危重病人的病情观察及护理-说课材料.ppt

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1、危重病人的病情观察(gunch)及护理第一页，共31页。一 病情观察(gunch)的概念 1.1.1.1.病情观察即医务人员在诊疗和护理工作病情观察即医务人员在诊疗和护理工作病情观察即医务人员在诊疗和护理工作病情观察即医务人员在诊疗和护理工作(gngzu(gngzu(gngzu(gngzu )中运用视觉，听觉中运用视觉，听觉中运用视觉，听觉中运用视觉，听觉嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过程。2.2.2.2.观察是连续的，因为

2、病情观察是连续的，因为病情观察是连续的，因为病情观察是连续的，因为病情(b(b(b(b ngqngqngqngq ng)ng)ng)ng)变化是动态，发展的，要求护变化是动态，发展的，要求护变化是动态，发展的，要求护变化是动态，发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情(b(b(b(b ngqngqngqngq ng)ng)ng)ng)。第二页，共31页。二 病情(bngqng)观察的意义可以及时了解治疗的效果和用药的反应。及时发现危重病人病情变化

3、的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。2134第三页，共31页。护理人员应具备护理人员应具备(jbi)的条件的条件条件 高度的责任心 训练有素的观察力 严谨的工作作风 具备广博的知识要求护士“五勤五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问：勤巡视、勤观察、勤询问(xnwn)、勤思考、勤记录、勤思考、勤记录第四页，共31页。用触觉来了解体表的 温度，湿度，弹性，以及脏器的外形，大小 软硬度，移动(ydng)度和波动感等。三 病情(bngqng)观察的方法触诊触诊(ch zhn)

4、通过耳可以直接听到 病人发出的声音，如听 到咳嗽，可以通过咳嗽 的声音，声调，持续时 间，剧烈的程度等分 析病人疾病的状态。借 助听诊器还可以听到 病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。观察病人全身的状态，如 年龄，性别，营养状况，意识状态，面部表情，姿 势体位，肢体活动情况 还可观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排 泄物的性状，数量,以及 病人的症状和体征等。听诊听诊视诊视诊第五页，共31页。通过与病人及其家属(jish)的交谈和阅读病历 资料及检验报告等 了解病人的病情。三 病情(bngqng)观察的方法间接间接(jin ji)观察法观察法 利用嗅闻来自皮肤，粘 膜，呼吸道，胃肠道的 分泌物

5、，排泄物等各种 异常气味，可以协助 判断病人的疾病状况。通过手指叩击或手掌拍击 被检查部位体表，可以了 解被检查部位脏器的大 小，形状，位置及密度 如确定肺下界，心界 的大小，有无腹水及腹 水的量等。嗅嗅诊诊叩诊叩诊第六页，共31页。四 危重病人病情观察(gunch)要点（1）体温）体温观察要点：温度高低观察要点：温度高低(god)、热型及、热型及其伴随症状。其伴随症状。正常值为正常值为 36 37；若体温低于若体温低于35或突然升高达或突然升高达40以上，以上，提示病情严重提示病情严重第七页，共31页。危重病人病情(bngqng)观察要点（2）脉搏）脉搏 观察要点：观察脉搏频率观察要点：观察

6、脉搏频率(pnl)、节律和强弱。、节律和强弱。正常成人正常成人 60100次次/分；分；如脉搏少于如脉搏少于60次次/min或多于或多于140次次/min 出现间歇脉、出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。脉搏短绌，均说明病情有变化。第八页，共31页。危重病人病情(bngqng)观察要点（3）呼吸观察要点：呼吸的频率(pnl)、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常 14 28次/分呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率(pnl)超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。第九页，共31页。危重病人病情(bngqng)观察要点（4）血压(

7、xuy)正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg，一旦血压(xuy)低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压(xuy)。第十页，共31页。危重病人病情(bngqng)观察要点（5）神志）神志正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，

8、意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话答话(dhu)简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。向力完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。第十一页，共31页。危重病人病情观察(gunch)要点谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪幻觉，有的内容

9、具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重往往夜间加重(jizhng)，昼轻夜重。，昼轻夜重。昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准浅度昏昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷。迷，中度昏迷和深昏迷。第十二页，共31页。格拉斯哥昏迷(hnm)评分法格拉

10、斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。年发明的测评昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼(zhn yn)反应、反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数总即为昏迷指数第十三页，共31页。格拉斯哥昏迷(hnm)评分法睁眼反应（睁眼反应（E,Eye opening）4分：自然睁眼（分：自然睁眼（spontaneous）3分

11、：呼唤会睁眼（分：呼唤会睁眼（to speech）2分：有刺激或痛楚会睁眼（分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）1分：对于刺激无反应（分：对于刺激无反应（none）C分：肿到睁不开分：肿到睁不开语言反应（语言反应（V,Verbal response）5分：说话有条理（分：说话有条理（oriented）。）。4分：可应答，但有答非所问的情形（分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。）。3分：可说出单字分：可说出单字(dnz)（inappropriate words）。）。2分：可发出声音（分：可发出声音（unintelligible sounds）。）。1分：无任何反应（分：无任

12、何反应（none）。）。T分：插管或气切无法正常发声分：插管或气切无法正常发声第十四页，共31页。格拉斯哥昏迷(hnm)评分法肢体运动（肢体运动（M,Motor response）6分：可依指令动作（分：可依指令动作（obey commands）。）。5分：施以刺激时，可定位出疼痛分：施以刺激时，可定位出疼痛(tngtng)位置（位置（localize）。）。4分：对疼痛分：对疼痛(tngtng)刺激有反应，肢体会刺激有反应，肢体会回缩（回缩（withdrawal）。）。3分：对疼痛分：对疼痛(tngtng)刺激有反应，肢体会刺激有反应，肢体会弯曲（弯曲（decorticate flexion

13、）。）。2分：对疼痛分：对疼痛(tngtng)刺激有反应，肢体会刺激有反应，肢体会伸直（伸直（decerebrate extension）。）。1分：无任何反应（分：无任何反应（no response）第十五页，共31页。格拉斯哥昏迷(hnm)评分法昏迷程度以昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常分以上属于正常状态，状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，数越低分，3分多提示脑死亡或预后分多提示脑死亡或预后(yhu)极差。极差。轻度昏迷：轻度昏迷

14、：13分到分到14分。分。中度昏迷：中度昏迷：9分到分到12分。分。重度昏迷：重度昏迷：3分到分到8分。分。第十六页，共31页。昏迷程度昏迷程度(chngd)划分划分浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼肢体退缩等防御反应。角膜反射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。球运动，吞咽反射等可存在。中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔剧烈

15、刺激可出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。对光反射迟钝，眼球无转动。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅深浅(shnqin)反射均消失。反射均消失。第十七页，共31页。格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷(hnm)计分计分第十八页，共31页。危重病人病情观察(gunch)要点6）瞳孔）瞳孔(tngkng)正常直径正常直径 2.54毫米，双侧等大等圆，对光反毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；应灵敏；瞳孔瞳孔(tngkng)散大并固定提示心跳停止，散大并固定提示心跳停止，瞳孔瞳孔(tngkng)缩小提示有机磷或毒品中毒，缩小提示有机

16、磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。而一大一小为脑疝形成。第十九页，共31页。危重病人病情(bngqng)观察要点（7）尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水(tu shu)、休克第二十页，共31页。危重病人病情观察(gunch)要点（8）休克指数）休克指数 休克指数心率休克指数心率/收缩压的比值收缩压的比值0.5为表示血容量正常为表示血容量正常 1为轻度为轻度(qn d)休克，失血休克，失血20301为休克为休克1.5为严重休克，失血为严重休克，失血30502为重度休克，失血为重度休克，失血50%第二十一页，共31页。危重病人病情观察(g

17、unch)要点（9）皮肤黏膜）皮肤黏膜(ninm)皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜皮肤黏膜(ninm)黄染可能为肝细胞性、溶血黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜皮肤黏膜(ninm)广泛出血说明凝血机能障碍，广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。第二十二页，共31页。危重病人病情观察(gunch)要点（10）心理状态的观察）心理状态的观察对病人对病人(bngrn)心理状态的观察应从病人心理状态的观察应

18、从病人(bngrn)对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人(bngrn)常会产生恐惧、焦虑、绝望、常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。抑郁、猜疑等心理反应。第二十三页，共31页。危重病人护理危重病人护理(hl)第二十四页，共31页。危重病人护理危重病人护理(hl)第二十五页

19、，共31页。使用人工呼吸(rngnghx)机的病人第二十六页，共31页。危重病人的护理(hl)要点（1）严密观察病情：根据需要每）严密观察病情：根据需要每15-30分钟观察并记录分钟观察并记录1次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。（2）保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻）保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发症。等并发症。（3）

20、保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床挡或保护要用床挡或保护(boh)用具。对于牙关紧闭者，可用张用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护口器，舌钳保护(boh)舌不被咬伤。舌不被咬伤。第二十七页，共31页。危重病人的护理(hl)要点（4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛的护理。的护理。（5）补充营养及水分：为保证危重病人营养及水）补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用鼻饲法勤务完全胃

21、肠外营养。不能进食者，可采用鼻饲法勤务完全胃肠外营养。（6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿，防止泌尿系统感染防止泌尿系统感染(gnrn)。如有便秘应帮助解。如有便秘应帮助解除。除。第二十八页，共31页。危重病人的护理(hl)要点（7）保持各种管道的通畅：应委善固定，安全放置，）保持各种管道的通畅：应委善固定，安全放置，防止出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有些导防止出现扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有些导管不得有逆流，以防感染。管不得有逆流，以防感染。（8）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样

22、的心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，种各样的心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望多疑，绝望(ju wng)等。因此，必须采取有效护等。因此，必须采取有效护理措施，保证病人的较好心理状态。理措施，保证病人的较好心理状态。第二十九页，共31页。小结(xioji)危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心心(jngxn)的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用。性的作用。在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈第三十页，共31页。第三十一页，共31页。