，共36页。根据(gnj)说明书PPI的肝脏主要代谢酶系药品名称CYP450主要代谢酶系备注奥美拉唑CYP2C19与CYP450其他相关的底物如CYP1A2、CYP2C9、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A无代谢性相互作用。泮托拉唑与CYP450的亲和力较低，并有代谢途径。与通过CYP450酶系代谢的其他

14、药物相互作用较奥美拉唑和兰索拉唑少。雷贝拉唑CYP2C19CYP3A4研究表明有较低的潜在相互作用。埃索美拉唑CYP2C19CYP3A4兰索拉唑说明书表明氯吡格雷的氧化作用由CYP2B6和CYP3A4调节(tioji)，CYP1A1、CYP1A2和 CYP2C19也有一定的调节(tioji)作用，而文献表明CYP2C19起主要作用。第二十一页，共36页。美国 FDA 根据多个临床报告，于 2009 年 1 月发出(fch)警告，提示 PPI 可抑制氯吡格雷转化为活性产物抵销氯吡格雷的心血管保护作用，显著增加心血管不良事件及其再住院率。2009 年 5 月要求企业修改说明书，强调要谨慎并用 PP

15、I 与氯吡格雷，必要时可改用 H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁（不可用西咪替丁，因其为CYP2C19抑制剂），或胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝或对 CYP2C19 影响较小的 PPI 雷贝拉唑和泮托拉唑。张石革.抗血小板药物治疗的药学监护.中国执业药师(yo sh)专家论坛，2012，9（1）：4-8第二十二页，共36页。PPI会降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加复发性心血管事件的概率(gil)。泮托拉唑和埃索美拉唑对氯吡格雷作用影响较小。而奥美拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑对氯吡格雷的抗血小板活性抑制作用较大。钟益刚，王宁夫.不同(b tn)的质子泵抑制剂与氯吡格雷相互作用的研究进展.心血管病学进展

16、，2010，31（2）：276-279第二十三页，共36页。美国食品药品监督管理局（FDA）发布信息，警告氯吡格雷和奥美拉唑之间的相互作用。新的数据显示，当氯吡格雷与奥美拉唑同时服用时，氯吡格雷的药效(yo xio)会降低。除埃索美拉唑（会抑制CYP2C19，应避免与氯吡格雷联用）外，对于氯吡格雷与其他质子泵抑制剂之间的相互作用，FDA尚无足够的证据来支持其提出具体用药建议。健康报2010年3月9日第5版 第二十四页，共36页。2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗(zhlio)指南C第二十五页，共36页。2011 ESC/EAS2011 ESC/EAS指南指南指南指南(zhnn)

17、(zhnn)：中危：中危：中危：中危病人病人病人病人LDL-C2.5mmol/LLDL-C2.5mmol/L应考虑他汀应考虑他汀应考虑他汀应考虑他汀European Heart Journal 2011;32:17691818总总体体CV风风险险(SCORE)%LDL-C水平水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1无须血脂干预无须血脂干预无须血脂干预无须血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，如果不生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗能控制考虑药物治疗证据等级证据等级/C/C/C/Ca/A1,5,10或高危或高危生活方式干预，考虑药生活方式干预，考

18、虑药物治疗物治疗生活方式干预，考虑药物生活方式干预，考虑药物治疗治疗生活方式干预，立即启动生活方式干预，立即启动药物治疗药物治疗生活方式干预，立即启生活方式干预，立即启动药物治疗动药物治疗生活方式干预，立即启生活方式干预，立即启动药物治疗动药物治疗证据等级证据等级a/Aa/Aa/A/A/A10或极高危或极高危生活方式干预，考虑药生活方式干预，考虑药物治疗物治疗生活方式干预，立即启动生活方式干预，立即启动药物治疗药物治疗生活方式干预，立即启动生活方式干预，立即启动药物治疗药物治疗生活方式干预，立即启生活方式干预，立即启动药物治疗动药物治疗生活方式干预，立即启生活方式干预，立即启动药物治疗动药物治

19、疗证据等级证据等级a/Aa/A/A/A/A血脂血脂“合适合适(hsh)”(hsh)”水平水平:CVCV低危低危1%1%时时LDLc1.8-2.6mmol/LLDLc1.8-2.6mmol/LMI患者患者(hunzh)，无论基线，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗。水平，均启动他汀治疗。第二十六页，共36页。如此患者如此患者(hunzh)，比比皆是。，比比皆是。MI患者，无论基线患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗水平，均启动他汀治疗(zhlio)。生活方式干预是基础。生活方式干预是基础第二十七页，共36页。他汀类（statins）显著降低(jingd)LDL-C、TC和apoB降低

20、(jingd)TG水平轻度升高HDL-C可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用 他汀类是当前(dngqin)防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。这些(zhxi)作用可能与冠心病事件减少有关第二十八页，共36页。他汀早期他汀早期(zoq)获益的机制获益的机制-多效性多效性Expert Opin.Investig.Drugs(2006)1515(10):1151-1159改善改善(gishn)(gishn)内内皮功能皮功能稳定稳定(wndng)(wndng)斑块斑块抗炎抗炎抑制血小板聚集抑制血小板聚集/抗凝抗凝第二十九页，共36页。关注(gunzh)他汀类药物的安全性 他汀类药物的肝毒

21、性他汀类药物的肌毒性识别高危患者(hunzh)，正确选择用药第三十页，共36页。他汀诱导(yudo)的肝酶异常的特点共性特征：剂量依赖性绝大多数转氨酶升高3xULN见于开始治疗或增大剂量的头3个月内绝大多数为孤立(gl)性无症状性转氨酶增高，与肝功能衰竭无明确关系第三十一页，共36页。他汀相关他汀相关(xinggun)肝酶异常肝酶异常的转归的转归他汀相关(xinggun)肝酶异常减量/停药,肝酶多能(du nn)恢复正常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关第三十二页，共36页。如何预

22、防(yfng)他汀类药物引起的肌病注意肌肉症状（疼痛/疲乏/无力等）伴肌肉症状患者测定CK，并测定甲状腺功能(gngnng)以鉴别是否存在甲状腺机能低下无加重因素情况下，若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀，直到症状消失后再重新启用若症状可以耐受，CK正常或轻度升高（10ULN），可继续他汀治疗（维持原剂量或减）如有肌肉症状，CK3-10ULN，应随访、每周查CK第三十三页，共36页。他汀肝毒性(d xn)，肌毒性(d xn)的影响因素通过CYP3A4代谢而抑制他汀类药物代谢的物质环孢素、钙离子拮抗剂、大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁通过其他作用方式

23、抑制他汀类药物代谢的药物吉非贝齐疾病状态糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肝脏疾病高龄 70岁大剂量服用他汀类药物 40mg/dAustralian Adverse Drug Reactions Bulletin.2004 Feb；23（1）第三十四页，共36页。药品名称剂量（mg/d）LDLC降低（%）代谢CYP450酶系阿托伐他汀1039肝脏CYP3A4洛伐他汀4031肝脏CYP3A4普伐他汀4034肝脏不经CYP450酶系代谢辛伐他汀20403541肝脏CYP3A4氟伐他汀40802535肝脏CYP2C9瑞舒伐他汀5103945肝脏（10%）发生有限的代谢（约10%），CYP2C9、2C19、3A4和2D6参与代谢的程度较低不同(b tn)他汀类药物的比较第三十五页，共36页。谢谢(xi xie)！第三十六页，共36页。