生育保险宣传 PPT.ppt

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1、生育保险讲解人：胡辉一、实施范围一、实施范围 本市行政区域内的各类企业和国本市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位办非企业单位 (以下统称用人单位以下统称用人单位)必须按照本办法参加生育保险，必须按照本办法参加生育保险，为其全部在职职工缴纳生育保险费。为其全部在职职工缴纳生育保险费。二、基金筹集标准二、基金筹集标准 生育保险基金根据“以支定收，收支平衡、略有结余”的原则筹集，生育保险缴费基数为用人单位上年度人均工资乘以该单位全部职工数的总额，缴费费率为0.6%，生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。三、生育保险待遇三、生育保险待遇

2、 （一）生育医疗费。（一）生育医疗费。包括从怀孕至住院分娩期间发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等费用以及生育出院后三个月内因生育引起的疾病的医疗费。（二）生育津贴。（二）生育津贴。女职工在产假（含流产）和实行计划生育手术休假期间享受生育津贴。生育津贴是对职业妇女因生育而离开工作岗位期间给予的生活费用，是对工资收入的替代。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以产假天数计算 （三）计划生育手术费用。（三）计划生育手术费用。包括职工实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用。（四）法律法规规定的与生育保险有关（四）法律法规

3、规定的与生育保险有关的其他费用。的其他费用。四、享受生育保险待遇，四、享受生育保险待遇，必须同时具备的条件必须同时具备的条件 （一）已参加生育保险且在享受生育保险待遇前由用人单位为该职工连续缴费满一年以上（含一年）；（指进行检查、生育、计划生育手术之日前）（二）符合法定生育条件并履行规定手续生育（含流产）或实施计划生育避孕节育情况检查、避孕节育手术和复通手术。五、生育医疗费支付标准五、生育医疗费支付标准 （一）参保职工（含职工未就业配偶，以下同）因生育和实施计划生育手术发生的医疗费，由生育保险基金按以下限额标准支付：1、产前检查：200元/例;2、正常分娩 1100元、难产1800元、剖宫产3

4、000元。（按基本医疗保险单病种定额结算标准支付）；3、实施计划生育避孕节育，宫内节育器放置（取出）术：一、二、三级医疗机构分别为32、36、40元/例;4、实施计划生育避孕节育，皮下埋植（取出）术：一、二、三级医疗机构分别为48、54、60元/例；5、实施计划生育避孕节育，输精管结扎术：一、二、三级医疗机构分别为240、270、300元/例;6、实施计划生育避孕节育，输卵管结扎术：一、二、三级医疗机构分别280、315、350元/例;7、输精(卵)管复通术：一级医疗机构2000元/例;二、三级医疗机构3000元/例;8、刮宫术：一、二、三级医疗机构分别为100、113、125元/例；9、人工

5、流产：一、二、三级医疗机构分别为100、113、125元/例，钳刮术另加40元;10、妊娠中期引产：一级定点医疗机构500元/例;二、三级医疗机构550元/例；11、环孕检：10元/例。（二）实际医疗费低于上述限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付，超出限额标准部分由个人自行负担。（三）生育保险医疗服务范围按照江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。支付标准均按江西省医疗服务价格手册（2005版）标准拟定。今后，国家和省出台新的医疗服务价格标准，再按新标准进行相应调整。六、生育引起并发症、合并症六、

6、生育引起并发症、合并症的医疗费用的医疗费用 参保职工因生育引起并发症、合并症，生育出院后三个月以内符合规定的医疗费用，参照基本医疗保险的报销标准，由生育保险基金支付。生育出院后三个月以后符合规定的医疗费用，参加了基本医疗保险的，按基本医疗保险规定由医疗保险基金支付；未参加基本医疗保险的，由用人单位支付。七、符合国家规定的，按照七、符合国家规定的，按照下列期限享受生育津贴：下列期限享受生育津贴：（一）实施计划生育避孕节育：（一）实施计划生育避孕节育：1、取宫内节育器的，享受1天生育津贴；2、放置宫内节育器的，享受3天生育津贴；3、结扎输精管，享受7天生育津贴；4、结扎输卵管，享受21天生育津贴；

7、（二）生育：（二）生育：1、妊娠三个月以内（含三个月）流产的，享受15天的生育津贴；2、妊娠三个月以上四个月以下（含四个月）流产的，或患子宫外怀孕实施手术的，享受30天的生育津贴；3、妊娠四个月以上七个月以下流产或施行计划生育补救措施的，享受42天的生育津贴；4、妊娠七个月（含七个月）以上生产或妊娠七个月以上胎儿子宫内死亡或婴儿出生后死亡的，享受90天的生育津贴。（三）可以增加享受生育津贴的情形（三）可以增加享受生育津贴的情形 符合前款规定享受生育津贴的女职工，还可以按照下列规定增加享受生育津贴：1、分娩时遇有难产实施助产手术或剖宫产手术的，增加15天生育津贴；2、正常受孕生产多胞胎的，每多生

8、产一个婴儿，增加15天生育津贴；符合晚育条件的，增加30天生育津贴；男年满二十五周岁、女年满二十二周岁以上初婚的为晚婚，已婚妇女二十四周岁以上生育第一子女的为晚育。4、怀孕不满三个月施行计划生育补救措施的，增加10天生育津贴；怀孕三个月以上，四个月以下（含四个月）施行计划生育补救措施的，增加12天生育津贴。计划生育补救措施是指终止妊娠（结扎）或者上环术。八、欠费期间待遇八、欠费期间待遇 因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。九、申请待遇期间九、申请待遇期间 享受生育保险待遇的职工

9、，应在生产（含流产）、实施计划生育避孕节育检查、手术或实施符合计划生育政策规定的复通手术之日起六个月内到参保的经办机构申请相应的生育保险待遇。十、申领生育保险待遇十、申领生育保险待遇应提交下列材料：应提交下列材料：（一）待遇享受人身份证（职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇规定的，还需提供夫妻双方身份证、结婚证）；（二）当地人口与计划生育部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明;（三）定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明、计划生育手术证明、住院发票及住院费用明细清单等；（四）与用人单位的劳动关系证明。（五）受委托代为申领的被委托人，需提供委托人出具

10、的委托书和被委托人的身份证。(六）经办机构要求提供的其他材料。（如生育保险登记卡、职工配偶未就业证明、工资发放情况的材料。）十一、怀孕后登记手续：十一、怀孕后登记手续：女职工怀孕后应及时到经办机构办理登记手续，领取生育保险登记卡。办理登记手续应提供以下材料：（一）计划生育服务证原件和复印件;（二）身份证原件和复印件;（三）医疗保险卡;（四）一寸彩色照片一张。十二、生育保险基金不予支付情形十二、生育保险基金不予支付情形 （一）不符合计划生育政策规定的;（二）超出江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目规定的;（三）妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用;（四）

11、因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用;（五）因生育或计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用；（六）治疗不孕症发生的医疗费用;（七）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用;（八）实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;（九）在国外及港、澳、台地区发生的生育费用;（十）超出生育保险规定范围和标准的医疗费用。十三、待遇享受时效十三、待遇享受时效 本办法实行之日起一年内参保，职工直接享受生育保险待遇，医疗保险基金不再支付生育医疗费；新参保职工需用人单位缴费满一年后，方可享受本办法规定的相关待遇。十四、定点医疗机构违规处罚十四、定点

12、医疗机构违规处罚 生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等欺诈手段骗取生育保险基金支出的的，由人力资源和社会保障行政部门依据社会保险法第八十七条的规定，责令退回骗取的生育保险金，并给予行政处罚。情节严重的，取消其定点资格。十五、用人单位违规处罚十五、用人单位违规处罚 用人单位应当依照社会保险法的规定参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费。用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，由经办机构依据社会保险法第八十六条的规定责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。十六、实施时间十六、实施时间 本办法自2012年4月1日起施行，有效期为五年。本办法施行之日起，医疗保险基金不再支付生育医疗费用。