2017ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南.ppt
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1、美国胸科协会抗栓治疗指南美国胸科协会抗栓治疗指南简介简介提纲提纲 第七届第七届ACCP指南制定背景指南制定背景动脉系统血栓的预防和治疗动脉系统血栓的预防和治疗静脉系统血栓的预防和治疗静脉系统血栓的预防和治疗新型抗凝药新型抗凝药血栓预防循证指南的制定历程血栓预防循证指南的制定历程 NIH Consensus Development Conference(1986)Thromboembolic Risk Factors Group(1992,1998)European Consensus Statement(1992)WHO Task Force on Pulmonary Embolism(199
2、2)Scottish National Guideline(1995,2002)International Consensus Statement(1997)American College of Chest Physicians Consensus (1986,1989,1992,1995,1998,2001,2004)N=15使患者获得最大限度的安全保障使患者获得最大限度的安全保障v让健康保障更安全让健康保障更安全:A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania(2001)-www.ahrq.gov/clinic/ptsaf
3、ety/使患者获得更显著的临床获益,并降低费用使患者获得更显著的临床获益,并降低费用血栓预防血栓预防个体预防个体预防v个体血栓栓塞危险性评估个体血栓栓塞危险性评估v根据危险性制定血栓预防方案根据危险性制定血栓预防方案分组预防分组预防v依据患者特点分入不同组别依据患者特点分入不同组别v对各组患者进行血栓预防对各组患者进行血栓预防血栓预防方法血栓预防方法血栓危险因素很难界定,且应根据疾病种类及病程而血栓危险因素很难界定,且应根据疾病种类及病程而有所不同有所不同预防治疗复杂性预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用不同危险因素会产生相互作用)个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定个体危险性
4、评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定无法证实哪些患者无需进行血栓预防无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍:患者依从性不足障碍:患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防强烈推荐进行分组血栓预防血栓预防的个体化血栓预防的个体化Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004;126:338S-400SW.Geerts,chairG.PineoJ.HeitD.BergqvistM.LassenC.ColwellJ.Ray第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南国际前瞻性国际前瞻性对对23个章节进行的最
5、新的,综合性的回顾个章节进行的最新的,综合性的回顾最终修订版最终修订版对每一章节的回顾都进行了合理的延展对每一章节的回顾都进行了合理的延展v来自来自12 个国家的个国家的 70 位专家共撰写了位专家共撰写了82 篇综述篇综述大量的编者评论大量的编者评论 其观念并不激进,逐渐改变全球的抗凝观念其观念并不激进,逐渐改变全球的抗凝观念对于不确定的情况,主张临床医师根据具体情况对于不确定的情况,主张临床医师根据具体情况进行判断进行判断v例如:危险因素、特殊药物、剂量、疗程例如:危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南新增建议新增建议新增新增230项分级建议项分
6、级建议 首次发布对长途旅行血栓栓塞预防首次发布对长途旅行血栓栓塞预防 建议建议提出了许多新型抗凝药物提出了许多新型抗凝药物 咸宁万佳贝妇产医院好不好:咸宁万佳贝妇产医院好不好:http:/ UFHv在抗血小板治疗基础上短期在抗血小板治疗基础上短期UFH优优 于不用肝素于不用肝素(Grade 1A)v根据体重调整根据体重调整UFH剂量,剂量,aPTT维持维持在在50s-75s(Grade 1C+)NSTE ACS 治疗建议治疗建议 LMWHv急性期急性期,LMWHs优于优于UFH(Grade 1B)vLMWHs治疗不需常规监测治疗不需常规监测(Grade 1C)v已用已用LMWHs,PCI中继续
7、应用中继续应用LMWHs(Grade 2C)v应用应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者,受体拮抗剂者,LMWH安全性安全性优于优于UFH(Grade 2B)NSTE ACS 治疗建议治疗建议NSTE ACS中中LWMH疗程的评价疗程的评价NSTE ACS患者应早期介入治疗患者应早期介入治疗如果冠脉干预延迟,可考虑延长如果冠脉干预延迟,可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的治疗作为血运重建的“桥梁桥梁”PCI抗栓治疗抗栓治疗PCI后,阿司匹林后,阿司匹林+氯吡格雷(氯吡格雷(75mg/d)至少至少 9-12个月(个月(Grade 1A)血栓风险低的患者,如孤立性冠状动脉病变血栓风险低的患者,如孤
8、立性冠状动脉病变v 裸金属支架后应用氯吡格雷至少裸金属支架后应用氯吡格雷至少2周周(Grade 1A)v 雷帕霉素涂层支架后应用雷帕霉素涂层支架后应用2-3月月(Grade 1C+)v 紫杉醇涂层支架后紫杉醇涂层支架后6个月个月(Grade 1C)抗血小板治疗疗程:抗血小板治疗疗程:普通肝素普通肝素UFH 5070IU/kg,靶靶ACT值值200S(1C)UFH ACT值250300S(1C)按体重调节UFH 60100IU/kg(2C)PCI后常规静脉肝素后常规静脉肝素(证据(证据1A)PCI抗栓治疗抗栓治疗GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂UA/NSTEMI病人病人 LMWH治疗治疗距最后一
9、次距最后一次注射注射12 h 传统抗凝治疗传统抗凝治疗UFH(证据(证据2C)年龄75岁:华法林(INR2.0-3.0)证据级别:1A 心房颤动心房颤动/心房扑动抗栓治疗心房扑动抗栓治疗危险因素卒中病史TIA或栓塞病史年龄75岁中度或重度左室 功能受损和/或 充血性心力衰竭高血压病史糖尿病有危险因素华法林(INR2.0-3.0)证据级别:1A无危险因素年龄6575岁:阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0)证据级别:1A 年龄48小时,v口服华法林,INR2.5(范围2.03.0)(证据级别:2C)v恢复窦性心律后持续抗凝数周,尤其是具有血栓栓塞危险因素者(证据级别:2C)心
10、房颤动心房颤动/心房扑动抗栓治疗心房扑动抗栓治疗紧急复律心房颤动复律心房颤动复律择期复律UFH IV(2C)持续48小时*持续48小时或持续时间未知华法林3周(1C+)UFH IV或华法林至少5天不抗凝不抗凝(2C)UFH IV或LMWH(2C)华法林至少4周(2C)药物/电复律UFH IV:目标PTT60s范围5070s;VKA:如华法林(目标INR2.5;范围2.03.0)无有抗凝抗凝TEE血栓肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality?UFH或或LMWH的的HIT的发生率的发生率 UFH的的
11、HIT发生率为发生率为13%,因不同人群而因不同人群而不同不同(CVS和矫形外科手术高于内科患者和矫形外科手术高于内科患者)LMWH出现出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血抗体阳性和肝素诱导的血小板减少小板减少/血栓的发生率低于血栓的发生率低于UFH 临床诊断困难临床诊断困难Pay more attention!静脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议预防和治疗建议与与2001版指南的不同:版指南的不同:v74项建议项建议,18 个表格个表格,794 篇参考文献篇参考文献v放弃了汇总表格放弃了汇总表格 v新增部分新增部分:血管外科血管外科 通过腹腔镜进行的手术通过腹腔镜进行的手术 膝关
12、节成形术膝关节成形术 长途旅行长途旅行v最新修改的部分最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死脑卒中、心肌梗死第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南静脉血栓预防静脉血栓预防 较较2001年抗凝理论的进展:年抗凝理论的进展:v 新的研究新的研究:数量众多数量众多v 新的抗凝药物新的抗凝药物:fondaparinux melagatran/ximelagatranv 不再使用的抗凝药物不再使用的抗凝药物:调节剂量普通肝素调节剂量普通肝素 danaparoid 重组水蛭素重组水蛭素 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐v 强烈的负面评论强烈的负面评论:阿司匹林阿司匹林,口服维生素口服维生素K拮抗拮抗剂
13、剂第七届第七届ACCP血栓栓塞预防指南血栓栓塞预防指南静脉血栓预防静脉血栓预防VTE:第第3位最常见的血管疾病位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率实际上等于卒中的发生率3单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT年发生率年发生率高达高达 69/100,0003高达高达 145/100,0001,21.Gillum RF.Am Heart.1987;114:1262-1264.2.Anderson et al.Arch Intern Med.1991;151:933-938.3.Silverstein et al.Arch Intern Med.1998;158:585-593.VT
14、E:经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断所有致死性所有致死性PE病例在死亡病例在死亡前得到诊断的不足一半前得到诊断的不足一半 1约约80%DVT病例无临床表现病例无临床表现 2,31.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Lethen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性致死性PEGoldhaber SZ,et
15、al.Lancet 1999;353:13861389.急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE)0 01010202030304040505060607070808090904 40 02 26 68 81010121214141616距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病威胁生命的疾病 明确诊断的明确诊断的PE的病死率的病死率:3个月个月17%75%PE死亡发生于首次住院期间死亡发生于首次住院期间THR 术后术后VTE发生率发生率未进行未进行血栓预防血栓预防DVT 50%近端近端DVT 20%致死性致死性PE 0.5%有症状有症状VTE 2-5%*致死性致死性PE
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