妊娠期肝内胆汁淤积症35361讲课稿.ppt

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1、妊娠期肝内胆汁(dnzh)淤积症浙江大学医学院附属浙江大学医学院附属(fsh)妇产科医院妇产科医院何晓红何晓红第一页，共42页。定定 义义 妊娠期肝内胆汁妊娠期肝内胆汁(dnzh)淤积症淤积症(Intrahepatic Cholestasisof Pregnancy,ICP)是一种妊娠期特殊疾病是一种妊娠期特殊疾病,多发生在多发生在妊娠晚期妊娠晚期,临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁临床上以皮肤瘙痒、黄疸和胆汁(dnzh)淤积为特淤积为特征征第二页，共42页。第三页，共42页。incidence North America：1-2 Italy：1%Sweden and Chile：4 vPatern

2、oster,2002；Reyes,1997第四页，共42页。incidence 上海上海1996年的发生率：年的发生率：4.4%我院我院19992001年住院年住院(zh yun)孕产妇构成：孕产妇构成：8.0第五页，共42页。命 名n妊娠期复发性黄疸妊娠期复发性黄疸n妊娠期肝功能障碍妊娠期肝功能障碍 n妊娠期良性胆汁淤积妊娠期良性胆汁淤积(yj)症症n产科胆汁淤积产科胆汁淤积(yj)病病n妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积(yj)症症（ICP）第六页，共42页。病病 因因ICP病因尚不清楚病因尚不清楚雌激素影响雌激素影响遗传易感性遗传易感性环境因素环境因素其它其它(qt)因素因素第七页，共

3、42页。n 双胎发病率双胎发病率 单胎单胎n 与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似与口服避孕药引起的胆汁淤积症相类似(li(li s)s)n 有有ICPICP病史的妇女口服避孕药时更易引起胆病史的妇女口服避孕药时更易引起胆 n 汁淤积汁淤积n ICP ICP多发生在妊娠中、晚期多发生在妊娠中、晚期n 动物实验动物实验1 1、雌激素水平、雌激素水平(shupng)(shupng)增高增高第八页，共42页。2 2、遗传、遗传(ychun)(ychun)因素因素n有报道一家庭六代中有五代出现有报道一家庭六代中有五代出现ICPICPn南美的智利南美的智利(zh l)(zh l)，北欧的瑞典、芬兰为高发区

4、，北欧的瑞典、芬兰为高发区，n 智利智利(zh l)(zh l)印第安混血儿印第安混血儿 白种人白种人nMellaMella等报道在等报道在HLA-DRB10412 HLA-DRB10412、HLA-DR6HLA-DR6等位基因上等位基因上ICPICP组出现频率高于正常组组出现频率高于正常组nEmmannelEmmannel、GendrotGendrot、ElorrantaElorranta等提出等提出MDR3MDR3、BSEPBSEP、PGY3PGY3基因缺陷与基因缺陷与ICPICP的相关性的相关性nSavanderSavander等（荷兰）排除了等（荷兰）排除了BSEPBSEP、MDR3M

5、DR3、FIC1FIC1基因与基因与ICPICP的相关性的相关性第九页，共42页。肝肝结结构完整，肝构完整，肝细细胞无明胞无明显显炎症或炎症或变变性性 肝小叶中央区胆小管内胆栓形成肝小叶中央区胆小管内胆栓形成 胆小管直径胆小管直径轻轻度度扩张扩张(kuzhng)或正常或正常 毛毛细细胆管有不同程度的胆管有不同程度的扩张扩张(kuzhng)毛毛细细胆管微胆管微绒绒毛扭曲、水毛扭曲、水肿肿或消失或消失病理变化病理变化第十页，共42页。病理变化病理变化 绒绒毛板及羊膜有胆毛板及羊膜有胆盐盐沉沉积积 滋养滋养细细胞胞肿胀肿胀，细细胞增多胞增多 绒绒毛毛基基质质水水肿肿(shuzhng)，间间隙狭窄隙狭

6、窄 血管基底膜血管基底膜纤维纤维素沉素沉积积 绒绒毛血管毛血管扩张扩张，淤血，淤血第十一页，共42页。胎儿风险的病理生理胎儿风险的病理生理(shngl)基础基础n高浓度胆汁酸减少胎盘(tipn)血流灌注量-绒毛间隙狭窄n血液和羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘(tipn)绒毛血管及脐血管收缩n高浓度胆汁酸及胆红素直接细胞毒作用Sopulveda W H，Gonzalez C，Cruzm A，eta1Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1991，42(3)：211215Mullally BA，Hansen WFObstet Gynecol Surv.2002，57(1)：47

7、Smolarczyk R，Wojcicka-Jagodzinska J，Piekarski P，et a1 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，89：35Williamson C，Gorelik J，Eaton BM，et a1Clin Sci，2001，100(4)：363第十二页，共42页。临床表现临床表现第十三页，共42页。皮肤皮肤(p f)瘙痒瘙痒首发症状首发症状(发生率约发生率约1/32/3)孕孕30周左右出现周左右出现 瘙痒特征瘙痒特征 产后迅速消退产后迅速消退(xiotu)(12天，天，7天天)与病情严重程度的相关性与病情严重程度的相关性第

8、十四页，共42页。黄黄 疸疸发生率约发生率约1050%分娩分娩(fnmin)后多在一周内消后多在一周内消失失再次妊娠时复发再次妊娠时复发与病情严重程度的相关性与病情严重程度的相关性第十五页，共42页。其它其它(qt)症状症状失眠、情绪变化失眠、情绪变化消化道症状：消化道症状：脂肪脂肪(zhfng)吸收不良，轻微脂吸收不良，轻微脂肪肪(zhfng)痢痢影响脂溶性维生素吸收影响脂溶性维生素吸收第十六页，共42页。体体 征征黄黄 疸疸分娩后多在一周内消失分娩后多在一周内消失(xiosh)发生率约发生率约1050%皮肤抓痕皮肤抓痕无急慢性肝病体征无急慢性肝病体征第十七页，共42页。实验室检查实验室检查

9、(jinch)血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、血清总胆汁酸增高：胆酸、鹅脱氧胆酸、脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等脱氧胆酸、石胆酸、熊脱氧胆酸等血清甘胆酸增高：血清甘胆酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)261ug/dl(2.61mg/L)血清胆红素正常血清胆红素正常(zhngchng)(zhngchng)或增高或增高 、直接、直接/总总0.350.35血清转氨酶正常血清转氨酶正常(zhngchng)(zhngchng)或增高或增高第十八页，共42页。第十九页，共42页。疾病诊断疾病诊断病史妊娠中、晚期出现瘙痒(soyng)和黄疸无明显消化道症状血清总胆汁酸增高/甘胆酸增高血清胆红素

10、正常或增高血清转氨酶正常或增高排除其他肝脏疾病分娩后黄疸、瘙痒(soyng)迅速消退，肝功能迅速恢复正常第二十页，共42页。对母儿(m r)影响母体：精神压力 影响睡眠(shumin)休息 产后出血胎儿：胎儿窘迫 胎儿猝死 FGR 早产 胎膜早破第二十一页，共42页。疾病严重疾病严重(ynzhng)程程度判断度判断第二十二页，共42页。ICPICP的分型的分型-轻型轻型(qn xn)(qn xn)符合ICP的诊断标准(biozhn)及以下指标血清总胆汁酸(TBA)100umoLL血清总胆红素(TBIL)19 umoLL 直接胆红素(DBIL)6umoLL血清ALT250uL 血清AST20um

11、ol/L高度怀疑高度怀疑(huiy)胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫第三十七页，共42页。适时适时(shsh)(shsh)终止终止孕周为37周，血甘胆酸1000ug/dL，限期(xinq)终止妊娠第三十八页，共42页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)观察观察血血甘甘胆胆酸酸1000ug/dL1000ug/dL，肝肝酶酶正正常常或或轻轻度度升高升高(shn o)(shn o)，无黄疸，无黄疸孕孕周周3434周周，无无急急诊诊终终止止妊妊娠娠指指征征，尽尽可可能延长孕周能延长孕周第三十九页，共42页。？终止？终止(zhngzh)(zhngzh)妊娠妊娠孕周34-37周，血甘胆酸1000-3000ug/dL之间孕周34周，血甘胆酸3000ug/dL孕周34周，血甘胆酸1000-3000ug/dL之间 ICP合并其他产科合并症，如双胎妊娠、子痫前期、妊娠合并糖尿病等有死胎死产史，且原因(yunyn)有可能为ICP，孕周？第四十页，共42页。第四十一页，共42页。第四十二页，共42页。