周围动脉疾病介入治疗致血管迷走神经反射(VVR)的预防与处理.ppt

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1、温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科 周围动脉疾病介入治疗致血管迷走神经反射(VVR)的预防与处理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科 血管迷走神经反射血管

2、迷走神经反射 vascular vagovagal reflexesvascular vagovagal reflexesVVRVVR的确切制尚不完全清楚的确切制尚不完全清楚 迷走神经主要分布于内脏及血管内皮系统。发生迷走神经主要分布于内脏及血管内皮系统。发生迷走神经主要分布于内脏及血管内皮系统。发生迷走神经主要分布于内脏及血管内皮系统。发生机理是各种刺激因素机理是各种刺激因素机理是各种刺激因素机理是各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧等如外伤、疼痛、恐惧等如外伤、疼痛、恐惧等如外伤、疼痛、恐惧等)作用于作用于作用于作用于皮层中枢和下丘脑皮层中枢和下丘脑皮层中枢和下丘脑皮层中枢和下丘脑,使胆碱能植

3、物神经张力骤增使胆碱能植物神经张力骤增使胆碱能植物神经张力骤增使胆碱能植物神经张力骤增,内脏内脏内脏内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张及肌肉内小血管强烈反射性扩张及肌肉内小血管强烈反射性扩张及肌肉内小血管强烈反射性扩张,导致血压急剧下降导致血压急剧下降导致血压急剧下降导致血压急剧下降,心率迅速减慢心率迅速减慢心率迅速减慢心率迅速减慢,最快可在最快可在最快可在最快可在1min1min1min1min发生。发生。发生。发生。温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科 表现表现

4、（自（自（自（自1991199119911991年来共开展介入心脏介入治疗手术年来共开展介入心脏介入治疗手术年来共开展介入心脏介入治疗手术年来共开展介入心脏介入治疗手术2100210021002100余例发生余例发生余例发生余例发生VVR 61VVR 61VVR 61VVR 61例。）例。）例。）例。）61616161例例例例VVRVVRVVRVVR患者中，患者中，患者中，患者中，12121212例为血管抑制型，表现为血例为血管抑制型，表现为血例为血管抑制型，表现为血例为血管抑制型，表现为血压迅速下降压迅速下降压迅速下降压迅速下降(收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg)90mmHg)90mmH

5、g)90mmHg)，心率减慢不明，心率减慢不明，心率减慢不明，心率减慢不明显。显。显。显。7 7 7 7例为心脏抑制型，出现心率迅速减慢至例为心脏抑制型，出现心率迅速减慢至例为心脏抑制型，出现心率迅速减慢至例为心脏抑制型，出现心率迅速减慢至50505050次次次次/分以下，血压下降不明显。分以下，血压下降不明显。分以下，血压下降不明显。分以下，血压下降不明显。42424242例为混合例为混合例为混合例为混合型，出现恶心、呕吐、心慌、乏力、大汗、烦型，出现恶心、呕吐、心慌、乏力、大汗、烦型，出现恶心、呕吐、心慌、乏力、大汗、烦型，出现恶心、呕吐、心慌、乏力、大汗、烦燥、心率减慢、血压下降、晕厥甚

6、至体克等症燥、心率减慢、血压下降、晕厥甚至体克等症燥、心率减慢、血压下降、晕厥甚至体克等症燥、心率减慢、血压下降、晕厥甚至体克等症状。状。状。状。源自源自源自源自:心血管疾病介入治疗过程中血管迷走神经反射的预防与处心血管疾病介入治疗过程中血管迷走神经反射的预防与处心血管疾病介入治疗过程中血管迷走神经反射的预防与处心血管疾病介入治疗过程中血管迷走神经反射的预防与处理理理理介入放射学杂志介入放射学杂志介入放射学杂志介入放射学杂志2002200220022002年第年第年第年第1 1 1 1期期期期心血管迷走神经反射的发生最常见于拔出动脉鞘心血管迷走神经反射的发生最常见于拔出动脉鞘心血管迷走神经反射

7、的发生最常见于拔出动脉鞘心血管迷走神经反射的发生最常见于拔出动脉鞘管的管的管的管的 1 5min 1 5min 1 5min 1 5min 温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科 原因原因1.1.精神因素精神因素 精神紧张是诱发精神紧张是诱发精神紧张是诱发精神紧张是诱发VVRVVRVVRVVR的重要原因的重要原因的重要原因的重要原因;2.2.疼痛刺激疼痛刺激 术前局部麻醉不到位，术者穿刺技术术前局部麻醉不到位，术者穿刺技术术前局部麻醉不到位，术者穿刺技术术前局部麻醉

8、不到位，术者穿刺技术不熟练，穿刺部位明显肿胀或出现血肿，拔出鞘管方不熟练，穿刺部位明显肿胀或出现血肿，拔出鞘管方不熟练，穿刺部位明显肿胀或出现血肿，拔出鞘管方不熟练，穿刺部位明显肿胀或出现血肿，拔出鞘管方法不当或压迫止血用力过大，加压包扎过紧等技术因法不当或压迫止血用力过大，加压包扎过紧等技术因法不当或压迫止血用力过大，加压包扎过紧等技术因法不当或压迫止血用力过大，加压包扎过紧等技术因素均可增加患者疼痛，使血管迷走神经兴奋性反射性素均可增加患者疼痛，使血管迷走神经兴奋性反射性素均可增加患者疼痛，使血管迷走神经兴奋性反射性素均可增加患者疼痛，使血管迷走神经兴奋性反射性增强；个体差异亦使低痛阈患者

9、对疼痛过度敏感而引增强；个体差异亦使低痛阈患者对疼痛过度敏感而引增强；个体差异亦使低痛阈患者对疼痛过度敏感而引增强；个体差异亦使低痛阈患者对疼痛过度敏感而引起迷走神经兴奋性反射性增强。起迷走神经兴奋性反射性增强。起迷走神经兴奋性反射性增强。起迷走神经兴奋性反射性增强。温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科 原因原因3.3.血容量不足血容量不足 手术前紧张、食欲降低或术前和术后手术前紧张、食欲降低或术前和术后手术前紧张、食欲降低或术前和术后手术前紧张、食欲降低或术前和

10、术后禁食禁水时间过长，或者担心增加心脏负荷术前术后禁食禁水时间过长，或者担心增加心脏负荷术前术后禁食禁水时间过长，或者担心增加心脏负荷术前术后禁食禁水时间过长，或者担心增加心脏负荷术前术后补液过少，加之术中出汗过多或失血过多均可引起低补液过少，加之术中出汗过多或失血过多均可引起低补液过少，加之术中出汗过多或失血过多均可引起低补液过少，加之术中出汗过多或失血过多均可引起低血容量。血容量。血容量。血容量。4.4.空腔脏器的扩张刺激空腔脏器的扩张刺激 多数介入手术后肢体需多数介入手术后肢体需多数介入手术后肢体需多数介入手术后肢体需制动制动制动制动12-24h12-24h12-24h12-24h，许多

11、患者不习惯床上大小便，故易引起，许多患者不习惯床上大小便，故易引起，许多患者不习惯床上大小便，故易引起，许多患者不习惯床上大小便，故易引起尿储留尿储留尿储留尿储留;或者术后心情激动食欲增加，致使胃肠道突然或者术后心情激动食欲增加，致使胃肠道突然或者术后心情激动食欲增加，致使胃肠道突然或者术后心情激动食欲增加，致使胃肠道突然剧烈扩张，均可使压力感受器兴奋，反射性引起迷走剧烈扩张，均可使压力感受器兴奋，反射性引起迷走剧烈扩张，均可使压力感受器兴奋，反射性引起迷走剧烈扩张，均可使压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋。神经兴奋。神经兴奋。神经兴奋。温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院

12、附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科 术前宣教术前宣教术前宣教术前宣教术中熟练操作术中熟练操作术中熟练操作术中熟练操作 穿刺、拔管、局部麻醉充分（必穿刺、拔管、局部麻醉充分（必穿刺、拔管、局部麻醉充分（必穿刺、拔管、局部麻醉充分（必要时可沿股要时可沿股要时可沿股要时可沿股A A A A外侧缘的深筋膜、肾周围组织作深外侧缘的深筋膜、肾周围组织作深外侧缘的深筋膜、肾周围组织作深外侧缘的深筋膜、肾周围组织作深层浸润麻醉可有效地减轻疼痛）层浸润麻醉可有效地减轻疼痛）层浸润麻醉可有效地减轻疼痛）层浸润麻醉可有效地减轻疼痛）预

13、防血容量不足预防血容量不足预防血容量不足预防血容量不足 介入手术前不必禁食时间过长，介入手术前不必禁食时间过长，介入手术前不必禁食时间过长，介入手术前不必禁食时间过长，一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过4h4h4h4h。术后适量饮水同时给予适量补。术后适量饮水同时给予适量补。术后适量饮水同时给予适量补。术后适量饮水同时给予适量补液，通过以液，通过以液，通过以液，通过以4h4h4h4h内补充内补充内补充内补充0.9%0.9%0.9%0.9%的生理盐水的生理盐水的生理盐水的生理盐水500500500500-1OOOml-1OOOml-1OOOml-1OOOml为宜，但心功能差者应注意减慢低速

14、。为宜，但心功能差者应注意减慢低速。为宜，但心功能差者应注意减慢低速。为宜，但心功能差者应注意减慢低速。预防预防温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科 避免空腔脏器的压力刺激避免空腔脏器的压力刺激避免空腔脏器的压力刺激避免空腔脏器的压力刺激 术前训练患者床术前训练患者床术前训练患者床术前训练患者床上排尿上排尿上排尿上排尿.术后排尿困难者采取诱导排尿或导尿，术后排尿困难者采取诱导排尿或导尿，术后排尿困难者采取诱导排尿或导尿，术后排尿困难者采取诱导排尿或导尿，以免膀胱过

15、度充盈。饮食不可过快过多以免膀胱过度充盈。饮食不可过快过多以免膀胱过度充盈。饮食不可过快过多以免膀胱过度充盈。饮食不可过快过多.可少可少可少可少量多次避免胃肠道剧裂扩张。量多次避免胃肠道剧裂扩张。量多次避免胃肠道剧裂扩张。量多次避免胃肠道剧裂扩张。术后拔管处理对疼痛敏感者，可鞘管周围注术后拔管处理对疼痛敏感者，可鞘管周围注术后拔管处理对疼痛敏感者，可鞘管周围注术后拔管处理对疼痛敏感者，可鞘管周围注射利多卡因射利多卡因射利多卡因射利多卡因;拔出鞘管后拔出鞘管后拔出鞘管后拔出鞘管后.用左手的食指和中指用左手的食指和中指用左手的食指和中指用左手的食指和中指压迫止血即可。尤其是有皮下血肿的患者压迫止血

16、即可。尤其是有皮下血肿的患者压迫止血即可。尤其是有皮下血肿的患者压迫止血即可。尤其是有皮下血肿的患者.切切切切忌大而积压迫止血。压迫用力要适中忌大而积压迫止血。压迫用力要适中忌大而积压迫止血。压迫用力要适中忌大而积压迫止血。压迫用力要适中.既要无既要无既要无既要无出血和血肿形成出血和血肿形成出血和血肿形成出血和血肿形成.又要不产生明显的疼痛又要不产生明显的疼痛又要不产生明显的疼痛又要不产生明显的疼痛.还要还要还要还要保持良好的远端动脉搏动是避免拔管时产生保持良好的远端动脉搏动是避免拔管时产生保持良好的远端动脉搏动是避免拔管时产生保持良好的远端动脉搏动是避免拔管时产生VVRVVRVVRVVR的重

17、要保证。的重要保证。的重要保证。的重要保证。温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科 处理处理 立即将病人头部放平或取头低足高位立即将病人头部放平或取头低足高位;心率心率明显减慢时明显减慢时,立即由静脉注射阿托品立即由静脉注射阿托品0.5 mg0.5 mg1 mg,1 mg,血压明显降低时可静脉注射多巴胺血压明显降低时可静脉注射多巴胺10 10 mgmg20mg,20mg,继而以生理盐水继而以生理盐水250 mL250 mL加多巴胺加多巴胺100 mg 100 mg

18、持续静脉输注持续静脉输注,直至血压稳定直至血压稳定;另一通另一通道快速静脉输注生理盐水以维持有效循环血量道快速静脉输注生理盐水以维持有效循环血量 阿托品既可纠正心动过缓阿托品既可纠正心动过缓,又能防止胆碱能引起又能防止胆碱能引起的低血压状态。一般经阿托品处理后即可中断迷走反的低血压状态。一般经阿托品处理后即可中断迷走反射射,心率增加心率增加,血压回升。血压回升。温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科温州医学院附属第二医院微创外科中心血管外科 如发现患者心率低于如发现患者心率低于 60 60次次/min,/min,或原或原有心率突然降低有心率突然降低 1 0 1 0 2 0 2 0次次/min,/min,往往往提示为迷走神经反射的早期往提示为迷走神经反射的早期,此时静此时静脉推注阿托品脉推注阿托品 0 5 0 51mg1mg。1 12min2min心率心率无变化时无变化时,可再追加阿托品可再追加阿托品 1 1 2mg 2mg。