合并多支血管病变的STEMI介入治疗策略.ppt
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1、合并多支血管病变的STEMI介入治疗策略 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望2 2多支血管病变治疗选择多支血管病变治疗选择药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 CABG合并合并STEMI的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现的多支病变患者急诊介入治疗的目的是尽早实现心肌再灌注,挽救濒临坏死的心肌,降低死亡率和改善预后心肌再灌注,挽救濒临坏死的心肌,降低死亡率和改善预后急性心梗合并多支病变急性心梗合并多支病变l l直接直接直接直接PCI PCI 是是是
2、是STEMISTEMI患者首患者首患者首患者首选选的治的治的治的治疗疗手段手段手段手段l l40-65%40-65%的的的的STEMI STEMI 患者非梗死相关血管存在明患者非梗死相关血管存在明患者非梗死相关血管存在明患者非梗死相关血管存在明显显的狭窄的狭窄的狭窄的狭窄l l伴有多支病伴有多支病伴有多支病伴有多支病变变的的的的STEMI STEMI 患者患者患者患者预预后不良后不良后不良后不良 左心功能减退左心功能减退左心功能减退左心功能减退 高死亡率高死亡率高死亡率高死亡率l l治治治治疗疗策略策略策略策略 挽救生命:治心肌梗死挽救生命:治心肌梗死挽救生命:治心肌梗死挽救生命:治心肌梗死
3、梗死相关血管梗死相关血管梗死相关血管梗死相关血管 改善改善改善改善预预后:后:后:后:治多支病治多支病治多支病治多支病变变 是否需要?何是否需要?何是否需要?何是否需要?何时时做?如何做做?如何做做?如何做做?如何做?3 3急诊介入治疗的原则急诊介入治疗的原则l l血流血流血流血流动动力学力学力学力学稳稳定的定的定的定的STEMISTEMI患者直接患者直接患者直接患者直接PCI PCI 不不不不应应干干干干预预非梗死相关血管非梗死相关血管非梗死相关血管非梗死相关血管 斑斑斑斑块块的不的不的不的不稳稳定性定性定性定性 慢血流或无复流慢血流或无复流慢血流或无复流慢血流或无复流 降低心肌收降低心肌收
4、降低心肌收降低心肌收缩缩力力力力 l l合并心源性休克或循合并心源性休克或循合并心源性休克或循合并心源性休克或循环环衰竭的衰竭的衰竭的衰竭的STEMI+STEMI+多支病多支病多支病多支病变变患者可酌情患者可酌情患者可酌情患者可酌情处处理理理理对对心肌灌注影响心肌灌注影响心肌灌注影响心肌灌注影响较较大的非梗死相大的非梗死相大的非梗死相大的非梗死相关血管关血管关血管关血管4 4PCI PCI should not be performed should not be performed in a in a noninfarct artery at the time of primary noni
5、nfarct artery at the time of primary PCI in patients with STEMI without PCI in patients with STEMI without hemodynamic compromise.hemodynamic compromise.PCI in Specific Clinical Situations:STEMIPrimary PCI of the Infarct ArteryI IIa IIb IIIB BHarm2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronar
6、y Intervention6 6DES,BMS有效有效 安全安全造影所见造影所见病变病变 血管血管临床情况临床情况年龄年龄 心肾功能心肾功能血流动力学?血流动力学?医生经验医生经验病人情况病人情况知识知识 心理心理经济经济 依从性依从性价价 效效治疗策略治疗策略PCI CABG MedRx血运重建血运重建完全完全 不完全不完全单次单次 分次分次手术时机手术时机急诊,择期急诊,择期风险风险 获益获益对患者进行全面评估对患者进行全面评估7 7患者临床状态评估患者临床状态评估l l心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血严严重程度?重程度?重程度?重程度?-临临床、心床、心床、心床、心电图电图等等等等l
7、l心心心心脏脏功能?功能?功能?功能?-有无心原性休克,循有无心原性休克,循有无心原性休克,循有无心原性休克,循环环衰竭?衰竭?衰竭?衰竭?l l肾肾功能?有无慢性功能?有无慢性功能?有无慢性功能?有无慢性肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全l l伴随疾病:伴随疾病:伴随疾病:伴随疾病:DMDMDMDM、凝血障碍、血管疾病、凝血障碍、血管疾病、凝血障碍、血管疾病、凝血障碍、血管疾病、显显著的著的著的著的甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢甲状腺功能亢进进、外周血管病、外周血管病、外周血管病、外周血管病l l症状症状症状症状严严重程度重程度重程度重程度l l预预期寿命?是否合并存在影响寿命的其他
8、疾病期寿命?是否合并存在影响寿命的其他疾病期寿命?是否合并存在影响寿命的其他疾病期寿命?是否合并存在影响寿命的其他疾病l l生活生活生活生活质质量量量量急性心肌梗死冠脉病变情况急性心肌梗死冠脉病变情况l l无无无无严严重冠脉狭窄或冠脉正常重冠脉狭窄或冠脉正常重冠脉狭窄或冠脉正常重冠脉狭窄或冠脉正常l l冠脉狭窄或冠脉狭窄或冠脉狭窄或冠脉狭窄或闭闭塞:塞:塞:塞:单单支病支病支病支病变变或多支病或多支病或多支病或多支病变变单支支简单病病变单支完全支完全闭塞病塞病变多支多支简单病病变多支复多支复杂病病变狭窄程度不同:狭窄或完全狭窄程度不同:狭窄或完全狭窄程度不同:狭窄或完全狭窄程度不同:狭窄或完全
9、闭闭塞塞塞塞8 8冠脉病变特点冠脉病变特点l l简单简单多支病多支病多支病多支病变变l l复复复复杂杂多支病多支病多支病多支病变变:梗死相关血管:梗死相关血管:梗死相关血管:梗死相关血管:闭闭塞?血栓塞?血栓塞?血栓塞?血栓负负荷?病荷?病荷?病荷?病变变部位?部位?部位?部位?非梗死相关血管的病非梗死相关血管的病非梗死相关血管的病非梗死相关血管的病变变特点特点特点特点-有无血栓、有无血栓、有无血栓、有无血栓、钙钙化程化程化程化程度、是否完全度、是否完全度、是否完全度、是否完全闭闭塞、成角、迂曲、血管大小,病塞、成角、迂曲、血管大小,病塞、成角、迂曲、血管大小,病塞、成角、迂曲、血管大小,病变
10、变部位及部位及部位及部位及长长度度度度l l左主干?双支病左主干?双支病左主干?双支病左主干?双支病变变?三支病三支病三支病三支病变变?9 91010治疗风险治疗风险-获益评估获益评估l l治治治治疗获疗获益是什么?益是什么?益是什么?益是什么?l l介入治介入治介入治介入治疗带疗带来的来的来的来的风险风险 PCI PCI 血管并血管并血管并血管并发发症?症?症?症?心功能的影响?心功能的影响?心功能的影响?心功能的影响?肾肾功能的影响功能的影响功能的影响功能的影响 造影造影造影造影剂肾剂肾病的病的病的病的发发生率生率生率生率 抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗的的的的风险风险:出血性并:出血性并:
11、出血性并:出血性并发发症症症症 术术后后后后长长期抗血小板治期抗血小板治期抗血小板治期抗血小板治疗疗的的的的风险风险 其他伴随疾病的治其他伴随疾病的治其他伴随疾病的治其他伴随疾病的治疗问题疗问题 医医医医疗风险疗风险,手,手,手,手术术安全性,安全性,安全性,安全性,经济风险经济风险非梗死相关血管的直接介入治疗非梗死相关血管的直接介入治疗 经验经验经验经验:早年的介入治疗:早年的介入治疗:早年的介入治疗:早年的介入治疗经验经验经验经验不足不足不足不足 治疗治疗治疗治疗方式方式方式方式:单纯球囊扩张或:单纯球囊扩张或:单纯球囊扩张或:单纯球囊扩张或 BMS BMS 联合联合联合联合药物药物药物药
12、物治疗:抗凝抗血小板治疗不充分治疗:抗凝抗血小板治疗不充分治疗:抗凝抗血小板治疗不充分治疗:抗凝抗血小板治疗不充分 传统的观点和指南不推荐传统的观点和指南不推荐:“风险风险”丰富的介入治疗经验丰富的介入治疗经验丰富的介入治疗经验丰富的介入治疗经验.器械的改进和使用:血栓抽吸,远端保护,器械的改进和使用:血栓抽吸,远端保护,器械的改进和使用:血栓抽吸,远端保护,器械的改进和使用:血栓抽吸,远端保护,DESDES 疗效改善,手术时间缩短疗效改善,手术时间缩短疗效改善,手术时间缩短疗效改善,手术时间缩短 更强有效的抗凝、抗血小板治疗更强有效的抗凝、抗血小板治疗更强有效的抗凝、抗血小板治疗更强有效的抗
13、凝、抗血小板治疗 近年来近年来:“充满信心充满信心”PPCI&MVDPPCI&MVDAlfonso F.J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:32-341212STEMI患者多支血管病变患者多支血管病变 同时处理非梗死相关血管同时处理非梗死相关血管可能的获益:可能的获益:可能的获益:可能的获益:l l减少再次介入治疗所带来的不便减少再次介入治疗所带来的不便减少再次介入治疗所带来的不便减少再次介入治疗所带来的不便和并发症和并发症和并发症和并发症l l稳定其他可能破裂的斑块稳定其他可能破裂的斑块稳定其他可能破裂的斑块稳定其他可能破裂的斑块l l早期完全血运重建,改善心功能早期
14、完全血运重建,改善心功能早期完全血运重建,改善心功能早期完全血运重建,改善心功能l l降低心源性休克发生率降低心源性休克发生率降低心源性休克发生率降低心源性休克发生率l l延长生存延长生存延长生存延长生存l l减少住院时间减少住院时间减少住院时间减少住院时间l l降低费用降低费用降低费用降低费用l l患者愿意接受。减少手术次数患者愿意接受。减少手术次数患者愿意接受。减少手术次数患者愿意接受。减少手术次数承受的风险:承受的风险:承受的风险:承受的风险:l l延长手术时间延长手术时间延长手术时间延长手术时间l l增加造影剂用量和造影剂肾病增加造影剂用量和造影剂肾病增加造影剂用量和造影剂肾病增加造影
15、剂用量和造影剂肾病l l增加放射线照射量增加放射线照射量增加放射线照射量增加放射线照射量l l增加处于危险状态的缺血心肌增加处于危险状态的缺血心肌增加处于危险状态的缺血心肌增加处于危险状态的缺血心肌l l出现并发症预后更差出现并发症预后更差出现并发症预后更差出现并发症预后更差 (如血栓,(如血栓,(如血栓,(如血栓,抗血小板药抵抗)抗血小板药抵抗)抗血小板药抵抗)抗血小板药抵抗)l l冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉痉挛-高估非梗死相关血高估非梗死相关血高估非梗死相关血高估非梗死相关血管狭窄程度管狭窄程度管狭窄程度管狭窄程度l l经济风险经济风险经济风险经济风险Non-IRA PCI(Random
16、ized)Politi L et al.Heart 2010;96:662-6672003.1-2007.12214 例例STEMI+MVD患者随机分入以下不同治疗组患者随机分入以下不同治疗组仅干预梗死相关相关仅干预梗死相关相关(COR group)(84 Pts)分次介入干预分次介入干预(SR group)(58+12 days)(65 Pts)急诊介入时同时干预非梗死相关血管急诊介入时同时干预非梗死相关血管(CR group)(65 Pts)IIbIIIa 受体拮抗剂规范使用受体拮抗剂规范使用.DES占占10%三组患者的造影剂肾病和住院时间相似三组患者的造影剂肾病和住院时间相似Non-IR
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- 关 键 词:
- 合并 血管 病变 STEMI 介入 治疗 策略
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