子宫内膜异位症教学内容.ppt

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1、子宫内膜异位症n n子宫内膜异位症（内异症）是指具有生长功能的子宫内膜异位症（内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其它子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的其它部位部位n n如今，内异症作为一种如今，内异症作为一种“现代病现代病”，已成为生育年，已成为生育年龄妇女的多发病、常见病，严重影响患者的生活龄妇女的多发病、常见病，严重影响患者的生活质量，其在育龄妇女中的发病率占质量，其在育龄妇女中的发病率占 10%15%10%15%，在，在不孕妇女中高达不孕妇女中高达 40%50%40%50%，且近年发病率呈上升，且近年发病率呈上升趋势。趋势。n n其病变广泛、形态多样；极

2、具侵润性、激素依赖其病变广泛、形态多样；极具侵润性、激素依赖性及复发性，其发病倾向于多种机制、多种因素性及复发性，其发病倾向于多种机制、多种因素共同参与的结果。至今尚没有满意的治疗方法。共同参与的结果。至今尚没有满意的治疗方法。相关研究（1）遗传易感性：临床观察和流行病学调查发现，内异症具有遗传倾向及明显的家族聚集性，杂合子的丢失可达 40%70%。目前对内异症的基因研究也从肿瘤基因表达到探寻内异症的特异基因。2）环境因素：Mayani等研究显示 18%的子宫内膜异位症患者的血清二恶英浓度为阳性。而对照组只有 3%，两组比较有统计学差异。二恶英致病机制表明二恶英通过改变目的基因活性和机体免疫状

3、况而促进内膜异位症的发生。当经血逆流入腹腔的子宫内膜碎片增多时，机体免疫防御功能发生相应变化，使一些子宫内膜碎片逃避免疫监视，在异位种植、生长。因此单核/巨噬细胞的异常可能是导致免疫系统功能异常的主要因相关研究（3）免疫学机制：1）免疫功能：相关研究2）细胞因子：免疫细胞功能及数量的异常，导致其分泌的细胞因子发生变化；而后者的变化，可影响局部一些生长因子的活性效应。相关研究3）凋亡作用：当逆行月经中的内膜碎片与宫外环境（如盆腔腹膜）黏附时，这种黏附行为可以介导具有促进凋亡作用的 FasL 蛋白表达增高进而通过诱导细胞毒 T 淋巴细胞的凋亡而增加机体的免疫耐受性，这样可促进异位内膜的宫外种植。一

4、相关研究4）甾体激素受体及芳香化酶产物的作用：5）其他因子：一些与粘附，血管生成等有关的因素对 EM 的发病也有重要作用。（4）在位内膜决定理论：即不同个体（患者与非患者）经血逆流或经血中的内膜碎片能否在“异地”粘附、侵袭、生长，在位内膜是关键，在位内膜的差异是根本差异，是发生内异症的决定因素。（5）干细胞分化理论：。EM 患者的腹腔液中的干细胞因子水平明显高于正常妇女而干细胞因子是一种能刺激多种组织细胞生长发育和增殖的多功能细胞因子。EM 病因假设，可以归纳为“种子”因素和“土壤”因素：“种子”是多种来源的干细胞，包括种植的、在位子宫内膜来源的干细胞，腹膜或卵巢等局部组织的干细胞、血液来源的

5、干细胞等；“土壤”是逆流经血、种植存活的内膜等局部微环境，以及体内一定的雌激素水平等全身环境因素；只有“种子”和“土壤”同时存在，内异症才能发生、发展。基于上述认识，EM 可能是一种与肿瘤相类似的干细胞疾病。这一学说如被证实，将可能为 EM 的发病机理研究及临床诊疗研究提供更新思路；病理过程及分期病理过程及分期n n子宫内膜异位症的主要病理变化为异位种植的子子宫内膜异位症的主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡

6、，最后发展为生、粘连，出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿。大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿。n n在内异症病灶形成过程中，黏附在内异症病灶形成过程中，黏附侵袭侵袭血管形血管形成是被多数学者认定的病理生理过程，也称为成是被多数学者认定的病理生理过程，也称为“3A“3A 程序程序”（attachment-aggression-angiogenesisattachment-aggression-angiogenesis）。）。n n黏附是异位内膜黏附是异位内膜“入侵入侵”盆腹腔腹膜或其他脏器表盆腹腔腹膜或其他脏器表面的第面的第 1 1 步，继而突破细胞外基质，血管形

7、成是步，继而突破细胞外基质，血管形成是其种植后生长的必要条件。其种植后生长的必要条件。病理过程及分期病理过程及分期n n临床上表现为早期、活动性病变（红色病变）、典型活动性病变（棕色、蓝色或黑色病变）及陈旧、不活动性病变（白色病变。n n 可分为4 种类型：（1）腹膜型；（2）卵巢型；（3）阴道直肠型；（4）特殊部位型或盆腔外型。n n不同种类的组织发生、病理特征，甚至治疗等都有所不同。病理过程及分期病理过程及分期n n腹膜内异症（腹膜内异症（PEMPEM）是典型）是典型 Sampson Sampson 学说的表象，学说的表象，它表现的从红色病变、黑色病变到白色病变，是它表现的从红色病变、黑色

8、病变到白色病变，是内异症病理组织学的完整过程，也是生物活性变内异症病理组织学的完整过程，也是生物活性变化的结果。化的结果。n n卵巢内异症（卵巢内异症（OEMOEM）则可能是内膜细胞种植与化）则可能是内膜细胞种植与化生共同作用而形成的。生共同作用而形成的。n n阴道直肠内异症（阴道直肠内异症（VREMVREM）是苗勒管残余化生，）是苗勒管残余化生，在有活性的内膜腺体和间质为核心的基础上，有在有活性的内膜腺体和间质为核心的基础上，有平滑肌增生包绕或纤维化，成为子宫腺肌症样结平滑肌增生包绕或纤维化，成为子宫腺肌症样结节，不主张把它泛称为深部结节，它和腹膜内异节，不主张把它泛称为深部结节，它和腹膜内

9、异症侵犯或累及子宫直肠窝是不同的。症侵犯或累及子宫直肠窝是不同的。病理过程及分期病理过程及分期n n美国生育协会内异症分期评分法（r-AFS）分期系统虽然“统一”了对内异症以往的各种分期主张，但一直存在争议，关键是该分期的记分有一定随意性，潜在主观和观察的误差，没有疼痛的指标，对生育的估价有局限。因此，完善分期，能对治疗和预后有更大价值，仍是重要问题。2.3 内异症的诊断传统诊断方法：（1）腹腔镜诊断：迄今为止，腹腔镜仍是内异症诊断的金标准。腹腔镜的直观性给临床医生带来很大的便利，它可以较全面的观察病变，去除病灶并将组织活检送病理，但对微小、非典型及腹膜外病变及盆腔严重粘连的情况易漏诊。因此仍

10、有一定的局限性。（2）影像学方法超声扫描最为常用，内异症囊肿超声波检查特征可表现为：1）在子宫角旁或在子宫直肠窝处探及边界模糊、壁较厚的无回声囊性包块，肿块一般与子宫有比较明显的分界；2）囊肿呈圆形或椭圆形，囊内有点状细小回声，中央有衰减；3）囊肿的大小随月经周期而变化；4）囊肿非常固定。虽然 B 超在临床应用广泛，但超声波对盆腔局灶性病灶无价值，也不能鉴别包块的性质。（2）影像学方法EM 的子宫输卵管造影影像图特征：1）子宫不规则增大，宫体边缘有小囊状阴影；2）子宫内树枝状或火炬状阴影，宫体和宫底的两侧缘有毛刷状改变；3）双侧输卵管受压变窄或异位，也可因粘连而增宽；4）造影剂在盆腔内弥散不均

11、匀。（2）影像学方法子宫以外的异位可根据病变的部位行胸片、直肠镜检查。在可疑有泌尿道异位病变时，可作肾盂造影，分泌性和逆行性造影可诊断梗阻部位；病灶波及膀胱时，可行膀胱镜检。卵巢异位 B 超可发现巧克力囊肿，但无特征性。病变的或组织检查及用激素试验性治疗对确诊有很大的帮助磁共振成像（MRI）对内膜异位囊肿诊断准确性较高，尤其对腹膜外病变，粘连下方以及脏器（如膀胱，肠道等）的病变，如与腹腔镜联合应用，有互补作用。但 MRI 对盆腔广泛性病变的诊断敏感性不高（3）生化指标血清CA125 是目前常用的一个指标，但这一指标不具有特异性，它在卵巢上皮性癌以及许多妇科良性疾病如炎症、子宫肌瘤、内异症及子宫

12、肌腺症患者中均有升高，此外CA125 升高还与月经周期有关。所以只能作为辅助诊断。（3）生化指标抗子宫内膜抗体是子宫内膜异症的标志抗体。其产生与异位子宫内膜的刺激机体免疫内环境失衡有关。2.4 临床表现1、盆腔疼痛：包括痛经、慢性盆腔痛以及性交痛等，子宫内膜异位症最典型的症状为继发性痛经，并随局部病变的进展而渐进性加重，但并非所有患者都有如此典型的症状。2、月经异常：约 15%30%患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经异常可能与病灶破坏卵巢组织，影响卵巢功能有关。3、不孕：25%50%的患者合并不孕；而在不孕症患者中，约 80%有异位症，其中 20%患者有中度以上病变。4、盆腔阳性体征

13、：较大的卵巢子宫内膜异位囊肿在腹部可扪及囊性包块，腹壁瘢痕子宫内膜异位病灶可在切口瘢痕内触及结节状肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。盆腔检查可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件区扪到与子宫或阔韧带粘连的囊性不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹窿扪及隆起的小结节或包块，甚至有时可直接看到局部隆起的蓝色斑点或结节。2.5.1 手术治疗手术治疗是内异症的基本治疗方法，其目的是祛除病灶，分离粘连，阻止盆腔痛觉传导通路，重建正常的盆腔解剖结构，恢复盆腔环境，缓解和消除症状，促进生育。如内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼

14、痛，经药物治疗无效者应考虑手术治疗。手术方法一般分为保留生育功能的保守性手术，保留卵巢功能的半保守性手术和切除全子宫、双附件及盆腔肉眼可见病灶的根治性手术。（2）腹腔镜手术腹腔镜手术是治疗内异症的首选方法，目前保守性手术一般通过腹腔镜完成。1）病灶烧灼或切除：对较小的、表浅的腹膜内异症病灶可进行烧灼凝固术。当腹膜浸润性病灶5mm时易引起疼痛，故对深部浸润的病灶应切除，而烧灼不易完全破坏病灶，且易引起周围组织器官的损伤目前国内使用最多的仍是单极和双极电凝，也有使用微波和超声刀的报道。国外学者认为以水分离和二氧化碳激光治疗为最佳选择。对其他深部的内异症病灶如阴道直肠隔内异症、膀胱输尿管内异症，腹腔

15、镜操作困难，不易将病灶切除干净，国外一些腹腔镜专家已经开始用腹腔镜协助下经阴道切除内异症结节的办法治疗内异症腹腔镜手术2）卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术：单纯抽吸异位囊肿内液体或行部分囊壁切除术者复发率高达 50%以上，彻底剔除或切除囊肿是提高治疗效果及预防复发和再次手术的关键。大多数异位囊肿均可被完整剔除，但在分离粘连时易破溃造成污染，因此可先行囊肿穿刺抽液，再行囊壁剔除，剔除过程中掌握好层次，避免造成卵巢组织的损伤或丢失。剥离后的创面电凝止血，不缝合卵巢。直径5cm的囊肿剔除后缺损较大，可在卵巢内缝合。腹腔镜手术3）骶前神经切断术（LPSN）：适用于严重盆腔正中疼痛的子宫内膜异位症患者，骶前神

16、经丛位于骶骨上结缔组织中，来自盆腔神经丛的近心端的纤维形成，小心分离骶骨前间隙，避免损伤骶中静脉及输尿管。国外的循证医学研究表明，对盆腔正中疼痛者行骶前神经切除术疗效明显。腹腔镜手术4）子宫骶骨神经切断术（LUNA）：由于子宫同时受交感神经及副交感神经的双重支配，而这些神经纤维通过宫骶韧带进入宫旁，在宫颈的后侧方形成神经丛，故在理论上切除宫骶韧带有助于缓解内异症引起的疼痛。一般于距宫颈端 115210cm处切除子宫骶韧带 12cm，同时深达 1cm。LUNA可明显减轻盆腔正中部位疼痛，缓解率可达 75%。经腹手术1）保守性手术：目的在于去除所有异位结节，分离粘连，缓解疼痛，减少复发和术后粘连，

17、并且恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态。对不孕患者为促进生育，恢复正常的输卵管卵巢关系至关重要。国内使用最多的是电凝、激光及近年来兴起的超声刀。手术适应证及效果：妇女有生育要求而且其病变能解释患者的疼痛症状和不孕原因时，应行保守性手术，虽然少有治愈者，但该手术毕竟增加了患者的生育机会，且暂时缓解疼痛。经腹手术2）半保守性手术：切除异位病灶的同时切除子宫，至少要保留部分卵巢。适用于无生育要求，有明显下腹中部痛经，伴有明显子宫病变，如子宫腺肌病或子宫肌瘤。经腹手术3）根治性手术：即将子宫、双侧附件及盆腔内所有异位子宫内膜病灶予以切除或清除。适用于药物治疗和保守性手术无效且无生育要求者。根治性手术后是

18、否应该进行及何时进行激素替代治疗尚有争议。药物治疗n n手术治疗是内异症首选的治疗方法，但手术常难手术治疗是内异症首选的治疗方法，但手术常难以清除所有病灶，术后复发在所难免。因此，药以清除所有病灶，术后复发在所难免。因此，药物治疗仍居重要地位。物治疗仍居重要地位。n n药物治疗可分为术前用药与术后用药。药物治疗可分为术前用药与术后用药。n n术前用药以促性腺素释放激素激动剂（术前用药以促性腺素释放激素激动剂（GnRH-GnRH-a a）或假绝经类药物较为常用，可缩小病灶、减轻）或假绝经类药物较为常用，可缩小病灶、减轻盆腔粘连及充血等，对腹腔镜手术有利。盆腔粘连及充血等，对腹腔镜手术有利。n n

19、术后用药可抑制残余病灶、推迟内异症复发。适术后用药可抑制残余病灶、推迟内异症复发。适合于异位病灶广泛、未能彻底切除者或肉眼所见合于异位病灶广泛、未能彻底切除者或肉眼所见异位病灶已被清除，但无生育要求有疼痛症状者。异位病灶已被清除，但无生育要求有疼痛症状者。药物治疗1）避孕药和高效孕激素（contraceptives and high performance pregnancyhormone）：周期或连续服用 612 个月，可抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于异位内膜，抑制排卵，缓解痛经。因为需要大剂量及副作用发生率高，效果不持久，停药易复发，故自 70 年代起已被丹那唑取代。药物治疗（2）丹

20、那唑（danazol）：一种 17a乙炔睾丸酮的衍生物，可阻止垂体促性腺激素的释放，从而抑制卵巢功能，血雌孕激素水平显著下降，不利于异位子宫内膜的生长。用药方法：自月经期第 15 天内开始服用，每次 200mg，每天23 次，以闭经为准，最大用量每日 800mg，连服 6 个月。主要副反应包括体重增加、痤疮、性情急躁、潮热、食欲增加、水肿、乳房缩小、头疼、皮肤油脂增多、阴道干涩、肌肉疼痛、血脂异常和肝功能异常等。也可出现毛发增多、关节疼痛、声音低沉以及阴道淋漓出血等。用药期间应每月检查肝功能。肝酶轻度升高者可加服联苯双脂继续用药。肝酶偶尔过高者，应及时停药并给予保肝治疗。由于副作用较轻，已广泛

21、用于治疗内异症，适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。此疗法又称“假绝经疗法”药物治疗3）孕激素受体调节剂（progesterone receptor conditioner）：米非司酮（mifepristone）可抑制内异症，无雌激素样影响，也无骨丢失危险。最初报道只能减轻疼痛，不缩小异位病灶，但后续研究发现，当用量增加到 50mg时，疼痛和异位病灶的治疗都可获得很好疗效22。HH药物治疗4）孕三烯酮（gestrinone）内美通（nemestran）：是 19-去甲睾酮甾类药物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效应，疗效与丹那唑相近，但副反应远较丹那唑低，对肝功能影响较小，很少因转氨酶过度升高

22、而中途停药。孕妇忌服。使用方法：月经期第 15 天内开始服用，每次 2.5mg，每周 2 次，连服 6个月。以闭经为准，最大用量为每周 10mg。药物治疗（5）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：此疗法为“药物性卵巢切除”，大量研究证实，对内异症患者有明显效果且安全，但由于可发生低雌激素症状，疗程不宜超过 6 个月。自月经期第 15 天内开始下腹部皮下注射或肌肉注射，每月 1 次。主要副反应为低雌激素引起的类似更年期症状，如潮热、出汗、性情急躁、头痛、失眠、阴道干涩、性欲改变、抑郁、乳房缩小等。长期用药可引起骨质丢失。药物治疗（6）反加疗法（add back therapy）：反加疗法方

23、案包括激素类有单用孕激素或雌孕激素或雌-孕-雄激素如替勃龙。反加疗法（如：醋酸亮丙瑞林加E2 和口服炔诺酮）与GnRH-a单独使用及口服避孕药比较，可长期地、很好地控制内异症疼痛，减少骨钙丢失，提供好的生活质量药物治疗7）免疫疗法（immunization therapy）：免疫缺陷可导致异位的子宫内膜组织不遵循正常的死亡程序。多种细胞因子、化学增活素、生长因子在内异症妇女中表达增多，提示炎性反应的存在。可通过调节局部细胞因子和控制炎性反应来治疗药物治疗8）芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors,AIs）：芳香化酶是异位病灶局部雌激素的合成径路中最重要的酶，位于细胞质网状体上

24、，有调节雌激素生成的作用。近来研究发现芳香酶抑制剂可有效治疗盆腔炎、缩小异位病灶，是药物治疗中继GnRH-a后的一个突破。2.5.3 中医治疗中医学家认为“瘀血内阻”是内异症的主要病机，这点已达成共识，辨证治疗是中医治疗疾病的精髓，针对疾病的病因病机采用不同的药物加以治疗。内异症的治疗采用以活血化瘀法为主，分气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、痰湿瘀阻、肾虚血瘀、瘀热互结六型加减治疗红藤口服液（红藤、败酱草、薏苡仁、桃仁、丹参、丹皮、紫HH草、生牡蛎、生蒲黄、莪术、香附、延胡）7 剂，浓缩成 500mL（含生药1.47g/mL），每次 30mL，每日 2 次，治疗内异症 65 例，总有效率为 92.

25、31%。内异消（三棱、莪术、地鳖虫、水蛭、穿山甲、菟丝子、仙灵脾）HH按生药浓缩比例制成内异消口服液，每次 35mL，每日 2 次，3 个月为 1 疗程，经期停服。（4）针灸治疗1）保留灌肠：药物经肠道吸收率为 5070%，不经肝脏代谢，直接进入大循环，减轻了肝脏负担。由于本病的主要病位在盆腔，中药保留灌肠可通过药物渗透作用而到达盆腔，促进盆腔血瘀状态改善，有利于改善症第二章：综 述19状和消除病灶，同时又减少了对胃肠道的刺激，因此最为常用2）阴道后穹窿上药：鸡血藤、红花、三七、僵蚕、紫草根、皂角刺各等份研末，黄酒调成糊状，置于后穹隆结节处。隔日 1 次，经期停用。3）外敷法：中药局部敷贴法治疗子宫内膜异位症主要通过经络传导和皮肤渗透吸收发挥作用。4）内服加保留灌肠、内服合外敷法、内服合阴道后穹窿上药。综上所述，目前对于子宫内膜异位症主要存在着以下问题：诊断正确率较低，手术治疗后易复发，假孕及假绝经疗法停药后亦同样存在复发，且用药期间不能妊娠，GnRH-a 类似物治疗的副作用较大，助孕技术受孕率低等。谢谢 ！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！53