慢性肾脏病患者血磷、血钙的控制复习过程.ppt

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1、慢性肾脏病患者慢性肾脏病患者(hunzh)血磷、血钙的控制血磷、血钙的控制1第一页，共34页。前言前言(qin yn)l钙磷代谢紊乱及肾性骨病是慢性钙磷代谢紊乱及肾性骨病是慢性(mn xng)(mn xng)肾衰肾衰竭病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，竭病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中,且受到且受到各种治疗因素的影响。各种治疗因素的影响。l大量的证据表明：大量的证据表明：CRF CRF时的钙磷代谢紊乱及继发时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关

2、。关。2第二页，共34页。内容内容(nirng)l何时开始骨代谢何时开始骨代谢(dixi)(dixi)及其疾病的评价及其疾病的评价及评价指标及评价指标l血磷的控制血磷的控制l调整血钙在合适的范围调整血钙在合适的范围l3第三页，共34页。何时开始骨代谢何时开始骨代谢(dixi)(dixi)及其疾病及其疾病的评价的评价及评价指标及评价指标l慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾脏病特别是当肾脏病特别是当GFR60ml/min/1.73m2GFR60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、的患者都应该进行血钙、磷和磷和iPTH iPTH 水平的检测。（证据）水平的检测。（证据）l 美国美

3、国NKF-K/DOQINKF-K/DOQI关于关于慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾脏病骨代谢肾脏病骨代谢 及其疾病的临床实践指南及其疾病的临床实践指南4第四页，共34页。何时开始骨代谢何时开始骨代谢(dixi)(dixi)及其疾病的评及其疾病的评价价及评价指标及评价指标l研究表明：在研究表明：在GFRGFR60ml/min60ml/min或更低的病人，或更低的病人，可以检测可以检测(jin c)(jin c)到到PTHPTH升高、尿磷排泄减少、升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降。血磷升高，血钙下降。l在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组

4、织学改变。织学改变。5第五页，共34页。血钙、血磷、iPTH的控制目标范围(fnwi)与肾功能相关美国肾病基金会.慢性肾病中骨代谢(dixi)与疾病实践指南.AJKD,2003,42(4 Suppl 3):S1-S135.分期(fn q)GFR(ml/min/1.73m2)血钙(mg/dl)血磷(mg/dl)iPTH(pg/ml)345 8.4-9.58.4-9.58.4-9.52.1-2.37mmol/L2.7-4.62.7-4.63.5-5.535-7035-7070-11070-110150-300150-30030-5915-294.6mg/dl(1.49mmol/l)(4.6mg/d

5、l(1.49mmol/l)(观观点）点）pCKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l)5.5mg/dl(1.78mmol/l)（证据）（证据）p开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）14第十四页，共34页。p使用使用(shyng)(shyng)磷的结合剂磷的结合剂p如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTHiPTH控制在目控制在目标值则应用磷结合剂（观点）。标值则应用磷结合剂（观点）。p磷结合剂都能有效降低血磷（证据）。磷结合剂都能有效降低血磷（证据）。15第十五页，共34页。第一个问题

6、(wnt)：有哪些磷结合剂？16第十六页，共34页。磷结合磷结合(jih)(jih)剂剂含钙的磷结合含钙的磷结合(jih)(jih)剂剂含铝的磷结合含铝的磷结合(jih)(jih)剂剂含镁的磷结合含镁的磷结合(jih)(jih)剂剂不含钙镁铝的磷结合不含钙镁铝的磷结合(jih)(jih)剂剂17第十七页，共34页。磷结合磷结合(jih)剂的应用剂的应用l含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%40%）l 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%）l （餐中或餐前（餐中或餐前10-1510-15分钟服用分钟服用(f yn)(f yn)）l每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过

7、每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,1500mg,每日每日总离子钙的摄入不要超过总离子钙的摄入不要超过2000mg2000mg（观点）（观点）l l 以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用18第十八页，共34页。碳酸钙可以碳酸钙可以(ky)(ky)有效减少肠道磷的吸收，降低血磷。有效减少肠道磷的吸收，降低血磷。3 3和和4 4期期慢慢性性肾肾病病患患者者，在在限限制制饮饮食食无无法法控控制制血血磷磷时时，含钙的磷结合剂（如碳酸钙）首选。含钙的磷结合剂（如碳酸钙）首选。5 5期期慢慢性性肾肾病病患患者者，钙钙和和不不含含钙钙的的磷磷结结合合剂剂均均可可以以(ky)

8、(ky)作为首选的磷结合剂。作为首选的磷结合剂。19第十九页，共34页。第二个问题：如果血钙高、血磷亦高的慢性(mn xng)肾脏病患者应如何处理？20第二十页，共34页。p 透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正(jiozhng)(jiozhng)的血钙的血钙 p 10.2mg/dl,2.54mmol/L)10.2mg/dl,2.54mmol/L)，不要使用含钙的磷结合，不要使用含钙的磷结合剂。（证据）剂。（证据）p 正在使用的病人如果校正正在使用的病人如果校正(jiozhng)(jiozhng)的血钙的血钙10.2mg/dl10.2mg/dl（2.

9、54mmol/L2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）磷结合剂（观点）p p 以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用21第二十一页，共34页。不含钙镁铝的磷结合不含钙镁铝的磷结合(jih)(jih)剂剂 盐酸盐酸 Sevelamer Sevelamer（RenagelRenagel），化学名：），化学名：2-2-丙烯丙烯-1-1胺，胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer Sevelamer（司维拉姆）是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合（司维拉姆）是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过

10、离子交换和氢化结合(jih)(jih)磷酸根离子，在消化道中结合磷酸根离子，在消化道中结合(jih)(jih)食物中的磷。用法：每日食物中的磷。用法：每日3 3次，餐中服用，每次次，餐中服用，每次2-42-4片。片。临床研究已证明：有效降低血磷临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低。高钙血症发生低。Am J Kidney Dis 1999,33:694-701 Am J Kidney Dis 1999,33:694-70122第二十二页，共34页。不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 Lanthanum Carbonate(FosrenolTM)Lanthanum Carbonate

11、(FosrenolTM)多中心前瞻对照研究多中心前瞻对照研究(ynji)(ynji)已证明：已证明：有效控制血磷有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（高钙血症发生率低于碳酸钙（6%vs 49%6%vs 49%）Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78 Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-7823第二十三页，共34页。含铝的磷结合含铝的磷结合(jih)剂剂p 如果如果(rgu)(rgu)病人血清磷水平持续病人血清磷水平持续 7.0mg/dl,7.0mg/dl,可以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后可以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类型制剂

12、（观点）。对这样的病人应换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）。考虑增加透析频率（证据）。p 接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂！接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂！24第二十四页，共34页。含镁的磷结合含镁的磷结合(jih)剂剂l目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全性的远期研究性的远期研究l需降低透析液镁的浓度需降低透析液镁的浓度l只有当其他磷结合剂都无效只有当其他磷结合剂都无效(wxio)且采取了且采取了适当预防措施的情况下，才可以考虑使用适当预防措施的情况下，才可以考虑使用25第二十五页，共34页。不含钙镁铝的

13、磷结合不含钙镁铝的磷结合(jih)(jih)剂应用指征剂应用指征p透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平10.2mg/dl10.2mg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）结合剂（观点）p合并合并(hbng)(hbng)严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）p透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl

14、,5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）可同时使用上述两种磷结合剂（观点）26第二十六页，共34页。高磷血症的治疗高磷血症的治疗(zhlio)p充分透析充分透析p血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的清除清除(qngch)p当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平p对磷结合剂不耐受对磷结合剂不耐受27第二十七页，共34页。l何时开始骨代谢及其疾病何时开始骨代谢及其疾病(jbng)(jbng)的评的评价及评价指标价及评价指标l血磷的控制血磷的控制l调整血钙在合适的范围调整血钙在合适的范围28第二十八页，共

15、34页。调整血钙水平调整血钙水平(shupng)(shupng)在目在目标值范围标值范围 磷潴留 骨骼对PTH脱钙 维生素D 作用的抵抗 代谢(dixi)异常 低血钙29第二十九页，共34页。调整血钙水平调整血钙水平(shupng)(shupng)在目在目标值范围标值范围l如果校正的血钙低于正常值低限（如果校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl8.4mg/dl即即 l 2.1mmol/L 2.1mmol/L）并伴有以下情况时应给予治疗）并伴有以下情况时应给予治疗纠纠 l 正低血钙正低血钙l有低钙的临床症状和体征（观点）或有低钙的临床症状和体征（观点）或l血血iPTHiPTH水平高于肾脏病分

16、期的目标值（观点）水平高于肾脏病分期的目标值（观点）l治疗治疗l 钙盐和钙盐和/或口服或口服(kuf)(kuf)活性维生素活性维生素D D（证据）（证据）30第三十页，共34页。调整血钙水平调整血钙水平(shupng)(shupng)在目标在目标值范围值范围如果即使调整了活性维生素如果即使调整了活性维生素D D的剂量和的剂量和/或停用或停用了含钙的磷结合了含钙的磷结合(jih)(jih)剂仍有高钙血症（校正剂仍有高钙血症（校正的血清总钙水平的血清总钙水平 10.2mg/ml 2.54mmol/L10.2mg/ml 2.54mmol/L）应）应该使用低钙透析液透析（该使用低钙透析液透析（0.75

17、-1.0mmol/L0.75-1.0mmol/L）3-43-4周（观点）周（观点）31第三十一页，共34页。第三个问题：透前血钙水平正常甚至升高的患者(hunzh)应用何种钙离子浓度的透析液合？32第三十二页，共34页。透析液钙离子透析液钙离子(lz)浓度浓度血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子(lz)(lz)浓度应为浓度应为1.25mmol/L1.25mmol/L（观点）（观点）更高或更低钙离子更高或更低钙离子(lz)(lz)浓度的透析液可根据病人情况选浓度的透析液可根据病人情况选用（观点）用（观点）美国美国NKF-NKF-K/DOQIK/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢关于慢性肾脏病骨代谢 及其疾病的临床实践指南及其疾病的临床实践指南33第三十三页，共34页。34第三十四页，共34页。