慢性乙肝规范化诊治与慢性肝病健康教育讲座(11月7日)知识讲解.ppt

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1、Viral Hepatitis 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎 第一页，共80页。第二页，共80页。乙肝病毒乙肝病毒(HBV)(HBV)：引起：引起(ynq)(ynq)慢乙肝的罪慢乙肝的罪魁祸首魁祸首HBVHBV直径只有直径只有4242纳米，大约是一个普纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一通鸡蛋的百万分之一HBVHBV虽然很小，但持续存在于体内会虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的损伤造成肝脏的损伤(snshng)(snshng)，部分，部分患者甚至产生严重后果患者甚至产生严重后果一、概述：乙型肝炎是由乙型肝炎病毒一、概述：乙型肝炎是由乙型肝炎病毒(bngd)(bngd)（HBVHBV）侵袭肝

2、脏而引起的一种传染性）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病疾病第三页，共80页。第四页，共80页。乙型肝炎是严重危害人类乙型肝炎是严重危害人类(rnli)(rnli)健康健康的传染病的传染病 慢性慢性HBVHBV携带者：携带者：3.53.5亿亿(中国中国:近近1 1亿亿)慢性乙肝患者：慢性乙肝患者：3 3千万千万(qinwn)(qinwn)10 1020%20%肝硬化肝硬化 1 1 5 5 肝癌肝癌全球死于全球死于HBVHBV感染相关疾病感染相关疾病:100:100万人万人/每年每年中国：中国：2828万人万人/每年每年第五页，共80页。勇敢战胜乙肝勇敢战胜乙肝迎接健康迎接健康(jinkng)(ji

3、nkng)明天明天 知识知识(zh shi)就是就是健康健康规范化诊断规范化诊断(zhndun)规范化治疗规范化治疗规范化管理规范化管理第六页，共80页。“保肝保肝”“降酶降酶”的作用的作用(zuyng)到底有到底有多大？多大？各种各种“保肝保肝”、“降酶降酶”治疗措施治疗措施(cush)(cush)，仅起到恢，仅起到恢复肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制复肝功能的作用，但不能抑制乙肝病毒的复制 治治“标标”不治不治“本本”v慢性乙肝是乙肝病毒（慢性乙肝是乙肝病毒（HBVHBV）感染引起的，）感染引起的，感染后感染后HBVHBV会在体内不断进行会在体内不断进行(jnxng)(jnxng)复

4、复制，导致疾病发生，所以抗病毒才是治疗制，导致疾病发生，所以抗病毒才是治疗乙肝的关键。乙肝的关键。第七页，共80页。抗病毒治疗抗病毒治疗(zhlio)(zhlio)免疫调节治疗免疫调节治疗(zhlio)(zhlio)抗炎保肝降酶治疗抗炎保肝降酶治疗(zhlio)(zhlio)抗纤维化治疗抗纤维化治疗(zhlio)(zhlio)对症治疗对症治疗(zhlio)(zhlio)慢性乙肝的主要慢性乙肝的主要(zhyo)治疗措治疗措施施（中国慢性乙肝防治指南指出）（中国慢性乙肝防治指南指出）抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键只要只要(zhyo)(zhyo)有适应证且条件允有适应证且条件允许许就应进行规范的抗

5、病毒治疗就应进行规范的抗病毒治疗第八页，共80页。最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBVHBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓延缓(ynhun)(ynhun)和阻止疾病进展和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎的总体慢性乙型肝炎的总体(zngt)治治疗目标疗目标尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制(yzh)病病毒复制毒复制但临床结局仍优于不治疗但临床结局仍优于不治疗第九页，共80

6、页。抗击乙肝道路抗击乙肝道路抗击乙肝道路抗击乙肝道路(dol)(dol)中的分岔口中的分岔口中的分岔口中的分岔口第十页，共80页。误区一：消极沮丧，丧失误区一：消极沮丧，丧失(sngsh)生生活信心活信心是不是是不是不治之症不治之症(b zh zh zhng)？会不会会不会(b hu)传染给家人？传染给家人？乙肝乙肝乙肝乙肝第十一页，共80页。了解了解了解了解(lioji)(lioji)乙肝，建立必胜信心乙肝，建立必胜信心乙肝，建立必胜信心乙肝，建立必胜信心乙肝并非不治之症乙肝并非不治之症,合理的抗合理的抗HBV治疗：治疗：有效阻止疾病进展有效阻止疾病进展预防和延缓肝硬化的发生预防和延缓肝硬化

7、的发生降低肝癌发生率降低肝癌发生率提高生活提高生活(shnghu)质量质量第十二页，共80页。抛却包袱抛却包袱抛却包袱抛却包袱(bo fu)(bo fu)，轻松投入生活，轻松投入生活，轻松投入生活，轻松投入生活日常生活和工作不会传染病毒日常生活和工作不会传染病毒共饮共食共饮共食共用餐具共用餐具一般生活接触一般生活接触打喷嚏或咳嗽打喷嚏或咳嗽(k su)拥抱拥抱2005年中国慢性乙型肝炎防治指南第十三页，共80页。乙肝妈妈，同样可以拥有乙肝妈妈，同样可以拥有乙肝妈妈，同样可以拥有乙肝妈妈，同样可以拥有(yngyu)(yngyu)健康宝宝健康宝宝健康宝宝健康宝宝怀孕期间：怀孕期间：尽量不用药尽量不

8、用药B B级药物级药物(yow)(yow)HBV DNAHBV DNA高者，用高者，用LdTLdT生产时：生产时：你的宝宝出生时除了接种第一针乙你的宝宝出生时除了接种第一针乙肝疫苗外，还需要注射一针乙肝免肝疫苗外，还需要注射一针乙肝免疫球蛋白疫球蛋白时间时间乙肝妈妈对宝宝需做的事情乙肝妈妈对宝宝需做的事情出生那一刻出生那一刻注射第一针注射第一针乙肝疫苗和免疫球蛋白乙肝疫苗和免疫球蛋白1 1个月个月注射第二针乙肝疫苗注射第二针乙肝疫苗6 6个月个月注射第三针乙肝疫苗注射第三针乙肝疫苗918918个月个月验血以检查宝宝的乙肝抗原和表面抗体，看是否产生抗体或已被感验血以检查宝宝的乙肝抗原和表面抗体，

9、看是否产生抗体或已被感染染2005年中国慢性乙型肝炎防治指南第十四页，共80页。健康心理，快乐健康心理，快乐健康心理，快乐健康心理，快乐(kuil)(kuil)每一每一每一每一天天天天注意观察日常生活注意观察日常生活的美丽，学会享受的美丽，学会享受时光时光适度运动，培养爱适度运动，培养爱好，可促进身体的好，可促进身体的灵活性和身心健康灵活性和身心健康学习过程中的挑战学习过程中的挑战和成就感会带来乐和成就感会带来乐趣及自信趣及自信与家人、朋友和邻与家人、朋友和邻居发展良好的关系，居发展良好的关系，可以丰富你的生活可以丰富你的生活保持保持保持保持好奇心好奇心好奇心好奇心学习学习学习学习保持保持保持

10、保持活跃活跃活跃活跃正常正常正常正常社交社交社交社交第十五页，共80页。误区二：心急如焚误区二：心急如焚(xn j r fn)，乱投医，乱投医轻信江湖骗术祖传秘方，信不信由你签约治疗，无效退款专家大牌，权威认证中草药配方(pi fng)，神乎其神 患者云云，现身说法第十六页，共80页。站定阵脚，切莫站定阵脚，切莫(qi m)偏听偏偏听偏信信游医的谎言真 相祖传秘方，可以彻底治愈乙肝“彻底清除乙肝病毒”是不切实际的，目前乙肝尚无法治愈，其治疗目标只能是通过药物来长期抑制病毒，延缓疾病发展成肝硬化、肝癌中草药配方，杀灭病毒更护肝迄今为止，中草药对病毒性肝炎患者的疗效和安全性尚不能确定，部分中草药不

11、但影响处方药物的疗效，甚至对肝脏有损害护肝药物越多越好大部分药物在肝脏代谢，部分药物服用后会引起肝脏不同程度的损害，滥用药反而会加重肝脏的负担基因、靶向治疗，最新科技，权威认证基因、靶向治疗等探索性研究仅仅处在动物实验阶段，目前为止仍然没有获得任何有效性的证明，短期内根本不可能用于临床治疗第十七页，共80页。端正态度端正态度端正态度端正态度(ti du)(ti du)，科学面对乙肝，科学面对乙肝，科学面对乙肝，科学面对乙肝注意饮食注意饮食(ynsh)(ynsh)：戒烟：戒烟：戒酒：戒酒：适当运动：适当运动：勿滥用药物：勿滥用药物：接受正规抗接受正规抗HBVHBV治疗：治疗：第十八页，共80页。

12、寻求专业意见，接受寻求专业意见，接受寻求专业意见，接受寻求专业意见，接受(jishu)(jishu)正规治疗正规治疗正规治疗正规治疗目前获得全球目前获得全球(qunqi)(qunqi)公认的抗乙肝病毒治疗公认的抗乙肝病毒治疗药物：药物：干扰素：干扰素：核苷核苷(酸酸)类似物：类似物：拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯替比夫定替比夫定恩替卡韦恩替卡韦替诺福韦替诺福韦2005年中国慢性(mn xng)乙型肝炎防治指南Lok.AS.McMahon BJ.Hepatologh.2009;50(3):1-36第十九页，共80页。误区三：药海茫茫误区三：药海茫茫(mngmng)，迷失方向，迷失方向我该选

13、择价格贵的我该选择价格贵的还是还是(hi shi)便宜便宜的的抗乙肝药物呢？抗乙肝药物呢？只要可以只要可以(ky)降酶降酶就是好药？就是好药？第二十页，共80页。贵的好？便宜(biny)的实惠？抗抗HBV治治疗(zhlio)的成本的成本药费(yo fi)第二十一页，共80页。抗乙肝病毒治疗抗乙肝病毒治疗抗乙肝病毒治疗抗乙肝病毒治疗(zhlio)(zhlio)的费用的费用的费用的费用其他其他药物药物价格价格第二十二页，共80页。初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗(zhlio)(zhlio)的的的的“三原则三原则三原则三原则”要有适应症要有适应症定时定时遵医嘱用药遵医嘱用药选择选择合适的药物合适的药

14、物第二十三页，共80页。误区四：见好就收，半途而废误区四：见好就收，半途而废(bn t r fi)是药三分毒，是药三分毒，长期治疗有害长期治疗有害转阴转阴=万事大吉万事大吉停药停药=最终目标最终目标第二十四页，共80页。慢乙肝治疗是一个慢乙肝治疗是一个(y)长期的过程长期的过程转阴转阴万事大吉万事大吉(wn sh d j)个个 体体 化化 治治 疗疗第二十五页，共80页。擅自擅自(shnz)停药、换药，后停药、换药，后果堪忧果堪忧病情病情恶化恶化停药导致病情反弹，停药导致病情反弹，会更易发生肝纤维会更易发生肝纤维化、肝硬化甚至肝化、肝硬化甚至肝癌，前功尽弃！癌，前功尽弃！产生产生耐药耐药擅自停

15、药、换药会擅自停药、换药会增加耐药发生率，增加耐药发生率，前途堪忧！前途堪忧！第二十六页，共80页。抗击乙肝的抗击乙肝的抗击乙肝的抗击乙肝的“两个两个两个两个(lin)(lin)坚持坚持坚持坚持”坚持按时服药坚持按时服药坚持定期随访坚持定期随访第二十七页，共80页。坚持按时服药和定期随访坚持按时服药和定期随访坚持按时服药和定期随访坚持按时服药和定期随访达到达到达到达到(d do)(d do)治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标抑制病毒复抑制病毒复制，使血中制，使血中的乙肝病毒的乙肝病毒DNA检测不检测不到到第一个目标第一个目标肝功能恢复肝功能恢复正常，肝脏正常，肝脏组织学得到组织学得到改善改善第二

16、目标第二目标e抗原血清学抗原血清学转换转换/HBVDNA持持续转阴续转阴第三目标第三目标彻底清除乙彻底清除乙肝病毒，表肝病毒，表面抗原转阴面抗原转阴最高目标最高目标坚持按时服药，才能坚持按时服药，才能(cinng)一步步地向更高的目标前进一步步地向更高的目标前进第二十八页，共80页。乙肝预防乙肝预防(yfng)新生儿接种乙肝疫苗是预防乙肝的关键 新生儿出生后要及时并全程接种三针乙肝疫苗新生儿乙肝疫苗接种已经纳入(nr)国家免疫规划管理，免费接种。推广其他重点高危人群接种乙肝疫苗。接种乙肝疫苗是预防接种乙肝疫苗是预防(yfng)(yfng)乙肝最有效、最经济的措施乙肝最有效、最经济的措施第二十九

17、页，共80页。避免(bmin)不必要的注射避免(bmin)不必要的输血避免(bmin)不必要使用血液制品避免避免(bmin)(bmin)不必要的注射、输血和使用血不必要的注射、输血和使用血液制品液制品乙肝预防乙肝预防(yfng)(yfng)第三十页，共80页。善于(shny)控制病情的“好榜样”娱乐有度，避免过度疲劳按时(nsh)休息，保持平时的生活节奏定期检查第三十一页，共80页。吉林大学(j ln d xu)第一医院 二部消化科 刘元元 酒精性肝病（ALD）第三十二页，共80页。第三十三页，共80页。饮酒量越多，危险(wixin)越大1倍2倍2.5倍3.5倍6倍26倍肝癌肝癌(n(n i)

18、i)肝硬化肝硬化第三十四页，共80页。病病 因因1、饮酒量与持续时间2、营养因素3、肝炎病毒(bngd)4、遗传因素第三十五页，共80页。饮酒量与持续时间酒精性肝病的损害程度与饮酒量、饮酒时间和方式有密切关系。酒精性肝病的损害程度与饮酒量、饮酒时间和方式有密切关系。每天饮酒比间断饮酒危害大，但一次大量饮酒比一日饮酒危害性更每天饮酒比间断饮酒危害大，但一次大量饮酒比一日饮酒危害性更大，一般认为男性日平均饮酒折合大，一般认为男性日平均饮酒折合(zhh)乙醇量乙醇量40克，女性克，女性20克，连续克，连续5年或年或2周内有大于周内有大于80克克/天的大量饮酒史即可发病。天的大量饮酒史即可发病。乙醇计

19、算公式：乙醇计算公式：g=饮酒量（饮酒量（ml）x酒精含量（酒精含量（%）x0.8（乙醇比重）（乙醇比重）酒精摄入平均安全阈值因性别而异。酒精摄入平均安全阈值因性别而异。女性较男性更易产生酒精性肝损害，性别差异的根本原因在于男性女性较男性更易产生酒精性肝损害，性别差异的根本原因在于男性胃肠道乙醇脱氢酶活性高于女性，酒精在胃肠道的代谢女性较男性胃肠道乙醇脱氢酶活性高于女性，酒精在胃肠道的代谢女性较男性低，因而女性血液中酒精浓度偏高，使得酒精性肝病易于发生。低，因而女性血液中酒精浓度偏高，使得酒精性肝病易于发生。第三十六页，共80页。营养营养(yngyng)因素因素酒精和营养不良的共同作用是引起酒

20、精性肝病的主要原因，前者是肝损害的基本原因，大量饮酒者的胰腺(yxin)和小肠功能减弱，引起食物消化吸收障碍，最终导致营养缺乏而进一步加重酒精对肝细胞的毒性作用.第三十七页，共80页。肝炎肝炎(n yn)病毒病毒酒精性肝病增加了对HBV、HCV的易感性，而慢性病毒性肝炎对酒精性敏感，容易合并酒精中毒和酒精性肝病，又使酒肝慢性肝炎加重。酒精性肝病患者HBV、HCV感染率明显(mngxin)高于普通人群第三十八页，共80页。遗传(ychun)因素在酒精性肝病的病因中，遗传因素对酒精中毒的易感性也是不能忽略的，尤其是妇女对后代的影响更甚。酒精代谢率的个体差异与基因调控有关，酒精性肝病的严重程度也可能

21、(knng)受基因影响。对孪生子的研究发现，单卵双生者的酒精中毒和肝硬化的发生率高于双卵双生者。第三十九页，共80页。酒精酒精(jijng)在胃的代谢在胃的代谢胃肠道中也有乙醇脱氢酶(ADH)同功酶可氧化乙醇，其亚单位与肝内ADH不同。女性胃ADH活性比男性低，嗜酒者胃ADH浓度降低，阿司匹林、H2受体阻滞剂等药物也能抑制(yzh)胃ADH的活性。当胃ADH活性降低，酒精摄入可导致乙醇浓度增高。第四十页，共80页。酒精对肝脏酒精对肝脏(gnzng)的毒性作用的毒性作用 还原型辅酶A(NADH)/NAD比率改变和脂肪积蓄酒精在肝分解代谢途径之一是酒精在肝细胞浆内ADH（乙醇脱氢酶）作用下，先转变

22、为乙醛，然后在ALDH（乙醛脱氢酶）的作用下代谢为乙酸。产生的乙酸主要进入血液，在肝外组织中进行(jnxng)三羧酸循环，代谢生成CO2和能量，少量在肝内形成乙酰辅酶 A和酮体。乙酰COA可进入三羧酸循环或被合成脂肪酸。酒精在肝内的代谢过程中使2个分子的NAD转化为NADH，于是NAD下降，NADH增多。NADH/NAD比值升高，这就抑制了肝细胞的三羧酸循环，柠檬酸合成酶、异柠檬酸脱氢酶和-酮戊二酸氧化等步骤，从而使脂肪酸的氧化减少。第四十一页，共80页。合成(hchng)三酰甘油（TG）的前驱物是脂肪酸和磷酸甘油，酒精可使肝内脂肪酸氧化减少，导致脂肪酸蓄积，同时肝内NADH的增加使磷酸二羟丙

23、酮变为磷酸甘油，于是三酰甘油合成(hchng)增加。酒精还通过抑制线粒体蛋白质的合成(hchng)使线粒体氧化脂肪的能力下降，能量产生不足，故少量严重酗酒者常有能量缺乏。第四十二页，共80页。其途径之二是在肝细胞微粒体的乙醇氧化系统（其途径之二是在肝细胞微粒体的乙醇氧化系统（MEOS）的作用下，使乙醇变成乙醛。的作用下，使乙醇变成乙醛。肝细胞微粒体氧化酶系统的功能依赖于细胞色素肝细胞微粒体氧化酶系统的功能依赖于细胞色素 P450IIE，该酶是微粒体乙醇氧化系统的重要成分，在，该酶是微粒体乙醇氧化系统的重要成分，在 O2和和NADPH（辅酶（辅酶2）存在下，与游离）存在下，与游离Fe协同作用，协

24、同作用，将乙醇氧化成乙醛，进而氧化成乙酸。将乙醇氧化成乙醛，进而氧化成乙酸。当循环中乙醇浓度较高时，主要通过该途径代谢。当循环中乙醇浓度较高时，主要通过该途径代谢。长期饮酒患者体内长期饮酒患者体内CYP2E1水平较正常人高水平较正常人高5-10倍，而倍，而 具有抗氧化防御功能的谷胱甘肽水平下降。具有抗氧化防御功能的谷胱甘肽水平下降。高水平的高水平的CYP2E1通过诱发氧化应激而使反应性氧中间通过诱发氧化应激而使反应性氧中间 产物和脂质过氧化终产物形成增多，致使抗氧化防御产物和脂质过氧化终产物形成增多，致使抗氧化防御 能力下降的肝细胞出现坏死和凋亡。能力下降的肝细胞出现坏死和凋亡。由于由于(yu

25、y)CYP2E1及及ADH在肝小叶中央区肝细胞内的水平在肝小叶中央区肝细胞内的水平 较高，而且该区血液供应相对较低，故酒精性肝病的较高，而且该区血液供应相对较低，故酒精性肝病的病理损伤易出现在肝小叶中央区。病理损伤易出现在肝小叶中央区。第四十三页，共80页。乙醛对肝脏乙醛对肝脏(gnzng)毒性作用毒性作用慢性酒精中毒时，乙醛毒性作用具有决定意义，它比乙醇本身对肝细胞和其它脏器具有更大毒性，是造成(zo chn)慢性肝损伤的主要因素。第四十四页，共80页。酒精性酒精性脑萎萎缩:在中国精神疾病分在中国精神疾病分类与与诊断断标准将此称准将此称为“酒精所致精神障碍酒精所致精神障碍”。本病由。本病由饮

26、酒所致，可在一次酒所致，可在一次饮酒后酒后发生，也可由生，也可由长期期饮酒形成酒形成(xngchng)依依赖后后逐逐渐出出现，或突然停，或突然停饮后急后急剧产生。除精神症状外，往往伴有躯体症状和生。除精神症状外，往往伴有躯体症状和体征。酒精所致精神障碍包括体征。酒精所致精神障碍包括单纯醉酒、复醉酒、复杂醉酒、酒依醉酒、酒依赖、震、震颤谵妄、妄、酒中毒性幻酒中毒性幻觉症、酒中毒性妄想症、酒中毒性症、酒中毒性妄想症、酒中毒性脑病等，其中最常病等，其中最常见的是的是单纯醉酒和酒依醉酒和酒依赖。第四十五页，共80页。临床临床(ln chun)分分型型酒精(jijng)性脂肪肝（AFL）酒精(jijng

27、)性肝炎（AH）酒精(jijng)性肝硬化（AC）第四十六页，共80页。五型分类五型分类(fn li)轻症酒精性肝病（轻症酒精性肝病（AML）酒精性脂肪肝（酒精性脂肪肝（AFL）酒精性肝炎（酒精性肝炎（AH）酒精性肝纤维化（酒精性肝纤维化（AF）酒精性肝硬化（酒精性肝硬化（AC）第四十七页，共80页。酒精性脂肪肝是最常见最早的反应。1/3无症状部分病人乏力、腹胀、恶心，不同程度肝肿大，肝功ALT、AST轻度中度升高，ASTALT。15%ALP增高。半数凝血酶原时间延长。第四十八页，共80页。酒精性肝病诊疗(zhnlio)指南酒精性肝病临床诊断标准(biozhn)影像学诊断组织病理学诊断酒精性肝

28、病的治疗第四十九页，共80页。酒精性肝病临床酒精性肝病临床(ln chun)诊断标诊断标准准1.有长期饮酒史，一般超过有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性年，折合酒精量男性40g/d，女性，女性(nxng)20g/d；或；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d。但。但应注惫性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为：应注惫性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为：g饮酒（饮酒（ml）酒精含量（）酒精含量（）0.8。2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄

29、疽等。随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、乏力、体重减轻、黄疽等。随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。肝掌等症状和体征。3.血清天冬氨酸氨基转移酶血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷谷氨酞转肤酶氨酞转肤酶(GGT)、总胆红素、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间、凝血酶原时间(PT)和平均红细和平均红细胞容积胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周周内基本恢复正常，内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断，有助于诊断.4.肝脏肝脏B超或超或CT检查有典型表现。检查有

30、典型表现。5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。符合第符合第1,2,3项和第项和第5项或第项或第1,2,4项和第项和第5项可诊断酒精性肝病。仅项可诊断酒精性肝病。仅符合第符合第1,2项和第项和第5项可疑诊酒精性肝病。项可疑诊酒精性肝病。第五十页，共80页。酒精性肝病的治疗(zhlio)1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施。戒酒过程中应注意戒断综合征（包括中应注意戒断综合征（包括(boku)酒精依赖者、神经酒精依赖者、神经精神症状的出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，常有精神症状的出现与戒酒有关

31、，多呈急性发作过程，常有四肢抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽搐或癫痫样四肢抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作痉挛发作)的发生的发生2.营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注惫补充维生素的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注惫补充维生素B、C、K及叶酸及叶酸3.药物治疗药物治疗(1)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率(2)美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常中

32、毒症状和行为异常第五十一页，共80页。酒精性肝病的治疗酒精性肝病的治疗(zhlio)(3)多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酞胆碱等药物趋势。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酞胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标（用，临床应用可改善肝脏生化学指标（2、3）。但）。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应

33、。药物间相互作用而引起不良反应。(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗视抗肝纤维化治疗()。对现有多个抗肝纤维化中成药或方。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂剂(fngj)，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范规范(GCP)进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症积极处理酒精性肝硬化的并发症(如门静脉高压、食管如

34、门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等肝癌等)(6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，要求患者肝移植严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒前戒酒36个月个月第五十二页，共80页。药物性肝损伤药物性肝损伤(snshng)（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（）、天然药（NM）、保健品（）、保健品（HP）、膳食补充剂）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃

35、至辅料等所诱发的肝损伤。）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。TCM 是是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM 是指是指应用现代医药理论和技术制备应用现代医药理论和技术制备(zhbi)的天然药用物质及其制的天然药用物质及其制剂。剂。第五十三页，共80页。（1）宿主因素包括遗传学因素和非遗传学因素。）宿主因素包括遗传学因素和非遗传学因素。遗传学因素主要是指遗传学因素主要是指药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统（药物代谢酶、药物转

36、运蛋白和人类白细胞抗原系统（HLA）等的基因）等的基因多态性与多态性与 DILI 相关。不同种族的患者对相关。不同种族的患者对 DILI 的易感性可能存在差异。的易感性可能存在差异。非遗传学风险因素众多（如下），但尚未发现其中任何一种是所有非遗传学风险因素众多（如下），但尚未发现其中任何一种是所有 DILI 的主要风险因素。的主要风险因素。年龄：高龄可能是年龄：高龄可能是 DILI 的重要易感因素。但冰岛前瞻性研究提示，的重要易感因素。但冰岛前瞻性研究提示，高龄患者的处方量增加可能是其高龄患者的处方量增加可能是其 DILI 发生率相对较高的一个因素。发生率相对较高的一个因素。性别：女性可能对某

37、些药物，如米诺环素、甲基多巴等表现出更高性别：女性可能对某些药物，如米诺环素、甲基多巴等表现出更高的易感性，且易于呈现慢性自身免疫的易感性，且易于呈现慢性自身免疫(miny)性肝炎（性肝炎（AIH）的特点）的特点。TCM-NM-HP-DS 引起的肝损伤在女性中也更多见。引起的肝损伤在女性中也更多见。妊娠：妊娠期妊娠：妊娠期 DILI 常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTU）及抗逆转录病毒药物（）及抗逆转录病毒药物（ART）等。）等。PTU 可致孕可致孕妇暴发性肝炎，病死率高，妇暴发性肝炎，病死率高，FDA 已给予黑

38、框警示。已给予黑框警示。基础疾病：有慢性肝病基础的患者更易发生基础疾病：有慢性肝病基础的患者更易发生 DILI 的证据有限。但一的证据有限。但一旦发生，出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高。有研究提示，乙型肝炎旦发生，出现肝功能衰竭甚至死亡的风险更高。有研究提示，乙型肝炎病毒（病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（）或丙型肝炎病毒（HCV）感染可增加）感染可增加 ART 或抗结核药发或抗结核药发生生 DILI 的风险。人类免疫的风险。人类免疫(miny)缺陷病毒（缺陷病毒（HIV）感染是某些）感染是某些 DILI 的易感因素，也是影响的易感因素，也是影响 HIV 感染者感染者 DILI 发病率和病死率的重

39、要因素。发病率和病死率的重要因素。危危 险险 因因 素素第五十四页，共80页。急性急性 DILI 和慢性和慢性 DILI 是基于病程的分型。指南采是基于病程的分型。指南采用的慢性用的慢性 DILI 定义为：定义为：DILI 发生发生 6 个月后，血清个月后，血清 ALT、AST、ALP 及及 TBil 仍持续异常，或存在门静仍持续异常，或存在门静脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。在临在临床上，急性床上，急性 DILI 占绝大多数，其中占绝大多数，其中 6%20%可发可发展为慢性。有研究展为慢性。有研究(ynji)显示，急性显示，急性 DILI 发病

40、发病 3 个月后约个月后约 42%的患者仍存在肝脏生化指标异常，随的患者仍存在肝脏生化指标异常，随访访 1 年约年约 17%的患者仍存在肝生化指标异常。胆汁的患者仍存在肝生化指标异常。胆汁淤积型淤积型 DILI 相对易于进展为慢性。相对易于进展为慢性。第五十五页，共80页。第五十六页，共80页。脂 肪 肝fatty liver第五十七页，共80页。第五十八页，共80页。第五十九页，共80页。第六十页，共80页。改变生活方式，药物改变生活方式，药物(yow)治治疗疗补充维生素，患肝病时肝脏贮存维生素能力降低，如不及时补充，补充维生素，患肝病时肝脏贮存维生素能力降低，如不及时补充，就会引起体内维生

41、素缺乏，为了保护肝细胞核防治毒素对肝细胞就会引起体内维生素缺乏，为了保护肝细胞核防治毒素对肝细胞的损害，脂肪肝患者应多食用各种富含维生素的食物，如新鲜蔬的损害，脂肪肝患者应多食用各种富含维生素的食物，如新鲜蔬菜，水果，菌藻类等菜，水果，菌藻类等补充微量元素硒，硒与维生素补充微量元素硒，硒与维生素E合用，有调节合用，有调节(tioji)血脂代谢，血脂代谢，阻止脂肪肝形成及提高机体氧化能力的作用，对高血脂症也有一阻止脂肪肝形成及提高机体氧化能力的作用，对高血脂症也有一定的防治作用定的防治作用第六十一页，共80页。误区一：吃素不担心误区一：吃素不担心(dn xn)患脂肪肝患脂肪肝 脂肪长期堆积于肝脏

42、，超过肝脏湿重的脂肪长期堆积于肝脏，超过肝脏湿重的5%时即为脂肪肝。脂肪肝的产生除了与时即为脂肪肝。脂肪肝的产生除了与胖瘦有关外，与个人的代谢也有关系。胖瘦有关外，与个人的代谢也有关系。有的人选择吃素来减肥，但素食的营养有的人选择吃素来减肥，但素食的营养成分缺少蛋白质和维生素，并不能满足机成分缺少蛋白质和维生素，并不能满足机能的需要，使糖皮质类固醇分泌增多，大能的需要，使糖皮质类固醇分泌增多，大量游离脂肪释放到血液中，超过脂蛋白运量游离脂肪释放到血液中，超过脂蛋白运输能力而沉淀在肝脏中，从而引发营养不输能力而沉淀在肝脏中，从而引发营养不良性脂肪肝。良性脂肪肝。第六十二页，共80页。误区二：脂肪

43、肝患者多吃水果有益误区二：脂肪肝患者多吃水果有益 新鲜水果富含水分、维生素、纤维素新鲜水果富含水分、维生素、纤维素和矿物质，经常食用无疑有益于健康。然和矿物质，经常食用无疑有益于健康。然而，水果的保健作用并非越多越好。因为而，水果的保健作用并非越多越好。因为水果含有一定的糖类，长期过多进食可导水果含有一定的糖类，长期过多进食可导致血糖、血脂升高，甚至致血糖、血脂升高，甚至(shnzh)诱发诱发肥胖，因此肥胖、糖尿病、高脂血症和脂肥胖，因此肥胖、糖尿病、高脂血症和脂肪肝患者不宜多吃水果。肪肝患者不宜多吃水果。当前我们应时刻考虑膳食热量过剩可能当前我们应时刻考虑膳食热量过剩可能对健康带来的危害，应

44、尽可能选用苹果、对健康带来的危害，应尽可能选用苹果、梨等含糖量低的水果，且量不能太多，必梨等含糖量低的水果，且量不能太多，必要时以萝卜、黄瓜、西红柿等蔬菜代替水要时以萝卜、黄瓜、西红柿等蔬菜代替水果；尽量在餐前或两餐之间饥饿时进食水果；尽量在餐前或两餐之间饥饿时进食水果，以减少正餐进食量。同理，富含蛋白果，以减少正餐进食量。同理，富含蛋白质和钙的牛奶适量饮用有益于健康，但是质和钙的牛奶适量饮用有益于健康，但是睡前一杯牛奶因易导致热量过剩，对于肥睡前一杯牛奶因易导致热量过剩，对于肥胖性脂肪肝患者可能就不合适。胖性脂肪肝患者可能就不合适。第六十三页，共80页。误区三：快速减肥可以治疗脂肪肝误区三：

45、快速减肥可以治疗脂肪肝 在人体在人体(rnt)的能量来源中，碳水化合物的能量来源中，碳水化合物占了占了55%-65%，是供能的主力军。若不吃主，是供能的主力军。若不吃主食，则会导致碳水化合物供能不足，这时就食，则会导致碳水化合物供能不足，这时就要靠蛋白质和脂肪来救场。身体中蛋白质和要靠蛋白质和脂肪来救场。身体中蛋白质和脂肪分解转化为能量的场所在肝脏，于是大脂肪分解转化为能量的场所在肝脏，于是大量的脂肪酸进入肝脏。量的脂肪酸进入肝脏。肝脏代谢脂肪需要酶、维生素和脂蛋白为原肝脏代谢脂肪需要酶、维生素和脂蛋白为原料。而对于节食的人来说，这些原料是供应料。而对于节食的人来说，这些原料是供应不全的，这样

46、就导致了脂肪的过剩，并在肝不全的，这样就导致了脂肪的过剩，并在肝脏中积压了下来。脏中积压了下来。第六十四页，共80页。误区四：脂肪肝仅仅是肝病误区四：脂肪肝仅仅是肝病 肝脏作为人体最大的内脏器官，具肝脏作为人体最大的内脏器官，具有物质代谢、胆汁合成与排泄、解毒、有物质代谢、胆汁合成与排泄、解毒、免疫、凝血等诸多功能，拥有免疫、凝血等诸多功能，拥有(yngyu)很强的代偿和再生能力。当如此强大的很强的代偿和再生能力。当如此强大的一个器官都出现问题时，其他器官的损一个器官都出现问题时，其他器官的损伤早已经开始了。因此，当您发现患有伤早已经开始了。因此，当您发现患有脂肪肝时，除了检查肝功能外，您还要

47、脂肪肝时，除了检查肝功能外，您还要进行血压、血脂、血糖等方面的检查。进行血压、血脂、血糖等方面的检查。第六十五页，共80页。误区五：无症状脂肪肝不需治疗误区五：无症状脂肪肝不需治疗肝脏是个很神奇的器官，如此大的一个实质性脏肝脏是个很神奇的器官，如此大的一个实质性脏器内部没有神经支配，只有包膜上存在感觉神经。器内部没有神经支配，只有包膜上存在感觉神经。而只有当脂肪在肝脏细胞中堆积到一定程度，肝而只有当脂肪在肝脏细胞中堆积到一定程度，肝脏体积膨胀，肝脏包膜受到牵拉时，才会出现肝脏体积膨胀，肝脏包膜受到牵拉时，才会出现肝区胀痛、隐痛等不适。由于个体敏感性的差异，区胀痛、隐痛等不适。由于个体敏感性的差

48、异，每个人出现症状的时间、程度都会不同，即使有每个人出现症状的时间、程度都会不同，即使有些人没有任何些人没有任何(rnh)不适，可能脂肪肝已经中重不适，可能脂肪肝已经中重度了。因此，脂肪肝的治疗应该尽早，与有无症度了。因此，脂肪肝的治疗应该尽早，与有无症状无关，早期轻度脂肪肝通过生活方式的改变、状无关，早期轻度脂肪肝通过生活方式的改变、饮食结构调整以及适当运动完全可以恢复正常。饮食结构调整以及适当运动完全可以恢复正常。第六十六页，共80页。误区六：脂肪肝治疗必需服用药物误区六：脂肪肝治疗必需服用药物保肝药物只在肝功能有明显异常时酌情保肝药物只在肝功能有明显异常时酌情使用，而降脂药物是否可以治疗

49、脂肪使用，而降脂药物是否可以治疗脂肪肝还存在争议。需要注意的是，多数肝还存在争议。需要注意的是，多数药物的代谢都在肝脏，滥用药物的代谢都在肝脏，滥用(lnyng)药物可能会加重肝损伤。因此，脂肪药物可能会加重肝损伤。因此，脂肪肝最安全也是最基本的治疗仍然是改肝最安全也是最基本的治疗仍然是改变生活方式，调整饮食结构，少坐多变生活方式，调整饮食结构，少坐多动。动。第六十七页，共80页。误区七：运动项目越多越好误区七：运动项目越多越好以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性以锻炼全身体力和耐力为目标的全身性低强度的动态低强度的动态 运动，即有氧运动，如慢跑、中快运动，即有氧运动，如慢跑、中快速步行（速步行

50、（115-125/分钟）、骑自行车、分钟）、骑自行车、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、上下楼梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、广播体操、跳绳和游拍皮球、跳舞、广播体操、跳绳和游泳等，可使交感神经兴奋，血浆胰岛泳等，可使交感神经兴奋，血浆胰岛素减少，而儿茶酚胺、胰高血糖素和素减少，而儿茶酚胺、胰高血糖素和生长激素分泌增加，抑制甘油三酯的生长激素分泌增加，抑制甘油三酯的合成，并促进脂肪分解。合成，并促进脂肪分解。脂肪肝患者脂肪肝患者(hunzh)的运动项目应以的运动项目应以低强度、长时间的有氧运动为主，但低强度、长时间的有氧运动为主，但关键是适合自身的情况。如果选择了关键是适合自身的情况