妊娠期糖尿病的筛查与教学文案.ppt

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1、妊娠期糖尿病的筛查与管理妊娠期糖尿病的筛查与管理(gunl)(gunl)内二科内二科 洪芸芸洪芸芸第一页，共43页。什么什么(shn me)是妊娠期糖尿病？是妊娠期糖尿病？妊娠期发生或者首次发现的不同程度的糖代谢异常，包括一部分已患有糖尿病但未曾获得诊断而仅此次(c c)妊娠期被发现的糖尿病患者。妊娠期最常见(chn jin)的并发症：1820%第二页，共43页。流行病学流行病学(li xn bn xu)资料资料 目前，我国有关妊娠期糖尿病的患病率还没有统一的资料。有一些学者进行了一些小范围的流行病学调查显示城市妊娠期糖尿病的患病率在5%左右(zuyu)。因为我国的人口基数较大，二胎政策放开，

2、所以中国妊娠期糖尿病的患者将不会少见。第三页，共43页。2013 WHO妊娠期新诊断妊娠期新诊断(zhndun)的高血糖诊断的高血糖诊断(zhndun)标准和分类标准和分类 WHO 2013.Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy 妊娠期间发现的高血糖妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期间的糖尿病(妊娠合并糖尿病）妊娠期任意时间，满足以下1点即可：FPG7.0mmol/L 75g OGTT 2h血糖11.1mmol/L有糖尿病症状且随机血糖11.1mmol/L妊娠期任意时间

3、，满足以下1点即可：FPG5.1且6.9mmol/L 75g OGTT1h血糖10.0mmol/L 2h血糖8.5且11.0mmol/L GDM的诊断标准较以往(ywng)更严格！人胎盘泌乳素、催乳素、可人胎盘泌乳素、催乳素、可的松等激素对抗胰腺分泌的松等激素对抗胰腺分泌(fnm)的胰岛素的降血糖的胰岛素的降血糖作用，导致了胰岛素抵抗，作用，导致了胰岛素抵抗，从而使血糖升高。从而使血糖升高。胰岛功能缺陷：胰岛功能缺陷：胰岛胰岛素抵抗或缺乏素抵抗或缺乏第四页，共43页。妊娠期高血糖的主要妊娠期高血糖的主要(zhyo)危害危害妊娠期高血糖围产期母婴临床结局不良和死亡率增加母亲发展为T2DM流产、早

4、产、羊水过多、妊高征、酮症酸中毒新生儿畸形、巨大儿、死胎、新生儿低血糖中国(zhn u)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)第五页，共43页。妊娠期高血糖的主要妊娠期高血糖的主要(zhyo)危害危害妊娠期高血糖成年人、糖尿病、肥胖者、心血管疾病、心理缺陷中国2型糖尿病防治(fngzh)指南(2013年版,征求意见稿)第六页，共43页。妊娠妊娠(rnshn)期糖尿病的筛查期糖尿病的筛查妊娠妊娠(rnshn)期间糖尿病的管理期间糖尿病的管理第七页，共43页。2011我国妊娠期糖尿病的筛查流程我国妊娠期糖尿病的筛查流程(lichng)2011版中华人民共和国卫生(wishng)行业标准妊娠

5、期糖尿病诊断,WS 331-2011符合上述条件之一资源缺乏地区标准首次孕期检测FPGFPG7.0mmol/L孕前即患有糖尿病其他孕妇GDM诊断成立以下任意一点血糖异常：FPG5.1mmol/L1h血糖10.0mmol/L2h血糖8.5mmol/L4.4-5.1mmol/L5.1mmol/L4.4mmol/L75g OGTT试验检查FPG正常孕24-28周GDM筛查第八页，共43页。糖尿病高危糖尿病高危(o wi)因素因素具有下列糖尿病高危(o wi)因素者，需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查：肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属患T2DMGDM史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合征反

6、复尿糖阳性2011版中华人民共和国卫生(wishng)行业标准妊娠期糖尿病诊断,WS 331-2011第九页，共43页。GDM的高危的高危(o wi)因素因素孕妇因素:年龄35岁、孕前超重(cho zhng)或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征家族史:糖尿病家族史妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史本次妊娠因素:妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者2011版中华人民共和国卫生(wishng)行业标准妊娠期糖尿病诊断,WS 331-2011第十页，共43页。妊娠(rnshn)期糖尿病的筛查妊娠(rnshn)期间糖尿病的管理

7、第十一页，共43页。妊娠期糖尿病管理妊娠期糖尿病管理(gunl)适时适时(shsh)终止妊娠终止妊娠饮食饮食(ynsh)运动运动药物药物自我监测自我监测饮食控制饮食控制35天复测血糖评估疗效天复测血糖评估疗效第十二页，共43页。妊娠期间饮食妊娠期间饮食(ynsh)控制标准控制标准目标：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症方法：尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。孕妇每日总热量：3035kcal/kg/d，其中碳水化合物占50%60%，蛋白质1520%，脂肪2530%，应尽量少量多餐制，每日分56餐（三大餐、三小餐）（营养(yngyng)科医生指导）少量多餐，每日分5-6餐

8、 饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗中国2型糖尿病防治(fngzh)指南(2013年版,征求意见稿)较长时间能量摄入不足导致脂肪分解代谢，较长时间能量摄入不足导致脂肪分解代谢，氧化不全氧化不全,容易产生过多中间产物容易产生过多中间产物,酮体酮体。血。血中酮体过高中酮体过高,出现尿中酮体时出现尿中酮体时,便会发生饥饿性便会发生饥饿性酮症。酮症。第十三页，共43页。单纯饮食控制单纯饮食控制(kngzh)(kngzh)很难满足所有患者治很难满足所有患者治疗需求疗需求饮食治疗不足之处:饮食上的诸多约束，患者容易依从性差饮食控制(kngzh)后出现的饥饿性酮症，酮体对胎儿危害大，而增加热量摄入血糖又

9、超标刘冬岩 等.中国实用妇科与产科(chnk)杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞 等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.血糖下降幅度 (mmol/L)单纯饮食控制组胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P 0.05事件发生率 (%)605040302001034 周后开始单纯饮食治疗组34 周前开始单纯饮食治疗组胰岛素治疗组0第十四页，共43页。胰岛素在妊娠期糖尿病的起始胰岛素在妊娠期糖尿病的起始(q sh)时机时机1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.2.中国(zhn u)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意

10、见稿)胰岛素治疗不达标1周计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标饮食和运动疗法检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2 型糖尿病防治指南GDM患者妊娠合并糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国2 型糖尿病防治指南妊娠合并糖尿病临床实践指南饮食控制1周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）第十五页，共43页。可用于妊娠的胰岛素种类可用于妊娠的胰岛素种类(zhngli)及及特点特点胰岛素的类型胰岛素的类型起效时间起效时间高峰时间高峰时间持续时间持续

11、时间适应人群适应人群人胰岛素人胰岛素R R30-60min30-60min2-3h2-3h3-6h3-6h可用可用NPHNPH2-4h2-4h4-10h4-10h10-16h10-16h可用可用30R30R30min30min2-12h2-12h14-24h14-24h可用可用地特胰岛素地特胰岛素2-4h2-4h24h24h已被已被FDAFDA、EMEAEMEA批准批准速效胰岛素类似速效胰岛素类似物物-门冬胰岛素门冬胰岛素（诺和锐）（诺和锐）2-15min2-15min1-3h1-3h3-5h3-5h已被已被FDAFDA、EMEAEMEA批准批准第十六页，共43页。自我血糖自我血糖(xutng

12、)监测及尿酮体监测监测及尿酮体监测自我血糖(xutng)监测：时点：空腹、餐前血糖(xutng)、餐后1-2h血糖(xutng)有条件者每日4-6次尿酮体监测：正常：阴性异常：阳性需检查血糖(xutng)，若正常，考虑为饥饿性酮症，及时增加食物摄入；若出现酮症酸中毒，按其治疗原则处理中国2型糖尿病防治(fngzh)指南(2013年版,征求意见稿)第十七页，共43页。妊娠期间血糖妊娠期间血糖(xutng)、血压控制目标、血压控制目标1.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南(zhnn).2013年第2版,人民卫生出版社.P196-72.中国2型糖尿病防治指南(zhnn)(2013年版,征求意见稿)

13、GDM孕前孕前T1DM或或T2DM合并合并妊娠妊娠空腹或餐前30分钟 3.3-5.3mmol/L餐前、睡前及夜间 3.35.5mmol/L餐后2h 4.4-6.7mmol/L餐后血糖峰值 5.6 7.2mmol/L夜间 4.4-6.7mmol/LHbA1C 6.0%避免低血糖血压应该控制(kngzh)在130/80mmHg以下2血糖控制目标1：第十八页，共43页。并发症监测并发症监测(jin c)肾功能 眼底 血脂每3个月进行一次检测中国2型糖尿病防治(fngzh)指南(2013年版,征求意见稿)第十九页，共43页。防治防治(fngzh)低血糖低血糖1型糖尿病（脆性糖尿病）易发生低血糖，应当警

14、惕低血糖症状：出现(chxin)低血糖应立刻吃“糖”：如甜饮料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或饼干5分钟内症状仍无改善，应在吃更多的糖，10分钟后仍无改善，必须去医院治疗调整胰岛素用量少量多餐，在两餐之间加餐第二十页，共43页。胎儿(ti r)监护1、胎监：糖尿病合并妊娠者，孕32周起，每周1次胎监，孕36周每周2次。2、GDM:孕34周开始做胎监，每周1次，胎监异常者进行超声检查，了解羊水(yngshu)指数。3、B超检查：妊娠20-22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后4-6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水(yngshu)量及胎儿动脉血流等。第二十一页，共43页。胎儿胎儿(ti r)

15、监护监护4、胎儿超声心动检查：于孕26周进行胎儿超声心动图检查为适应周。主要了解胎儿情况并除外先天性心脏病。5、羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意(mny)，以及其它原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟情况，（羊膜腔内注射地塞米松10mg或肌肉注射，以促进胎儿肺成熟）。第二十二页，共43页。终止终止(zhngzh)妊娠的时机妊娠的时机 1、无妊娠并发症的GDM，母亲及胎儿监测无异常的情况下，可孕39周后收入院，在严密监测下，等到(dngdo)预产期前后终止妊娠。2、应用胰岛素治疗的孕前糖尿病患者，如果血糖糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38

16、周后检查宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠。第二十三页，共43页。分娩(fnmin)方式的选择糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎(s ti)史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。第二十四页，共43页。新生儿的处理新生儿的处理(chl)新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖监测新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便(ybin

17、)及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静滴常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合症的发生第二十五页，共43页。病例病例(bngl)分享分享李xx,女性，37岁，再婚，住院号：081264 主诉：发现血糖升高2月余。现病史：患者2月前婚检(hn jin)时查空腹血糖：13.6mmol/L。辅助检查：HbAC%:8.8%,胰岛素释放试验：空腹C肽：0.91umol/L；餐后30分钟C肽：1.56umol/L；餐后1小时C肽:1.53umol/L；餐后2小时C肽：1.27umol/L；餐后3小时C肽：1.32umol/L。孕酮：31.12ng/L。尿常规：尿糖（+）

18、腹部彩超：脂肪肝；肝功能、肾功能、传染病、血常规正常。诊断：糖尿病合并妊娠第二十六页，共43页。住院后第一次糖教（妊娠、胎儿住院后第一次糖教（妊娠、胎儿(ti r)风风险）险）第二十七页，共43页。治疗治疗(zhlio)连续动态血糖监测（72小时）,血糖不达标 胰岛素泵治疗：基础率：33U/日；三餐前大剂量：早11U 午11U 晚11U 多次皮下胰岛素注射(zhsh)治疗：诺和平29U；诺和锐 早11U午11U晚11U 出院 第二十八页，共43页。住院住院(zh yun)血糖血糖第二十九页，共43页。第二次糖教（出院第二次糖教（出院(ch yun)后自我管理）后自我管理）第三十页，共43页。8

19、月份月份(yufn)血糖监测血糖监测第三十一页，共43页。第三十二页，共43页。9月份月份(yufn)血糖监测血糖监测第三十三页，共43页。第三十四页，共43页。10月份月份(yufn)血糖监测血糖监测第三十五页，共43页。第三十六页，共43页。每周一次尿酮体监测每周一次尿酮体监测(jin c)第三十七页，共43页。22周前尿酮体（周前尿酮体（-）第三十八页，共43页。22周尿酮体（周尿酮体（+）第三十九页，共43页。23周尿酮体（周尿酮体（+-）第四十页，共43页。22周彩超检查周彩超检查(jinch)第四十一页，共43页。妊娠妊娠(rnshn)24周（今日）周（今日）第四十二页，共43页。第四十三页，共43页。