★锁骨下静脉穿刺置管术 精选学习课件.ppt

《★锁骨下静脉穿刺置管术 精选学习课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《★锁骨下静脉穿刺置管术 精选学习课件.ppt（68页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、锁骨下静脉穿刺置管术精选课件精选课件精选课件精选课件中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)CVP)及及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICUICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。（一）（一）适应症n n给药和输液给药和输液n n严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体充液体n n需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者者n n

2、无法建立外周静脉通道无法建立外周静脉通道n n血流血流动动力学力学监测监测（中心静脉（中心静脉压压、肺、肺动动脉脉压压、肺、肺动动脉楔嵌脉楔嵌压压、热热稀稀释释心心输输出量出量测测定等）定等）n n血液血液净化净化（一）适应症n n估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。n n介入放射、介入放射、治疗、治疗、化化疗疗及栓塞、球囊止血、主及栓塞、球囊止血、主动动脉球囊反搏、冠脉成形、脉球囊反搏、冠脉成形、紧紧急心内膜起搏、射急心内膜起搏、射频频消融消融紧急抢救时紧急抢救时Swan-Swan-GanzGanz导管监测导管监测血液净化治疗、血液净化治疗、血浆

3、置换术血浆置换术(二二)相对禁忌相对禁忌n n有出血倾向者有出血倾向者有出血倾向者有出血倾向者n n局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者n n有躁动不能配合者有躁动不能配合者有躁动不能配合者有躁动不能配合者n n重症肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者重症肺气肿及呼吸急促者（三）置管物品准备n n穿刺包穿刺包穿刺包穿刺包n n穿剌针、扩张器、金属导丝、穿剌针、扩张器、金属导丝、穿剌针、扩张器、金属导丝、穿剌针、扩张器、金属导丝、CVPCVPCVPCVP导管导管导管导管（单腔、单腔、单腔、单腔、双腔、多腔双腔、多腔双腔、多腔双腔、多腔）n n

4、其他其他其他其他:局部麻醉药、消毒用品、局部麻醉药、消毒用品、局部麻醉药、消毒用品、局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水稀释甘素盐水稀释甘素盐水稀释甘素盐水穿刺的器材穿刺的器材穿刺针和导丝穿刺针和导丝单腔中心静脉导管单腔中心静脉导管血液透析管道血液透析管道其他多腔中心静脉管道其他多腔中心静脉管道（四）置管方法n n外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法：n n根据病人的年龄选用适当型号的外套管针根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用（成人用14161416号、儿童用号、儿童用18201820号）直号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推进

5、脉后向前推进35mm35mm，回抽静脉血时缓慢，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入地旋转套管向前送入,再撤出针芯再撤出针芯外套管针直接穿刺法（四）置管方法n nSeldingerSeldinger技术技术技术技术 经导丝导管的插入经导丝导管的插入经导丝导管的插入经导丝导管的插入,临床上最常临床上最常临床上最常临床上最常用的穿刺方法用的穿刺方法用的穿刺方法用的穿刺方法Seldinger技术技术n n置管一般原则置管一般原则:n n体位体位n n接接510510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子子n n负压进针，吸回血顺利且血色暗红；负压进针，吸

6、回血顺利且血色暗红；n n置入导丝置入导丝n n退出穿刺针退出穿刺针n n导丝留置血管内导丝留置血管内n n沿导丝置入导管沿导丝置入导管n n退出导丝退出导丝n n注入稀释肝素盐水并固定导管注入稀释肝素盐水并固定导管（五）常用穿刺置管途径n n锁骨下静脉锁骨下静脉n n锁骨上路锁骨上路n n锁骨下路锁骨下路n n颈内静脉颈内静脉n n前路前路n n中路中路n n后路后路n n股静脉股静脉1 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉n n锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1 1肋的外侧缘肋的外侧缘 n n呈轻度向上的弓形，长呈轻度向上的弓形，长34cm34cm，直径，直径12cm

7、 12cm n n由第由第1 1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉合形成头臂静脉 n n锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 n n后方则为锁骨下动脉后方则为锁骨下动脉 n n前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 n n下方为第下方为第1 1肋肋,内后方为胸膜顶内后方为胸膜顶 n n锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm5mm 穿刺进路有穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和和锁骨上路锁骨上路两种。两种。锁骨下路n n优点：优点：临床应用较广泛的

8、一种方式临床应用较广泛的一种方式n n穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；毒准备；n n穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；n n不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；n n利于置管后护理；利于置管后护理；n n只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的锁骨下路n n缺点缺点n n穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的

9、危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。肿，甚至假性动脉瘤。n n如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。肺组织的可能。锁骨下路n n体位体位n n平卧，最好取头低足高位平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约床脚抬高约15251525度度，以，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。塞的危险，但对重症患者不宜勉强。n

10、 n在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。n n患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉向中心方向送入，而不致误入颈内静脉锁骨下路n n穿刺点穿刺点:锁骨中内锁骨中内1/31/3交界点下交界点下1cm1cm处处n n进针进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于小

11、于1010,深度深度4-5 cm4-5 cmn n基本操作基本操作:SeldingerSeldinger技术技术n n插管深度插管深度：左侧不宜超过左侧不宜超过15cm15cm，右侧不宜超过，右侧不宜超过12cm12cm，以能进入上腔静脉为宜以能进入上腔静脉为宜。置管注意事项n n严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。n n应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。局部组织的严重创伤和血肿。n n对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，对于低血容量的病人，有时

12、穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。n n穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。管的损伤。n n锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。侧易成功。（六）置管注意事项n n若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即若注

13、射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫退针，压迫5 105 10分钟分钟n n导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤断，并重复前面步骤n n导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者体外体外（六）置管注意事项n n中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病

14、人不要大幅度呼吸，可避免位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。空气栓塞的可能。n n用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。刺失败。（六）置管注意事项n n导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。生大血管及心脏损

15、伤。n n穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。在导管内凝固，阻塞管腔。n n导管固定要牢固，以防脱出。导管固定要牢固，以防脱出。n n术后常规行低心回血实验术后常规行低心回血实验（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理n n一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的其发生率与操作者的经验成反比例关系，充分的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少

16、这一类并发症的发生。进行，以减少这一类并发症的发生。n n另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。症的重要措施。1）插管时并发症n n气胸气胸 n n气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。胸。n n无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。n n在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸

17、部在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X X片片检查，以排除临床不能发现的小量气胸。检查，以排除临床不能发现的小量气胸。n n 1）插管时并发症n n气胸气胸:n n治疗：治疗：肺复张肺复张。小量气胸，可予以观察。小量气胸，可予以观察n n有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引流。闭式引流。n n气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管则无须拔除导管。1）插管时并发症n n血胸血胸:n n在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针

18、并从锁骨上伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸n n少量可予观察少量可予观察,大量须行胸腔闭试大量须行胸腔闭试引流引流引流引流1）插管时并发症n n液胸液胸:n n无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。n n从此路给药均无效从此路给药均无效n n测量中心静脉压时出现负压测量中心静脉压时出现负压n n此路输液通畅但抽不出回血此路输液通畅但抽不出回血n n拔管拔管,引流引流1）插管

19、时并发症n n动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 n n在锁骨下在锁骨下,颈内颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。肿清除术。n n锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。突然侵入纵隔造成心脏骤停。1）插管时并发症n n胸导

20、管损伤胸导管损伤 n n左左侧侧锁锁骨骨下下静静脉脉插插管管可可损损伤伤胸胸导导管管，穿穿刺刺点点可可有有清清亮亮淋淋巴巴液液渗渗出出。此此时时应应拔拔除除导导管管，如如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。1）插管时并发症n n空气栓塞空气栓塞 n n静脉导管有小的破口。静脉导管有小的破口。n n经穿刺针在插入导管的瞬间经穿刺针在插入导管的瞬间n n在拔出导管后沿插管的窦道在拔出导管后沿插管的窦道空气栓塞空气栓塞n n早期诊断很重要早期诊断很重要 突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速

21、、呼吸困难甚升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚至脑缺血的征象至脑缺血的征象 听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌液体的声音体的声音空气栓塞空气栓塞n n治疗治疗n n取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引渐排出，也可经中心静脉导管吸引n n严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气n n预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于最低位最低位1）插管时并发症n n导管位置异常导管位

22、置异常 n n最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X X线导线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。1）插管时并发症n n心肌穿孔心肌穿孔:n n由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁脏的收缩而穿破心房壁 。n n根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩

23、张，根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张，心音低弱等，可确定诊断心音低弱等，可确定诊断.n n治疗：经导管吸出液体，心包穿刺治疗：经导管吸出液体，心包穿刺2）导管留置期并发症n n折管折管:n n由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断导管根部折断。2）导管留置期并发症n n导管阻塞导管阻塞n n防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。阻塞情况发

24、生。疑有管腔堵塞时不能强行冲疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。注，只能拔除，以防血块栓塞。2）导管留置期并发症n n空气栓塞空气栓塞 n n除除插插管管时时可可发发生生空空气气栓栓塞塞外外，在在输输液液过过程程中中，由由于于液液体体滴滴空空，输输液液管管接接头头脱脱落落未未及及时时发发现现，也也可可造造成成空空气气栓栓塞塞。因因此此一一定定要要每每日日检检查查所所有有输输液液管管道道的的连连接是否牢固，并避免液体滴空。接是否牢固，并避免液体滴空。n n在在导导管管拔拔除除同同时时，空空气气偶偶可可经经皮皮肤肤静静脉脉隧隧道道进进入入静静脉脉，故故拔拔管管后后，应应按按压压加加

25、揉揉擦擦进进皮皮点点至至少少20min20min，然后严密包扎然后严密包扎24h24h。3）导管感染后败血症n n导管败血症导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治疗的患是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。除中心静脉导管后得以控制或缓解。n n导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。n n导管败血症的发生率据文献报道为导管败血症的发生率据文献报道为1%30%1

26、%30%不不等等3）导管感染后败血症n n患者因素患者因素:n n导管因素导管因素:导管本身作为一种异物长期保留在静脉导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。3）导管感染后败血症n n病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径:n n穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头

27、端内或导管头端n n营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入连接处密封不严使病原菌进入n n全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖菌则可附着于导管头端并在此繁殖3）导管感染后败血症n n临床表现临床表现:发热、寒战、低血压、精神淡漠等发热、寒战、低血压、精神淡漠等n n患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能血症的可能n n处理处理:拔出导管拔出导管，剪下头端，剪下头端1cm1cm做细菌培养做细菌培养其它并发症其它并发症输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓,神经损伤神经损伤神经损伤神经损伤,穿孔穿孔穿孔穿孔（气管、食管）（气管、食管）（气管、食管）（气管、食管）,甲状腺损伤甲状腺损伤甲状腺损伤甲状腺损伤以及心律紊乱等。以及心律紊乱等。以及心律紊乱等。以及心律紊乱等。谢谢