安徽省医疗器械经营企业许可证申请表.doc

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1、 受理编号： 许可证号： 安徽省医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称： 法 人 代 表： 企业负责人： 填 报 日 期： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局制填 表 说 明一、填表前应详细阅读本填表说明；二、申请表内容填写应清晰、真实、准确、完整，不得涂改；三、“企业管理人员和质量人员、技术人员情况”、“企业拟经营品种情况”项内容填写不够可按此表内容制表附页；四、 本表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册；五、 本表一式二份，并所附其他申报材料一份，同时按照国家食品药品监督管理局下发的药品医疗器械经营许可证管理系统软件中企业客户端程序，用软盘或U盘形式上

2、报电子数据。企业基本情况企业名称隶属单位注册地址仓库地址经营方式固定电话邮政编码传真电话经营面积仓库面积法定代表人职务学历企业负责人职务学历质量负责人职务学历或职称质量机构负责人学历或职 称职工总数人质量管理人数 人技术人员数 人联系人固定电话移动电话备注企业管理人员和质量人员、技术人员情况姓名岗位或职 务职称学历所学专业身份证号企业仓储信息情况所有权出租单位或 个 人出租年限起 始时 间常温库面 积阴凉库面 积冷库面积 企业仓储设施设备情况设施设备名称型 号数 量用 途 企业拟经营品种情况序号品种名称类代号及名称管理类别审核意见表资料真实性完整性审查意见 （盖章）经办人： 负责人： 年 月

3、日受理部门审核意见 （盖章） 年 月 日许可事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营范围基础外科手术器械（）、神经外科手术器械（）、眼科手术器械（）、胸腔心血管外科手术器械 （）、沁尿肛肠外科手术器械（）、矫形外科（骨科）手术器械（）、注射穿刺器械（）、普通诊察器械（）、医用电子仪器设备（）、医用光学器具、仪器及内窥镜设备（）、医用超声仪器及有关设备（）、医用激光仪器设备（）、医用高频仪器设备（）、物理治疗及康复设备（）、中医器械（）、医用磁共振设备（）、医用X射线设备（）、医用X射线附属设备及部件（）、医用高能射线设备（）、医用核素设备（）、临床检验分析仪器（）、医用化验和基础设备器具（）、体外循环及血液处理设备（）、植入材料和人工器官（）、手术室、急救室、诊疗室设备及器具（）、口腔科设备及器具（）、病房护理设备及器具（）、消毒和灭菌设备及器具（）、医用冷疗、低温、冷藏设备及器具（）、口腔科材料（）、医用卫生材料及敷料（）、医用缝合材料及粘合剂（）、医用高分子材料及制品（）、软件（） 其它需注明的品种：隐形眼镜（）、助听器（）、避孕器械（）其它：需注明的经营方式：以上经营范围为零售许可证编号许可证流水号许可期限自 年 月 日至 年 月 日