餐饮服务许可延续申请书.doc

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1、餐饮服务许可延续申请资料目录1、餐饮服务许可证延续申请书2、法定代表人（负责人）身份证复印件3、原餐饮服务许可证复印件4、工商营业执照复印件5、健康证复印件6、情况说明餐饮服务许可延续申请书申 请 人： 申请日期： 西安市食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，

2、个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请延续项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、连锁门店及法人分支机构的，应同时加盖连锁总部及法人企业公章。七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。八、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业 主 手 机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积原 许 可 证

3、 号原 发 证 日 期原 有 效 期 限年 月 日至 年 月 日申请延续项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.企业地理位置图，经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化的说明材料；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮

4、服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.原餐饮服务许可证（或有效食品卫生许可证）原件或原卫生许可证复印件；1

5、8.其他资料：序号名称数量位置备注食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）： 年 月 日 情 况 说 明 （单位名称），申请延续餐饮服务许可证，以下内容未发生改变：1、餐饮服务提供者的名称2、法定代表人（负责人或者业主）3、地址门牌号4、许可类别5、备注6、原许可的经营场所7、布局流程8、食品安全设施9、食品安全管理人员10、从业人员11、废弃油脂收购人员12、食品安全管理制度注：1、在“”中勾选出未发生改变的项目；2、以上内容中1-8项不允许变化；3、若以上内容中9-12项发生变化的说明材料附后。申请人 （法定代表人、负责人或业主） 年 月 日