2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识2013.ppt

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1、2 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则口服降糖药用药原则中国专家共识中国专家共识20132013中国医师协会内分泌代谢科医师分会制订制作：凤翔姚医生内内 容容T2DM合并合并CKD的流行病学的流行病学1 T2DM合并合并CKD的诊断与分期的诊断与分期2T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 小结小结42 慢慢性性肾肾脏脏病病(CKD)(CKD)是是严严重重威威胁胁人人类类健健康康的的常常见见慢慢性性病病，病病因因多多种种多多样，由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病样，由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病(DKD)(DKD)。T2DMT

2、2DM常常合合并并CKDCKD，高高血血糖糖是是CKDCKD发发展展的的主主要要原原因因之之一一，降降糖糖治治疗疗至至关关重重要要。口口服服降降糖糖药药作作为为临临床床最最常常用用的的降降糖糖手手段段，对对于于血血糖糖控控制制具具有有重要意义。重要意义。近近年年来来，T2DMT2DM合合并并CKDCKD患患者者中中口口服服降降糖糖药药治治疗疗证证据据不不断断丰丰富富，国国外外糖糖尿尿病病及及肾肾脏脏病病权权威威指指南南规规范范了了口口服服降降糖糖药药的的应应用用，但但我我国国尚尚缺缺乏乏T2DMT2DM合并合并CKDCKD用药指南或共识。用药指南或共识。为为规规范范临临床床用用药药，中中国国医

3、医师师协协会会内内分分泌泌代代谢谢科科医医师师分分会会组组织织国国内内的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。引引 言言3 T2DM合并合并CKD的流行病学的流行病学1 我我国国糖糖尿尿病病患患病病率率逐逐年年升升高高，目目前前糖糖尿尿病病患患者者约约92409240万万，其其中中T2DMT2DM占占90%90%以上。以上。糖糖尿尿病病与与CKDCKD关关系系密密切切。糖糖尿尿病病患患者者CKDCKD发发生生风风险险较较非非糖糖尿尿病病者者增增加加2.62.6倍倍。近近期期全全国国CKDCKD流流行行病病学学调调查查显显示示，我我国国成成年年人人

4、中中CKDCKD患患病病率率为为10.8%10.8%，据此估算，据此估算1818岁以上人群岁以上人群CKDCKD患者人数约患者人数约1.1951.195亿亿。在在发发达达国国家家，糖糖尿尿病病已已是是导导致致CKDCKD的的主主要要病病因因，而而且且在在发发展展中中国国家家，糖尿病正逐渐成为糖尿病正逐渐成为CKDCKD的主要致病原因。的主要致病原因。美美国国流流行行病病学学调调查查显显示示，年年龄龄2020岁岁的的T2DMT2DM患患者者有有39.7%39.7%合合并并CKDCKD。对对我我国国住住院院糖糖尿尿病病患患者者的的回回顾顾性性研研究究表表明明，33.6%33.6%的的糖糖尿尿病病患

5、患者者合合并并肾肾脏并发症。上海市区脏并发症。上海市区3030岁以上岁以上T2DMT2DM患者患者CKDCKD患病率可达患病率可达63.963.9%。4 GFR是评价肾脏功能的重要指标之一。是评价肾脏功能的重要指标之一。简化简化MDRD公式：公式：GFRml/(min1.73m2)=186Scr(mol/L)/88.4-1.154年龄年龄-0.2030.742(女性女性)此方程已经被美国此方程已经被美国CKD及透析临床实践及透析临床实践(KDOQI)指南推荐，指南推荐，广泛应用于西方人群的广泛应用于西方人群的GFR评估，但该方程的研究没有包括黄种人。评估，但该方程的研究没有包括黄种人。我我国国

6、估估算算肾肾小小球球滤滤过过率率(eGFR)课课题题协协作作组组按按照照我我国国CKD人人群群特特点点，将将简简化化MDRD方方程程中中的的系系数数进进行行适适当当修修改改，制制定定了了适适合合我我国国CKD患者的患者的GFR的评估公式。的评估公式。GFRml/(min1.73m2)=175Scr(mol/L)/88.4-1.234年龄年龄-0.179 0.79(女性女性)T2DM合并合并CKD的诊断的诊断25 这这是是一一个个安安卓卓手手机机APP，输输入入血血肌肌酐酐、性性别别和和年年龄龄即即可可计计算算肾肾小小球球滤滤过过率率。此此软软件提供了两个计算结果：件提供了两个计算结果：结结果果

7、1是是根根据据中中国国人人发发布布的的本本地地化化MDRD公公式式计计算算得得出。出。结结果果2是是根根据据美美国国人人发发布布的的CKD-EPI公式计算得出。公式计算得出。T2DM合并合并CKD的诊断的诊断26T2DM合并合并CKD的诊断的诊断2CKD是指肾脏结构或功能异常持续超过是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，其诊断标准见表个月，其诊断标准见表1。表表1 1 慢性肾脏病的诊断标准慢性肾脏病的诊断标准T2DM合并合并CKD的诊断的诊断27T2DM合并合并CKD的分期的分期2表表2 2 慢性肾脏病的肾功能分期慢性肾脏病的肾功能分期肾脏损害：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常肾脏

8、损害：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常8 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 选选药药原原则则：T2DM合合并并CKD的的理理想想降降糖糖治治疗疗策策略略是是在在有有效效降降糖糖的的同同时时，不不增增加加低低血血糖糖发发生生的的风风险险，也也应应避避免免诱诱发发乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒或或增增加加心力衰竭风险。心力衰竭风险。口口服服降降糖糖药药的的选选择择应应基基于于药药物物的的药药代代动动力力学学特特征征以以及及患患者者的的肾肾功功能能水水平平综综合合判判断断。在在使使用用某某些些低低血血糖糖风风险险较较大大的的口口服服降降糖糖药药时时需需严严格格监监测血糖

9、，确保随机血糖测血糖，确保随机血糖5 mmol/L以避免低血糖的发生。以避免低血糖的发生。9 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 血血糖糖控控制制目目标标值值：对对T2DM合合并并CKD患患者者的的血血糖糖控控制制目目标标应应遵遵循循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。个体化原则，尽量避免低血糖的发生。中中国国成成人人2型型糖糖尿尿病病HbA1c控控制制目目标标的的专专家家共共识识建建议议对对T2DM合合并并CKD患患者者的的HbA1c可可适适当当放放宽宽控控制制在在7%9%，一一方方面面避避免免血血糖糖水水平平控控制制过过低低而而出出现现低低血血糖糖，另另一一方方面面避避

10、免免血血糖糖水水平平过过高高而而出出现现代代谢谢异常及感染。异常及感染。当当CKD导导致致红红细细胞胞寿寿命命缩缩短短时时，HbA1c检检侧侧结结果果可可能能被被低低估估。在在晚晚期期CKD患患者者，使使用用糖糖化化血血清清蛋蛋白白反反映映血血糖糖控控制制水水平平可可能能更更可可靠靠。应应监侧空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。监侧空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。10 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 口口服服降降糖糖药药的的选选择择：口口服服降降糖糖药药作作为为临临床床最最常常用用的的降降糖糖手手段段，对对于于T2DM合并合并CKD患者的血糖控制具有重要意

11、义。患者的血糖控制具有重要意义。但但口口服服降降糖糖药药种种类类繁繁多多，各各类类药药物物的的药药代代动动力力学学差差异异显显著著，某某些些CKD患患者者对对经经肾肾排排泄泄药药物物或或其其活活性性代代谢谢产产物物的的清清除除减减少少，因因而而伴伴随随着着不同程度的低血糖风险。不同程度的低血糖风险。因因此此，必必须须充充分分了了解解各各种种药药物物的的药药代代动动力力学学特特点点，结结合合患患者者肾肾功功能能情情况况进进行行个个体体化化选选择择，确确保保在在有有效效降降糖糖的的同同时时不不增增加加低低血血糖糖风风险险。对对于大多数药物，当于大多数药物，当GFR低于低于60 ml/(min1.7

12、3m2)时需酌情减量或停药。时需酌情减量或停药。11 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（一一）双双胍胍类类：目目前前，国国内内外外指指南南均均一一致致推推荐荐二二甲甲双双胍胍作作为为T2DM控控制制血血糖糖的的一一线线用用药药，其其主主要要药药理理作作用用是是通通过过减减少少肝肝糖糖输输出出和和改改善善外外周周胰胰岛岛素素抵抵抗抗而而降降低低血血糖糖。二二甲甲双双胍胍可可使使HbA1c降降低低1%2%，并可减轻体重且不增加低血糖风险。，并可减轻体重且不增加低血糖风险。英英国国前前瞻瞻性性糖糖尿尿病病研研究究(UKPDS)显显示示，二二甲甲双双胍胍可可降降低低肥肥胖胖T2

13、DM患者心血管事件和死亡风险。患者心血管事件和死亡风险。二二甲甲双双胍胍直直接接以以原原形形经经肾肾脏脏排排泄泄，当当肾肾功功能能损损害害时时易易发发生生二二甲甲双双胍胍与与乳乳酸酸在在体体内内蓄蓄积积，从从而而增增加加乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒风风险险。二二甲甲双双胍胍用用于于CKD 3a期患者时减量，当期患者时减量，当GFR45ml/(min1.73m2)停用。停用。12 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（二二）磺磺脲脲类类：为为胰胰岛岛素素促促泌泌剂剂，主主要要药药理理作作用用是是通通过过刺刺激激胰胰岛岛细细胞胞释释放放胰胰岛岛素素，增增加加体体内内的的胰胰岛岛素素

14、水水平平而而降降低低血血糖糖。磺磺脲脲类类药药物物可可降降低低HbA1c 1%2%，是是目目前前国国内内外外指指南南中中推推荐荐的的控控制制T2DM患患者者高高血糖的主要用药。血糖的主要用药。第第一一代代磺磺脲脲类类药药物物(如如氯氯磺磺丙丙脲脲、妥妥拉拉磺磺脲脲、甲甲苯苯磺磺丁丁脲脲)的的药药物物原原型型及及其其活活性性代代谢谢产产物物主主要要依依赖赖肾肾脏脏排排泄泄，在在CKD患患者者应应用用时时半半衰衰期期延延长长，低低血血糖糖风风险险明明显显增增加加，因因此此禁禁用用于于该该类类患患者者，目目前前此此类类药药物物在在临临床上已基本被淘汰。床上已基本被淘汰。13 T2DM合并合并CKD的

15、口服降糖药选择的口服降糖药选择3在在第第二二代代磺磺脲脲类类药药物物中中，格格列列本本脲脲的的半半衰衰期期较较长长，其其活活性性代代谢谢产产物物约约50%经经肾肾脏脏排排泄泄，可可在在CKD患患者者体体内内积积聚聚，可可能能引引起起严严重重的的低低血血糖糖，且且持持续续时时间间超超过过24 h。格格列列本本脲脲仅仅可可用用于于CKD 12期期的的患患者者；35期禁用。期禁用。格格列列吡吡嗪嗪和和格格列列齐齐特特的的代代谢谢产产物物均均无无降降糖糖活活性性，虽虽然然主主要要经经肾肾脏脏排排泄泄，但但低低血血糖糖风风险险小小于于格格列列本本脲脲和和格格列列美美脲脲。格格列列吡吡嗪嗪用用于于CKD

16、12期期患患者者无无需需调调整整剂剂量量；3期期减减量量，45期期禁禁用用。格格列列齐齐特特用用于于CKD 12期期患患者者无无需需调调整整剂剂量量；在在3a期期减减量量，3b期期用用药药经经验验有有限限，需需谨谨慎慎用药；用药；45期禁用。期禁用。14 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3格格列列美美脲脲的的代代谢谢产产物物仍仍有有降降糖糖活活性性，其其代代谢谢产产物物及及原原型型的的60%60%经经肾肾脏脏排排泄泄。格格列列美美脲脲用用于于CKD1CKD12 2期期患患者者无无需需调调整整剂剂量量；3a3a期期减减量量；3b3b5 5期禁用。期禁用。格格列列喹喹酮酮的的

17、代代谢谢产产物物无无降降糖糖作作用用且且大大部部分分从从粪粪便便排排泄泄，仅仅5%5%经经肾肾脏脏排排泄泄，受受肾肾功功能能影影响响较较小小，但但用用于于CKDCKD患患者者的的临临床床证证据据有有限限，格格列列喹喹酮酮曾曾用用于于GFR GFR 101050 50 ml/ml/(min(min1.73m1.73m2 2)患患者者，但但试试验验设设计计不不尽尽完完善善)。格格列列喹喹酮酮可可用用于于CKD CKD 1 13 3期期的的患患者者且且无无需需调调整整剂剂量量；4 4期期用用药药经经验验有有限限，需谨慎用药；，需谨慎用药；5 5期禁用。期禁用。15 T2DM合并合并CKD的口服降糖药

18、选择的口服降糖药选择3（三三）格格列列奈奈类类：格格列列奈奈类类降降糖糖药药为为非非磺磺脲脲类类胰胰岛岛素素促促泌泌剂剂，主主要要通通过过刺刺激激早早相相胰胰岛岛素素分分泌泌而而降降低低餐餐后后血血糖糖，具具有有吸吸收收快快、起起效效快快和和作作用用时时间间短短的的特特点点，可可降降低低降降低低HbA1c 0.5%2%，其其低低血血糖糖的的风风险险和程度较磺脲类药物轻少。和程度较磺脲类药物轻少。格格列列奈奈类类主主要要代代表表药药物物为为那那格格列列奈奈和和瑞瑞格格列列奈奈。那那格格列列奈奈及及其其代代谢谢产产物物83%经经肾肾脏脏排排泄泄，随随着着肾肾功功能能的的降降低低，那那格格列列奈奈的

19、的活活性性代代谢谢产产物物水水平平增增加加，瑞瑞格格列列奈奈却却未未发发现现此此现现象象。瑞瑞格格列列奈奈及及其其代代谢谢产产物物仅仅8%经经肾肾脏脏排排泄泄。瑞瑞格格列列奈奈I期期临临床床试试验验表表明明，使使用用瑞瑞格格列列奈奈7天天后后，肾肾功功能能正正常常患患者者与与不不同同程程度度CKD患患者者相相比比，血血药药浓浓度度没没有有明明显显差差别别，提提示瑞格列奈在示瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积。患者体内无蓄积。16 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3一一项项入入选选281例例伴伴或或不不伴伴肾肾功功能能不不全全T2DM患患者者的的多多中中心心研研究究提提示示，使

20、使用用瑞瑞格格列列奈奈替替换换原原有有降降糖糖治治疗疗，不不同同程程度度肾肾功功能能不不全全亚亚组组患患者者(正正常常、轻轻、中中、重重、极极重重肾肾功功能能损损害害)低低血血糖糖发发生生率率均均低低于于2%，且且瑞瑞格格列列奈奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关。治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关。瑞瑞格格列列奈奈用用于于CKD 15期期的的患患者者无无需需调调整整剂剂量量；如如起起始始用用药药，应应0.5 mg起始。起始。那那格格列列奈奈用用于于CKD 13a期期患患者者时时，无无需需调调整整剂剂量量；3b4期期减减量量；5期禁用。期禁用。17 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选

21、择的口服降糖药选择3（四四）噻噻唑唑烷烷二二酮酮类类：噻噻唑唑烷烷二二酮酮类类为为胰胰岛岛素素增增敏敏剂剂，主主要要通通过过增增加加靶靶细细胞胞对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性而而降降糖糖，可可降降低低HbA1c 1.0%1.5%。主主要要代代表表药药物物为为吡吡格格列列酮酮和和罗罗格格列列酮酮，均均经经肝肝脏脏代代谢谢，不不增增加加低低血血糖糖风风险险。该该类类药药物物的的常常见见不不良良反反应应是是液液体体储储留留，因因而而对对于于重重度度心心力力衰衰竭竭患患者者应应慎慎用用。此此外外，绝绝经经后后妇妇女女服服用用该该类类药药物物发发生生骨骨折折及及骨骨质质疏疏松松的的风险增加，因此慎用于

22、潜在骨疾病的患者风险增加，因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良）。如肾性骨营养不良）。吡吡格格列列酮酮用用于于CKD 13a期期患患者者时时，无无需需调调整整剂剂量量；3b5期期患患者者用药经验有限，需谨慎用药。用药经验有限，需谨慎用药。罗罗格格列列酮酮因因增增加加心心血血管管风风险险的的安安全全性性问问题题引引起起了了国国内内外外的的警警惕惕，目前美国食品药品监督管理局目前美国食品药品监督管理局(FDA)已严格限制其使用。已严格限制其使用。18 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（五五）-糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂：-糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂通通过过延延缓缓碳碳水

23、水化化合合物物在在小小肠肠上上段段的的吸吸收收而而降降低低餐餐后后血血糖糖，适适用用于于饮饮食食结结构构以以碳碳水水化化合合物物为为主主且且餐餐后后血血糖糖升升高高的的患患者者，可可降降低低HbA1c 0.5%0.8%，不不增增加加体体重重且且有减轻体重的趋势。主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。有减轻体重的趋势。主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿阿卡卡波波糖糖口口服服后后很很少少部部分分被被吸吸收收，随随着着肾肾功功能能的的降降低低，阿阿卡卡波波糖糖及及其其代代谢谢产产物物的的血血药药浓浓度度显显著著增增加加。阿阿卡卡波波糖糖可可用用于于CKD 13期期患患者者；45期禁用。期禁用。

24、伏格列波糖可用于伏格列波糖可用于CKD 13期患者；期患者；45期禁用。期禁用。19 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（六六）二二肽肽基基肽肽酶酶-4(DPP-4)抑抑制制剂剂：DPP-4抑抑制制剂剂通通过过抑抑制制DPP-4而而减减少少胰胰升升糖糖素素样样肽肽-1(GLP-1)在在体体内内的的失失活活，从从而而增增加加体体内内GLP-1的的水水平平。GLP-1以以葡葡萄萄糖糖浓浓度度依依赖赖的的方方式式增增强强胰胰岛岛素素分分泌泌，抑抑制制胰胰升升血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量。血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量。这

25、这一一类类降降糖糖药药由由于于上上市市较较晚晚，缺缺乏乏临临床床用用药药经经验验，因因此此用用于于合合并并CKD的的患患者者时时应应酌酌情情减减量量。DPP-4抑抑制制剂剂降降低低HbA1c弱弱于于其其他他胰胰岛岛素素促泌剂。促泌剂。目目前前在在国国内内上上市市的的DPP-4抑抑制制剂剂为为西西格格列列汀汀、沙沙格格列列汀汀、维维格格列列汀和利格列汀。汀和利格列汀。20 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 西西格格列列汀汀用用于于GFR50ml/(min1.73m2)的的CKD患患者者时时无无需需调调整整剂剂量量；GFR在在3049ml/(min1.73m2)时时减减量量

26、至至50mg，qd;GFR30ml/(min1.73m2)时用药经验有限，减量至时用药经验有限，减量至25 mg，qd。沙沙格格列列汀汀用用于于50ml/(min1.73m2)的的CKD患患者者时时无无需需调调整整剂剂量量，当当GFR在在3049ml/(min1.73m2)时减量；时减量；CKD 45期患者禁用。期患者禁用。维维格格列列汀汀用用于于GFR50ml/(min1.73m2)的的CKD患患者者时时无无需需调调整整剂剂量，当量，当GFR50 ml/(min1.73m2)时禁用。时禁用。21 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3一一项项为为期期52周周的的随随机机、双

27、双盲盲试试验验，评评估估了了利利格格列列汀汀的的疗疗效效及及安安全全性性。受受试试者者为为既既往往接接受受其其他他降降糖糖药药治治疗疗的的T2DM患患者者，GFR30ml/(min1.73m2)，分分别别给给予予利利格格列列汀汀或或安安慰慰剂剂，结结果果显显示示与与安安慰慰剂剂组组相相比比，利利格格列列汀汀降降低低HbA1c达达0.6%，但但利利格格列列汀汀组组低低血血糖糖发发生生率率高高于于安安慰剂组。慰剂组。利利格格列列汀汀用用于于CKD 14期期患患者者时时无无需需调调整整剂剂量量，5期期患患者者用用药药经经验有限，需谨慎用药。验有限，需谨慎用药。22 T2DM合并合并CKD的口服降糖药

28、选择的口服降糖药选择323表表3 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 24表表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 25表表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 26表表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 27表表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 28 T2DM合并合并

29、CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3特殊人群的治疗特殊人群的治疗:儿儿童童和和青青少少年年T2DM合合并并CKD患患者者：在在儿儿童童和和青青少少年年T2DM合合并并CKD患患者者中中，缺缺乏乏对对高高血血糖糖、高高血血压压和和血血脂脂异异常常治治疗疗的的相相关关数数据据。但但是是生生活活方方式式的的改改变变(饮饮食食、锻锻炼炼、减减肥肥)对对减减少少以以上上危危险险因因素素有有益益，因因此此对对高高血血糖糖的的起起始始干干预预应应从从改改变变生生活活方方式式开开始始。若若生生活活方方式式干干预预不不能能控制血糖，应考虑降糖药治疗。控制血糖，应考虑降糖药治疗。尽尽管管ADA推推荐荐口口服服

30、降降糖糖药药作作为为儿儿童童和和青青少少年年T2DM患患者者的的一一线线治治疗疗，但但其其中中仅仅二二甲甲双双胍胍被被FDA批批准准用用于于10岁岁以以上上的的儿儿童童，其其使使用用注注意意事项与成人相同。事项与成人相同。29 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3特殊人群的治疗特殊人群的治疗:老老年年T2DM合合并并CKD患患者者：老老年年T2DM合合并并CKD患患者者通通常常有有多多种种合合并并症症，尤尤其其是是心心血血管管疾疾病病以以及及认认知知功功能能障障碍碍，因因此此应应加加强强对对多多种种危危险因素的管理。险因素的管理。对对该该类类患患者者尤尤其其应应注注意意避避

31、免免低低血血糖糖的的发发生生，适适当当调调整整降降糖糖目目标标，并并视视患患者者的的具具体体情情况况而而选选用用口口服服降降糖糖药药；应应从从小小剂剂量量开开始始逐逐渐渐增增加加剂剂量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。30 小小 结结4 我我国国T2DM合合并并CKD患患者者是是一一个个数数量量庞庞大大且且不不容容忽忽视视的的人人群群，患患者者 预预 后后 较较 仅仅 有有 T2DM或或 仅仅 有有 CKD患患 者者 更更 差差。一一 旦旦GFR60ml/(min1.73m2)，大大多多数数口口服服降降糖糖药药的的药药代代动动力力学学特特征征将将会会

32、改变，低血糖及其他不良反应风险显著增加。改变，低血糖及其他不良反应风险显著增加。遵遵循循指指南南可可使使降降糖糖达达标标率率显显著著升升高高，低低血血糖糖风风险险显显著著降降低低，且且入入院院率率和和治治疗疗费费用用均均显显著著下下降降。因因而而，对对于于T2DM合合并并CKD患患者者的的口口服服降降糖糖药药治治疗疗，尤尤应应重重视视指指南南推推荐荐和和规规范范应应用用，依依据据患患者者的的肾肾功功能能分分期期选选择择合合适适降降糖糖药药并并调调整整剂剂量量，以以保保证证有有效效控控制制血血糖糖的的同同时时能能够够最最大大程程度度减少低血糖风险。减少低血糖风险。31四川大学华西医院内分泌科四川

33、大学华西医院内分泌科(冉兴无冉兴无)上海东方医院内分泌科上海东方医院内分泌科(冯波冯波)中日友好医院内分泌科中日友好医院内分泌科(邢小燕邢小燕)南京鼓楼医院内分泌科南京鼓楼医院内分泌科(朱大龙朱大龙)黑龙江省医院内分泌科黑龙江省医院内分泌科(杨玉芝杨玉芝)第二炮兵总医院内分泌科第二炮兵总医院内分泌科(李全民李全民)解放军总医院老干科解放军总医院老干科(李春霖李春霖)中山大学附属第二医院内分泌科中山大学附属第二医院内分泌科(李众李众)上海华山医院内分泌科上海华山医院内分泌科(胡仁明胡仁明)浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科(李红李红)参与制定本共识成员参与制

34、定本共识成员(按姓氏笔画排序按姓氏笔画排序)北京大学第三医院内分泌科北京大学第三医院内分泌科(洪天配洪天配)北京大学第一医院内分泌科北京大学第一医院内分泌科(郭晓蕙审核郭晓蕙审核)武汉大学中南医院内分泌科武汉大学中南医院内分泌科(徐众成徐众成)沈阳军区总医院内分泌科沈阳军区总医院内分泌科(梁琳琅梁琳琅)北京安贞医院肾内科北京安贞医院肾内科(谌贻璞审核谌贻璞审核)第四军医大学唐都医院内分泌科第四军医大学唐都医院内分泌科(焦凯焦凯)四川大学华西医院内分泌科四川大学华西医院内分泌科(童南伟童南伟)中南大学湘雅医院内分泌科中南大学湘雅医院内分泌科(雷闽湘雷闽湘)北京大学第一医院内分泌科北京大学第一医院内分泌科(王薇秘书王薇秘书)32