临床药师查房不合理用药分析.doc

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1、临床药师查房不合理用药分析关 键 词临床药师 查房 不合理 用药分析据世界卫生组织（WHO）统计，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在病人中约1/3的人死于不合理用药。我国不合理用药占用药者的11%-26%，因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为医药系统的当务之急。我院实行了临床药师查房制度，对临床用药进行有效监督、指导及合理干预，及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。现将我院临床药师参与临床查房的十个典型病例进行用药分析，介绍如下：例一、15床许某，慢性胰腺炎急性发作。医嘱予以头孢曲松2.0静滴，一天两次，防治感染，西咪替丁0.6静滴，一天两

2、次，制酸，抑制胰腺分泌。654-2 10mg静滴，一天一次，解痉止痛，抑制腺体分泌，改善胰腺微循环。分析：慢性胰腺炎急性发作应常规使用抗生素，有预防胰腺坏死合并感染的作用。针对革兰氏阴性杆菌、厌氧菌，选用脂溶性高、渗透性强，能透过血胰屏障的第二、三代头孢菌素或氟喹诺酮类药，并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。也可单用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南西司他丁。医嘱予第三代头孢菌素防治感染的同时应联合应用硝基咪唑类药(如甲硝唑)以针对G-及厌氧菌的治疗。生长抑素及其类似物(奥曲肽)具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用，疗效远比H2-R拮抗剂、PPI制剂效果好，还能减轻腹胀、腹痛，减少局部并发

3、症，缩短住院时间。如经济条件允许，建议应用奥曲肽，首剂100ug iV，以后以每小时25-50ug持续静滴，3-7天。应用654-2时应注意可引起肠麻痹、尿潴留的副作用。改善胰腺微循环可静滴丹参注射液30ml qd.例二、11床张某，全身广泛性复合伤。医嘱从5月7日开始静滴克林霉素(1.2gBid)、头孢西丁(1gBid)、氨曲南 (1g Bid)联用，至5月12日改为静滴头孢曲松(2g Qd)，氨曲南(1gBid)，庆大霉素(16万uQd)。到5月18日又改为静滴头孢吡肟(1gBid)，氨曲南(1gBid)，替硝唑(0.4gBid0。分析：抗生素使用不规范，选用高档、联合用药不当。关于氨曲南

4、的正确用法：1、氨曲南为窄谱抗生素，仅对G-菌有效，对G+菌、厌氧菌无效。2、选用氨曲南起点过高。氨曲南为二线用药，仅用于当用青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类药无效时才有效。3、氨曲南经肾排泄，主要用难治性泌尿系感染。4、氨曲南针对一般感染，3-4g/d才有效，剂量2g/d剂量不足。5、氨曲南半衰期短，且为时间依赖性抗生素，需3-4次/d的给药方式。5、氨曲南与头孢西丁联用有拮抗作用，不宜联用。6、氨曲南、头孢曲松、头孢吡肟同属内酰胺类药，同作用于同一细菌胞浆膜上青霉素蛋白结合酶（PBPS），干扰细菌细胞壁合成而具杀菌作用。由于作用于同一作用位点，作用靶部位相同，产生相互竞争作用。联用时抗菌作用并

5、不加强，副作用不良反应增多，因此氨曲南与头孢类药不宜联用。抗菌药物的滥用，增加细菌耐药性，可造成菌群失调、二重感染、真菌感染等。建议停用所有抗生素，针对G+、G-、厌氧菌感染，选用内酰胺类药与内酰胺类酶抑制剂药，如头孢哌酮/舒巴坦钠2.0静滴，一天两次。或头孢曲松/舒巴坦2.0静滴，一天两次。例三、22床陈某，骨盆骨折并肺部感染，医嘱予以磷霉素2.0 Bid防治感染，氨溴索30mg雾化吸入排痰。分析：磷霉素4g/d一般用于轻症感染，对中度感染，成人一般8g/d，建议加大磷霉素用药剂量，以4g Bid为宜，同时联用头孢曲松加强抗感染治疗。由于磷霉素1.32g含钠0.32g，对心肾功能不全，高血压

6、等需限制钠摄入量的患者慎用，溶媒以5%GS溶解最好，静脉给药速度要慢，以免出现静脉炎。磷霉素、头孢曲松同作用于PBPS,干扰细菌细胞壁的合成.由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，因此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法” 1，即先用磷霉素1h后再静滴用头孢曲松效果好。由于患者痰液不易排出，建议在磷霉素静滴后加5%葡萄糖250ml氨溴索30mg静滴，再静滴头孢曲松。1、促进痰液的排出；2、使抗生素在肺部支气管粘膜中浓度增加，更有利于肺部感染的控制。同时多饮水行气道湿化，利于排痰。例四、27床江某，女，48岁，蛛网膜下腔出血患者，医嘱予以5%GNS 250ml PAMBA（氨甲苯酸）0.3，

7、Dicynone（酚磺乙胺）3.0，VitK120mg静滴，邦亭1ku im st！5%GS100ml，EACA（氨基己酸）6g静滴，止血治疗。分析：蛛网膜下腔出血患者通常在出血后的第3天到第3周期间，由于脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加，纤维蛋白溶解酶活性增高，会促使动脉瘤血凝块溶解，容易发生再出血。因此对蛛网膜下腔出血后常用的止血药是抗纤溶药物，而不常规应用其他类型的止血药。预防血凝块溶解的抗纤溶药常用的有6-氨基已酸，一般采用8g-12g/日，或氨甲苯酸0.1-0.2g Bid，静脉缓慢滴注，最好在出血后第3天开始使用，维持治疗2周，医嘱使用止血敏，维生素K1，无抗纤溶作用，不适用于蛛网膜下

8、腔出血的治疗。蛛网膜下腔出血一旦确诊，同时应常规、早期、预防性应用防止血管痉挛的药物，即在脑缺血性损伤发生以前用药。由于钙离子拮抗药不能使已有血管痉挛回复，无解痉作用，但能减轻血管痉挛所引起的临床症状，由此需要早期预防性使用。常规应用抗血管痉挛药尼莫地平，有神经细胞膜的保护作用和预防癫痫后遗症作用。尼莫地平60mg po Q4h 连用21天。或西比灵10mg po gn。例五、21床刘某，男，78岁，高血压患者。入院时查Bp220/100mmHg，P68次/分，空腹BS6.25mmol/L，UA425umol/L，CREA127umol/L，TG3.02mmol/L，CHO5.8mmol/L，

9、ECG示左室高电压。入院诊断：1、腰椎盘突出症；2、高血压III级，极高危；3、高心病，冠心病，心功能不全II级；4、高脂血症；5、痛风；6、前列腺肥大。医嘱予以波依定(非洛地平)5mg Qd，步长脑心通1.6g po tid，螺内酯20mg Qd，鲁南欣康20mg po Bid，安内真（氨氯地平）20mg po Qd，阿斯匹林200mg po QN，丹参滴丸8# po tid，5%GS250ml，丹红30ml ivgtt Qd治疗。目前患者血压控制不好，Bp在160/85mmHg波动。分析：两种钙离子拮抗剂(非洛地平、氨氯地平)同用，治疗极不规范。患者有高血压病史，ECG无心肌缺血表现，仅表

10、现左室肥大，应排除冠心病诊断，确诊为高心病，高血压III级，极高危，要求血压降至130/80mmHg。（空腹血糖高，有糖尿病危险因素，要检查餐后及空腹血糖、尿糖、糖化血红蛋白，以确诊或排除2型DM）。对高血压III级极高危患者，降压需联用三种或三种以上抗高血压药，控制血压在130/80mmHg选用能保护心、脑、肾功能，同时对血糖、血脂、尿酸无影响的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB），-受体拮抗剂。利尿剂、-受体拮抗剂因干扰血糖、血脂、尿酸的代谢，应避免使用。利尿剂主要不良副作用低血钾和可致血脂、血糖、血尿酸升高，痛风患者禁用。糖尿病和高血

11、脂患者慎用。B-R阻断剂主要用于轻中度高血压，尤其是静息心率较快（80次/分）的中青年高肾素型高血压或合并心绞痛时，其对老年高血压疗效相对较差，应避免使用。患者左室肥大、血肌酐升高，肾功能有损害，选用血管紧张素转化酶抑制剂降压，护心逆转左室心肌重构，改善胰岛素敏感性，同时扩张肾血管，保护肾功能。由于患者痛风，尿酸高，可选用血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦50mg po Qd，降压抗心肌肥厚，保护肾脏，同时该药还能促尿酸排泄，降低血尿酸，是沙坦类中唯一能降尿酸的药，同时可避免ACEI类药引起的刺激性干咳带来的不适。-受体拮抗剂盐酸特拉唑嗪扩张小动脉，降低外周血管阻力，具降压作用，同时松驰前列腺及膀胱出

12、口的平滑肌，减轻前列腺增生排尿不畅症状。长期应用对糖代谢无不良影响，且可改善脂代谢，升高HDL水平。对高血压高脂血症同时合并前列腺肥大者本品尤为合适。特拉唑嗪2mg po QN。阿斯匹林对国人较敏感，抗血小板凝聚，小剂量75-150mg/d po QN即可。患者血脂高，需应用他汀类药，每晚一次降脂治疗，同时他汀类药还具抗炎、改善血管内皮功能缓解动脉粥样硬化进程，稳定粥样斑块，对减少心血管事件有益。小剂量螺内脂20mg Qd，改善血流动力学、拮抗醛固酮作用，心功能IV时才用，且易引起高血钾，在老年及肾功能不全时易发生。特别是同时服用ACEI/ARB制剂，非甾体消炎药、-R阻滞剂时引起高血钾。需停

13、用。患者无心肌缺血表现，冠心病诊断不成立，-R阻断剂、鲁南欣康无用药指征。需停用。综上所述，建议目前治疗控制血压是关键。1、非药物治疗：限制钠盐摄入，减轻体重，运动，戒烟限酒，保持心态平衡。2、药物治疗：降压治疗目标将血压降至理想水平，对高血压合并高血糖、高血脂、肾功能受损应将血压降至130/80mmHg以下，选用对血糖、血脂代谢无影响同时具降尿酸，逆转心室肥厚，保护心、脑、肾功能，改善前列腺排尿功能的ACEI/ARB+CCB+-R阻断剂三联治疗。氯沙坦50mg po Qd氨氯地平10mg po Qd特拉唑嗪2mg po QN他汀类药降血脂，辛代他汀10mg po QN抗血小板凝集，阿司匹林7

14、5mg po QN停用保钾利尿药螺内酯、硝酸酯类药鲁南欣康。停有壹种钙离子拮抗药如非洛地平（波依定）。步长脑心通，Co丹参滴丸、丹红注射液，无治疗指征，且循征医学其对高血压患者治疗不明确，建议停用。患者空腹血糖高，肾脏有损害，建议完善检查，排除2型DM，肾性高血压的可能。例六、关于泮托拉唑注稀释液的合理应用5床、35床，5%葡萄糖氯化钠250ml，泮托拉唑40mg，静滴，一天一次37床，10%葡萄糖250ml，泮托拉唑40mg，静滴，一天一次23床，0.9氯化钠250ml，泮托拉唑40mg，静滴，一天一次分析：泮托拉唑呈碱性，PH10.8，只能用氯化钠或专用溶剂溶解和稀释，禁止用其他溶剂或药物

15、溶解和稀释，稀释液用0.9%NS且需控制在100ml内，在15-30分钟内滴完。泮托拉唑要求配制后液体PH在9.0，而5%GS或10%GS呈酸性与碱性泮托拉唑配伍易产生沉淀，所以宜用中性的盐水作稀释液。由于泮托拉唑遇光不稳定，配制液存放3h产生变色。临床上对溶媒稀释液控制在100ml左右，且要求现配现用，于15-30分钟内滴完。例七、36床侯某，女，65岁，反复胸闷心悸半年，复发伴加重十天入院，入院时T：38，P：103次/分，R：24次/分，BP：160/80mmHg。心界向左下扩大，心率103次/分，律不齐，可闻及室性早搏6-8次/分，心尖区可闻及收缩期II级吹风样杂音。心电图示：窦性心动

16、过速，多发性室上性期外收缩，左室肥大。X线胸片示右上肺肺炎、心脏增大。既往有类风湿性关节炎，高血压，血吸虫病史。入院诊断：1、甲心病？2、心律失常、心功能II级。医嘱予以倍他乐克25mg PO Bid，利多卡因静滴，口服稳心颗粒控制室性心律失常；卡托普利25mg PO Bid，控制血压，鲁南欣康口服，刺五加注静滴扩冠保护心肌。分析：老年女性患者怕热多汗，心悸乏力，不明原因消瘦，高代谢综合征，甲状腺肿大，心脏扩大，出现室性早博，既往有高血压病史，应考虑甲心病、高心病、心律失常。鉴于T3、T4检查结果未出来，甲心病诊断不排除。目前治疗主要是对症治疗，控制心室律。宜选用受体阻滞剂倍他乐克。阻断甲状腺

17、激素对心脏的兴奋作用，抑制交感神经兴奋性。阻断外周组织T4向T3转化，可较快控制甲亢的临床症状。倍他乐克为选择性1受体阻断剂，对支气管疾病，患者不受影响。-受体阻滞剂具有迅速减慢心率，缩小脉压差，减少心排血量作用，具抗心律失常作用，对控制心室率有明确效果。由于甲亢所致代谢率增加，倍他乐克应用剂量相对要增大。根据循证医学验证-受体阻滞剂剂量要从小剂量开始使用，逐渐增大至适宜剂量后维持治疗。倍他乐克25mg PO Bid对甲亢高代谢综合征患者，剂量偏小。可在此剂量服用3-4周后增至37.5mg Bid，再使用3-4周后50mg PO Bid待，增至适宜剂量后，维持治疗。对甲亢室性心律失常，胺碘酮忌

18、用。因本品每200mg含碘94.4mg，长期服用可致甲状腺功能亢进，血中T4及rT3升高，因此胺碘酮禁用于甲亢患者。利多卡因主要用于转复和预防室性快速性心律失常，对室上性心律失常疗效差，且利多卡因无抑制交感神经兴奋性作用，及阻断外周组织T4向T3转化作用，因此对甲心病所致多发性室上性期外收缩不主张使用。建议停用利多卡因。待T3、T4检查结果出来后，甲亢确诊后选用抗甲状腺药。丙基硫氧嘧啶100mg PO tid，待甲亢控制后减量至维持量25-100mg/d，疗程2年左右。用药期间，注意粒细胞减少症。可配合维生素B4片口服以升白细胞。例八、2床赵某，女，36岁，因颜面及全身皮肤搔痒，皮疹一天，于0

19、8.6.24入院，入院时查T：38.9，P100次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，全身皮肤斑疹，压之褪色，无明显压痛，咽部稍红，扁桃体不大，双肺呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音。实验检查血象WBC6.5109/L，N0.82 Pt1701012/L。胸片：支气管炎并右下肺感染。入院诊断过敏性紫癜？右下肺炎。分析：过敏性紫癜的诊断不明确过敏性紫癜皮疹一般无搔痒。过敏性紫癜局限于四肢，尤其是下肢及臀部，颜面及躯干部极少受累及。过敏性紫癜常成批反复发生、呈对称性分布，深红色，压之褪色。过敏性紫癜常伴有腹部症状（腹痛、恶心、呕吐、呕血等）；或关节病变（关节肿胀、疼痛、功能障碍）；或肾损害（出

20、现血尿、蛋白、管型尿）。毛细血管脆性试验阳性，患者以上几点都不符合，过敏性紫癜诊断不确定，可排除。患者病前有染发史，一周前患过感冒有外院药物治疗史（具体用药不详），考虑染发剂、药物或其它过敏性物质所致过敏性皮炎或药诊。治疗上(一)抗组胺可选：氯雷他啶、阿司咪唑等及静脉注射钙剂。(二)改善血管通透性，Vc以大剂量5-10g/d，静脉注射疗效较好，持续用药5-7日。同时配合曲克芦丁20mg及安络血5mg，口服，一天三次，改善毛细血管通透性和脆性，减少毛细血管渗血、水肿。(三)应用糖皮激素，有抑制抗原抗体反应，减少炎症渗出，抗炎、抗毒、免疫抑制，抗过敏作用。强的松30mg/d晨起顿服，也可用地塞米松

21、5-10mg/d静滴，症状减轻后改口服，疗程不超过30天。(四)右下肺炎，抗感染治疗，可选用第三代头孢菌素或呼吸氟喹诺酮类药。但需注意头孢曲松不宜与静脉注射抗过敏的钙制剂同用，以免形成沉淀，造成血栓。同时避免氟喹诺酮类药与抗病毒炎琥宁制剂同用，以免形成沉淀造成严重不良反应。例九、3床男，46岁，直肠癌根治术后，化疗6月复发入院，目前患者肝肾功能不全(肾衰)，白细胞及中性增高，感染征象。查WBC29.5109/L,N89%,RBC3.111012/L,Plt51 109/L,Hb92g/L,BUN28.67mmol/L,UA539mmol/L,CRE402mmol/L,ALB25.4g/L,AL

22、T1461U/L,ALP6485,AST3041u/L,GGT17721u/L,A/G0.68，CT示肝占位病变，右少量积液。考虑直肠癌肝转移，肾功能不全（肾衰），腹部炎症感染，骨髓抑制增生不良症。医嘱选用氨苄西林氯唑西林2.0 VD Bid，头孢孟多1.5g VD Bid抗感染不妥。 分析：1、氨苄西林氨唑西林，主要作用于耐酸耐酶金葡菌感染，保护氨苄西林不受青霉素酶破坏，但其抑酶活性较差，临床应用的剂量难以在体液（除尿外）中达到有效浓度，临床价值不大。2、头孢孟多属第二代头孢，对G+菌作用较第一代弱，对G-菌作用较第三代弱，G-菌比第一代作用强，肾毒性较第三代大。3、氨苄西林氯唑西林、头孢孟

23、多，为青霉素类、头孢类药，由于作用同一PBPS受体，两药联用，抗菌效力不增加，同时经肝肾代谢，增加肝肾毒性。4、患者肝肾功能不全，肾衰，针对病原菌G-菌、厌氧菌感染，宜选用经肝肾双通道排泄，无肾毒性的第三代头孢菌素及内酰胺酶抑制剂，如头孢曲松、头孢哌酮钠、头孢哌酮/舒巴坦钠。同时联用磷霉素，以加强内酰胺类药抗菌作用，同时磷霉素又具有良好的肾脏保护作用。舒巴坦钠对内酰胺酶稳定性高，能很好地保护头孢哌酮不受内酰胺酶水解，对G-、厌氧菌作用强，联用具有协用作用且具肾保护作用的磷霉素，抗菌作用加强，同时改善肾功能。应用头孢哌酮，由于其对凝血功能有影响，患者血小板低下，应用时需监测凝血机能，补充VitK

24、1，以防止出血。或应用头孢曲松、磷霉素。5、患者肝功能不全，胆红素明显增高，胆内胆管梗阻，使得经肝胆双通道排泄药物（头孢哌酮2/3由胆道排泄，1/3原形经肾排泄；头孢曲松1/3经胆道排泄，2/3经肾排泄）排泄不畅，使得这些药物在体内易蓄积，宜选用第三代头孢中主要经肾排泄且无肾毒性的药物如头孢他定等，同时合用具有协同作用的磷霉素。6、联合用药时应恪守“时间差攻击疗法” 1，先给磷霉素，1小时后再给头孢他定，此时杀菌效果最强，抗生素后效应（PAE）也最长。例十、肿瘤科不合理处方用药分析(1)45床，使用奥沙利铂，医嘱5%GS250ml，奥沙利铂300mg静滴剂量过大，可致周围神经毒性。奥沙利铂剂量

25、宜100-130mg/m2，3周1次。由于奥沙利铂具时辰毒性，下午静滴比上午毒性小，所以宜下午静滴。且奥沙利铂不能与氯化物同用，在输液前后应输5%葡萄糖（冲管用）。用药期间禁忌吃凉食物及冷饮、冷水，摸凉的物体及用凉水洗手等。(2)、19床，多帕菲联合化疗时，医嘱使用140mg剂量偏大，宜75mg/m2次为宜，与DDP（顺铂）联用时，先用多帕菲（多西他赛）后才能用DDP，这样多帕菲毒性小。(3)、21床，5-Fu与MTX联用时，先用MTX后用5-Fu，能增加细胞杀伤，所以5-Fu必须在MTX静滴后4-6h才可使用，否则会减效。5-Fu呈时间依赖性，持续静滴6-8h可增强疗效。(4)、17床，左氧

26、氟沙星与Co丹参制剂接瓶时，必须先用5%GS冲管。因氟喹诺酮类药与丹参制剂存在配伍禁忌，临床上常有使用两药时常在输液管中形成淡黄色沉淀2，引起严重ADR的报道。因此，两药接瓶时须用5%GS冲管，以防止不良反应发生。(5)、45、19床，4月8日，格拉司琼日剂量用了12mg（3mg Q6h），超剂量使用，格拉司琼日剂量9mg，3mg/次，一日一次于放化疗前30分钟前使用，常有效，严重时可增加1-2次/天。临床药师参与病区查房，深入临床一线在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题，能促进药物的合理使用，确保临床用药安全、有效、经济、合理。参 考 文 献1黄祥,王健民,李勇.磷霉素的药动学药效学特征与临床应用J.中国医院药学杂志.2005,25(2):156-1582封月勤.几种喹诺酮类注射剂与丹参注射剂存在配伍禁忌J.中国保健医学研究版.2008,05:192