中医内科学——消渴(已完成)资料讲解.ppt

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1、中医内科学中医内科学消渴消渴(已已完成完成)导导 学学主要内容主要内容介绍消渴的基本概念、病因病机、诊断、鉴介绍消渴的基本概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和临证要点。临证要点。概概 述述v（一）定（一）定义义：消渴是由于多种原因消渴是由于多种原因导导致阴精致阴精亏亏损损，燥燥热热偏盛，偏盛，临临床以多床以多饮饮、多食、多尿、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味形体消瘦，或尿有甜味为为特征的一种疾特征的一种疾病。病。“消消瘅瘅”、“肺消肺消”、“膈消膈消”、“消中消中”等，均等，均为为本病的本病的别别名。名。概概 述述v（二）源流（二

2、）源流1 1、病名：最早、病名：最早见见于内于内经经。素素问问奇病奇病论论曰：曰：“此人必数食甘美而多此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内肥也，肥者令人内热热，甘者令人中，甘者令人中满满，故其气，故其气上溢，上溢，转为转为消渴。消渴。”2 2、病因：、病因：灵枢灵枢五五变变：“五五脏脏皆柔弱者，善病消皆柔弱者，善病消瘅瘅”。刘河刘河间间三消三消论论：“三消者，燥三消者，燥热热一也一也”。概概 述述 3 3、证证候特点：候特点：外台秘要外台秘要消渴消中消渴消中门门引古今引古今录验录验方方曰：曰：渴而渴而饮饮水多，小便数，无脂似麸片水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也甜者，皆是消渴病也”。证证

3、治准治准绳绳消消瘅瘅：“渴而多渴而多饮为饮为上消；消上消；消谷善谷善饥为饥为中消；渴而便数有膏中消；渴而便数有膏为为下消下消”。概概 述述 4 4、并、并发发症：症：诸诸病源候病源候论论消渴候：消渴候：“其病其病变变多多发痈发痈疽疽”。宣明宣明论论方方消渴消渴总论总论：“故可故可变为变为雀目或内雀目或内障障”。儒儒门门事事亲亲三消三消论论：“夫消渴者，多夫消渴者，多变聋变聋盲，盲，疮癣疮癣，痤疿之，痤疿之类类”；“或蒸或蒸热热虚汗，肺痿虚汗，肺痿劳劳嗽嗽”。概概 述述 5 5、治、治疗疗：金金匮匮要略有要略有专专篇篇对对消渴的消渴的证证治治进进行行阐阐述，述，立有白虎加人参立有白虎加人参汤汤、

4、肾肾气丸等有效方气丸等有效方剂剂。诸诸病源候病源候论论消渴候主消渴候主张张“先行一百二先行一百二百步，多者千步，然后食之百步，多者千步，然后食之”，初步，初步认识认识到体到体育育疗疗法法对对治治疗疗消渴的意消渴的意义义。概概 述述 三消三消论论：“补肾补肾水阴寒之虚，而泻心水阴寒之虚，而泻心 火阳火阳热热之之实实，除，除肠肠胃燥胃燥热热之甚，之甚，济济一身津液一身津液之衰，使道路散而不之衰，使道路散而不结结，津液生而不枯，气血，津液生而不枯，气血利而不利而不涩涩，则则病日已矣。病日已矣。”丹溪心法丹溪心法消渴更提出消渴治以消渴更提出消渴治以“养养 肺、降火、生血肺、降火、生血为为主主”。概概

5、述述v（三）范（三）范围围 消渴病主要与西医学的糖尿病相关，消渴病主要与西医学的糖尿病相关，此外，尿崩症与下消的此外，尿崩症与下消的临临床表床表现现相近。精神相近。精神性多性多饮饮多尿症与本病也有相似之多尿症与本病也有相似之处处，均可参，均可参照照进进行辨行辨证论证论治。治。病因病机病因病机饮食失节饮食失节过食肥甘过食肥甘醇酒厚味醇酒厚味辛辣香燥辛辣香燥积热于胃积热于胃熏灼于肺熏灼于肺化燥伤津化燥伤津消谷耗液消谷耗液消渴消渴情志失调情志失调郁怒伤肝，肝气郁结郁怒伤肝，肝气郁结 劳心竭虑，营谋强思劳心竭虑，营谋强思 郁久化火郁久化火消灼肺胃阴津消灼肺胃阴津消渴消渴消渴消渴过度劳倦过度劳倦脾胃受损

6、脾胃受损水谷精微不能上承水谷精微不能上承 肺津干涸肺津干涸不能输津滋润于胃不能输津滋润于胃 胃阳独旺胃阳独旺阴精化源不足阴精化源不足 不能充养形体不能充养形体脾气不升脾气不升 津液趋下津液趋下消渴消渴劳欲过度劳欲过度房事不节房事不节劳欲过度劳欲过度肾精亏损，虚火内生肾精亏损，虚火内生 肾虚肺燥胃热肾虚肺燥胃热禀赋不足禀赋不足肾阳虚衰肾阳虚衰无以化气上蒸无以化气上蒸下焦不摄下焦不摄消渴消渴日久病因病机病因病机肺肺受燥热所伤受燥热所伤脾胃不得濡养脾胃不得濡养肾精不得滋助肾精不得滋助脾胃脾胃上可灼伤肺津上可灼伤肺津肾肾受燥热所伤受燥热所伤肾阴不足肾阴不足下可耗损肾阴下可耗损肾阴上灼肺胃上灼肺胃 津液

7、失于输布津液失于输布阴虚火旺阴虚火旺肺肺燥燥胃胃热热脾脾虚虚肾肾亏亏变变 证证v（1 1）痈痈疽：疽：燥燥热热内内结结，营营阴被灼，阴被灼，络络脉瘀脉瘀阻，阻，蕴蕴毒成毒成脓脓，发为痈发为痈疽。疽。由于本病以阴虚为本，燥热为标，燥热即使由于本病以阴虚为本，燥热为标，燥热即使去除，然营阴难复，故消渴并发痈疽者，常去除，然营阴难复，故消渴并发痈疽者，常久溃不收口。由此，在外科痈疽证中，久治久溃不收口。由此，在外科痈疽证中，久治难愈者，应考虑是否有本病的可能。难愈者，应考虑是否有本病的可能。变变 证证v（2 2）白内障、雀目、耳）白内障、雀目、耳聋聋：消渴日久，：消渴日久，伤伤精耗血，以致肝精耗血，

8、以致肝肾肾两两亏亏。肝开。肝开窍窍于目，于目，肾肾开开窍窍于耳，精血不能上承，以致耳目失养于耳，精血不能上承，以致耳目失养而成白内障、雀目、耳而成白内障、雀目、耳聋聋。变变 证证变变 证证v（3 3）肺）肺痨痨：本病患者燥：本病患者燥热热素盛，熏灼于肺，耗素盛，熏灼于肺，耗伤伤气阴，正气衰弱，易感气阴，正气衰弱，易感痨痨虫，而成肺虫，而成肺痨痨。v（4 4）水）水肿肿：消渴后期，脾：消渴后期，脾肾肾虚衰，水失虚衰，水失输输布及蒸布及蒸化失常，以致水化失常，以致水饮饮内停，泛溢肌肤，而成水内停，泛溢肌肤，而成水肿肿，并可并可见见小便混小便混浊浊如脂膏、尿甘。如脂膏、尿甘。变变 证证v（5 5）血

9、瘀）血瘀证证：消渴久病入：消渴久病入络络，瘀血阻滞；或，瘀血阻滞；或阴虚阴虚燥燥热热，耗津灼液，血运不，耗津灼液，血运不畅畅而成血瘀；或燥而成血瘀；或燥热热日日久，耗久，耗伤伤气阴，气阴，气虚气虚则则血行无力，瘀血随之而生；血行无力，瘀血随之而生；或阴或阴损损及阳，及阳，阳虚阳虚寒凝，血液寒凝，血液为为之凝滞而成瘀。之凝滞而成瘀。由于瘀血由于瘀血产产生、停留的部位各异，生、停留的部位各异，临临床所表床所表现现的的血瘀血瘀证证候也千候也千变变万化，常万化，常见见的有的有胸痹、心悸、眩胸痹、心悸、眩晕晕、中、中风风、肢体麻木、肢体麻木等。等。变变 证证v（6）厥脱：若阴津极度耗）厥脱：若阴津极度耗

10、损损，虚阳浮越，而，虚阳浮越，而见见面面红红，头头痛，痛，烦烦躁，躁，恶恶心呕吐，目眶内陷，唇舌干心呕吐，目眶内陷，唇舌干红红，息深而，息深而长长等症，最等症，最终终因阴竭阳亡而因阴竭阳亡而见见昏迷，昏迷，四肢厥冷，脉微四肢厥冷，脉微细细数欲数欲绝绝等厥脱危象。等厥脱危象。30年回首，糖尿病发病率迅速攀升年回首，糖尿病发病率迅速攀升1980年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市城市4.5%农村农村1.8%糖尿病患病率2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2007-08年年 4.6万18岁W

11、HO1999接近10%中国糖尿病流行趋势严峻中国糖尿病流行趋势严峻Yang WY,Lu JM,Weng JP,et al.N Engl J Med.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病1614121086420患病率患病率9.7%人数人数0.92亿亿患病率患病率15.5%人数人数1.48亿亿患病率（%）糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因v遗传因素遗传因素中国人是糖尿病的易感人群v环境因素环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少v老龄化老龄化在调整其他因素后，年龄每增加10 岁糖尿病的患病率增加68%v筛选方法筛选方法使用一步法O

12、GTT 的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT新指南总结中国糖尿病流行特点新指南总结中国糖尿病流行特点v表型特点表型特点肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T2DMT2DM患者患者BMIBMI平均平均 25kg/m25kg/m2 2，白种人超过白种人超过30kg/m30kg/m2 2中国人腰中国人腰围围男性男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm者者常伴有多种常伴有多种心血管危心血管危险险因素因素 与此相对应的是，与此相对应的是，中国中国2型糖尿病型糖尿病患者的胰岛功能患者的胰岛功能可能更差

13、，更易可能更差，更易出现出现B细胞功能细胞功能衰竭衰竭中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版临床分型临床分型特点特点1型糖尿病(5-10%)细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断其他特殊类型糖尿病细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等糖尿病分型糖尿病分型1 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点 发病年龄通常小于发病年龄通常小于3030岁岁.起病迅速起病迅速.中度至重度的临床症状中度至重度的临床症状.明显

14、体重减轻明显体重减轻.体型消瘦体型消瘦.酮尿或酮症酸中毒酮尿或酮症酸中毒.空腹或餐后的血清空腹或餐后的血清CC肽浓度低肽浓度低 出现免疫标记：出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（谷氨酸脱羧酶（GADGAD）抗体）抗体 胰岛细胞抗体（胰岛细胞抗体（ICAICA），），胰岛抗原（胰岛抗原（IA-2IA-2）抗体）抗体 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 1 1 型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 起病 急性起病-症状明显 缓慢起病-症状不明显 临床特点 体重下降 肥胖 多尿 较强的2型糖尿病家族史 烦渴，多饮 种族性-高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/

15、升高 抗体 ICA阳性 ICA阴性 GAD抗体阳性 GAD抗体阴性治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现糖尿病的典型症状糖尿病的不典型症状临床有些临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状型糖尿病患者可能没有任何症状中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版糖尿病的诊断糖尿病的诊断中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dl)糖尿病1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加或葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断随机

16、血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）11.1（200）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）7.0（126）或11.1（200）注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT?漏漏诊诊及时做及时做OGTT，早诊断，早干预！早诊断，早干预！糖尿病并发症是致死致残的主要原因糖尿病并发症是致死致残的主要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 19

17、90;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4 糖尿病视网膜病变 视力进行性下降直至失明！失失 明明眼底出血及渗出眼底出血及渗出眼底有新生血管眼底有新生血管 糖尿病肾病 肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭肾

18、脏早期损害肾脏早期损害微量的蛋白尿微量的蛋白尿肾脏损害加重肾脏损害加重大量的蛋白尿大量的蛋白尿肾肾 衰衰 竭竭糖尿病性心血管病 糖尿病的第一“杀手”警惕：很多患者无胸痛症状！警惕：很多患者无胸痛症状！心肌梗死心肌梗死心力衰竭心力衰竭胸闷、胸痛胸闷、胸痛 糖尿病性脑血管病 头晕、肢体麻木头晕、肢体麻木严重者瘫痪、死亡严重者瘫痪、死亡阳痿阳痿腹泻腹泻 便秘便秘糖尿病神经病变的症状糖尿病神经病变的症状痛觉过敏或丧失痛觉过敏或丧失肢端麻木肢端麻木活动受限、活动受限、肌无力、肌肌无力、肌萎缩萎缩溃疡和感染糖尿病足糖尿病足坏死和截肢坏死和截肢下肢缺血引起的溃疡、坏死下肢缺血引起的溃疡、坏死糖尿病周糖尿病周

19、围围神神经经病病变变糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。竟不知疼痛！一个星期的图钉！神经病变引起的溃疡神经病变引起的溃疡糖尿病急性并糖尿病急性并发发症症与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症v糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒v糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征v乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒v糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒 高血糖可以再数小高血糖可以再数小时时内引起糖尿病内引起糖尿病酮酮症酸中症酸中毒毒发发生。特征性的症状是生。特征性的症状是严严重的高血糖症，通常重的高血糖症，通常有

20、有烦烦渴和多尿，渴和多尿，紧紧接着是腹部疼痛、接着是腹部疼痛、恶恶心、呕吐、心、呕吐、过过度呼吸、皮肤干度呼吸、皮肤干热热、呼出的气体有、呼出的气体有烂烂苹果味，苹果味，心跳心跳过过速和脱水。如果不速和脱水。如果不进进行治行治疗疗，病情将，病情将进进一一步步变变坏，患者将出坏，患者将出现现嗜睡、低血嗜睡、低血压压，并且甚至有，并且甚至有可能出可能出现现昏迷，脱水是昏迷，脱水是酮酮症酸中毒糖尿病患者最症酸中毒糖尿病患者最明明显显的的临临床特点。床特点。糖尿病高渗糖尿病高渗综综合征合征v年年龄龄通常通常发发生在生在4040岁岁以上患者中以上患者中v加速因素加速因素 利尿利尿剂剂和和类类固醇固醇类药

21、类药物有物有时时会加速非会加速非酮酮症性高渗性昏迷症性高渗性昏迷v大大约约有有50%50%的患者事先未被确的患者事先未被确诊诊有糖尿病有糖尿病v血糖血糖经经常超常超过过40mmol/L40mmol/Lv血血浆浆渗透渗透压压增高增高v经经常出常出现现的高血糖症的高血糖症临临床表床表现现及症状有及症状有烦烦渴、多渴、多尿、身体不适、乏力、尿、身体不适、乏力、厌厌食、口干、体位性或卧食、口干、体位性或卧位低血位低血压压v可以可以导导致一系列致一系列继发继发性病性病变变出出现现，如心肌梗塞、，如心肌梗塞、脑脑出血出血低血糖的相关定义v低血糖：生化指标非糖尿病患者：非糖尿病患者：血糖血糖2.8mmol/

22、L2.8mmol/L糖尿病患者：糖尿病患者：血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/Lv低血糖症：生化指标+临床表现多数患者属于此类 血糖血糖2.8mmol/L,2.8mmol/L,同同时时有有临临床症状和体征床症状和体征v低血糖反应：临床名词 易发生于血糖迅速下降时 指患者有与低血糖相指患者有与低血糖相应应的的临临床症状及体征床症状及体征,血血糖多糖多 2.8 mmol/L,2.8 mmol/L,亦可不低亦可不低口服降糖药物口服降糖药物类别类别直接刺激胰岛素分泌噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗作用机理作

23、用机理磺脲类磺脲类促促胰胰岛岛素素分分泌泌剂剂直接刺激胰岛素分泌格列奈类格列奈类减少体内GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖分泌DPP-抑制剂抑制剂非非促促胰胰岛岛素素分分泌泌剂剂延缓碳水化合物在肠道内的吸收中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿各类口服降糖药的作用部位格列奈格列奈类类（Repaglinide)磺磺脲类脲类DPP-IV 抑制剂抑制剂胰腺胰腺胰胰岛岛素分泌受素分泌受损损葡萄糖葡萄糖葡葡 萄萄 糖糖 苷苷 酶酶抑制抑制剂剂 肠肠道道高血糖高血糖HGP肝肝脏脏葡萄糖葡萄糖摄摄取取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰胰岛岛素增敏素增敏剂剂二甲双胍二甲双胍胰胰岛岛素

24、增敏素增敏剂剂磺脲类药物磺脲类药物v主要药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲v作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素v降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2%11/18/202254磺脲类药物磺脲类药物 v不良反应不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加v注意事项注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物11/18/202255格列奈类药物格列奈类药物v主要药物主要药物瑞格列奈、那格列奈、米格列奈v作用机制及特点作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖吸收快、起

25、效快和作用时间短v降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 0.3%1.5%v不良反应不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻11/18/202256二二肽肽基基肽肽酶酶-IV 抑制抑制剂剂（DPP-IV 抑制抑制剂剂）v主要主要药药物物西格列汀v作用机制：抑制作用机制：抑制剂剂通通过过抑制二抑制二肽肽基基肽肽酶酶-IV 而减少而减少GLP-1（胰高糖素胰高糖素样肽样肽-1）在体内的失活，增加在体内的失活，增加GLP-1 在体内的水平。在体内的水平。GLP-1 以葡萄糖以葡萄糖浓浓度依度依赖赖的方式增的方式增强强胰胰岛岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。素分泌，抑制胰高血糖素分泌。

26、v降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 0.5%-1.0%v不良反不良反应应肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量二二肽肽基基肽肽酶酶-IV 抑制抑制剂剂（DPP-IV 抑制抑制剂剂）双胍类药物双胍类药物v主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍v作用机制：通过减少肝脏葡萄糖的输出和作用机制：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。v降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2%11/18/202259双胍类药物双胍类药物v其他作用：其他作用：减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重v不良

27、反应不良反应:胃肠道反应乳酸酸中毒（罕见）11/18/202260双胍类药物双胍类药物v注意事项注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时，应暂时停用 肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率7.0%），则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径生生活活方方式式干干预预或或或或中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿以HbA1C达标为驱动阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标肥胖症的手术治疗肥胖症的手术治疗 临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖症伴临床证据显示，手术

28、治疗可明显改善肥胖症伴2型糖尿病型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈治愈”。此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。险也显著下降。2009年美国糖尿病学会（年美国糖尿病学会（ADA）在）在2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一。型糖尿病的措施之一。2011年年3月月2830日于美国纽约召开的国际第二届日于美国纽约召开的国际第二届2型糖尿病介入治疗会上，国际糖尿病联盟（型

29、糖尿病介入治疗会上，国际糖尿病联盟（IDF）发表声明，）发表声明，承认减肥手术是承认减肥手术是2型糖尿病的治疗措施之一，并建议符合减肥型糖尿病的治疗措施之一，并建议符合减肥手术条件的患者，应及早考虑使用手术方法治疗预防可能发生手术条件的患者，应及早考虑使用手术方法治疗预防可能发生的并发症。的并发症。手术方式与疗效v通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。v手术方式主要有 2种：1、可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）：属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在 12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注

30、水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。2、胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访 5年，2型糖尿病缓解率83%。手术缓解标准v术后仅用生活方式治疗可使A1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为 2型糖尿病已缓解。手术适应症（1）v虽然有小样本研究提示在BMI21-29kg/m 2 间的糖尿病采用减重手术治疗后亦有较好的疗效，但尚缺

31、乏大规模随机前瞻对照研究的证据。v因此，手术适应症主要是肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者：手手术术适适应应症（症（2）1、BMI35kg/m2，伴，伴2型糖尿病；型糖尿病；2、BMI32-34.9kg/m2，伴，伴2型糖尿病，型糖尿病，经过经过口服口服药药物物 联联合胰合胰岛岛素治素治疗疗6个月以上、个月以上、A1c7%；3、年、年龄龄在在18-60岁岁之之间间；4、2型糖尿病病程型糖尿病病程5年；年；5、胰、胰岛岛自身免疫抗体自身免疫抗体测测定阴性，定阴性，C肽肽水平不低于水平不低于 0.3mg/L；6、无其他腹部手、无其他腹部手术术的禁忌症。的禁忌症。2010ADA肥胖症手术治疗的建议肥

32、胖症手术治疗的建议 1 1、对于、对于BMI35 kg/m2BMI35 kg/m2的的2 2型糖尿病患者，特别是通过生型糖尿病患者，特别是通过生活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以控制控制者应考虑者应考虑行手术治疗以行手术治疗以控制控制体重。（体重。（B B）2 2、即将实施减肥手术的、即将实施减肥手术的2 2型糖尿病患者应接受长期生活型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询以及完善相关医学检查。（方式管理咨询以及完善相关医学检查。（E E）3 3、尽管目前部分小型研究表明尽管目前部分小型研究表明BMIBMI在在30-35kg/m230-35kg/m2

33、之间的之间的2 2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制控制上是有益的，但上是有益的，但本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明。本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明。因此，除研究之外，尚不推荐因此，除研究之外，尚不推荐BMIBMI35 kg/m2 35 kg/m2 的的2 2型糖尿病患型糖尿病患者进行减肥手术。（者进行减肥手术。（E E）4 4、2 2型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益、效益比以型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益、效益比以及风险的研究设计，应该与糖尿病药物治疗以及生活方式治及风险的研究设计，应该与糖尿病药物治疗以及生活

34、方式治疗进行随机对照研究。（疗进行随机对照研究。（E E）中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标运动是手段运动是手段教育是核心教育是核心饮食是基础饮食是基础监测是保障监测是保障达标是关键达标是关键药物是武器药物是武器糖尿病的综合治疗糖尿病的综合治疗（三）分证论治 1肺胃燥肺胃燥热热 主症：主症：烦烦渴引渴引饮饮，消谷善，消谷善饥饥，尿，尿频频量多。量多。兼次症兼次症：尿混而黄，形体消瘦，大便秘：尿混而黄，形体消瘦，大便秘结结。舌象：舌象：舌舌质红质红而干，苔黄。而干，苔黄。脉象：脉象：滑数。滑数。病机概要：病机概要：肺胃燥肺胃燥热热，阴液耗，阴液耗伤伤。辨证论治辨证论治治法：清热生津止

35、渴。方药：消渴方、白虎加人参汤 白虎加人参汤：石膏 清肺胃之烦热 知母 清泄肺胃燥热 人参、甘草、粳米 益津护胃 辨证论治辨证论治2气阴两虚 主症：多饮，多食，神疲气短，多汗，多尿。兼次症：形体消瘦，大便不实。舌象：舌红少津，苔薄黄。脉象：脉细数无力。病机概要：阴伤及气，气阴两伤。辨证论治辨证论治治法：益气养阴，润燥生津。方药：玉液汤合生脉散 生脉散：人参 大补元气，生津止渴 麦冬 甘寒柔润，益津滋阴 五味子 味酸，收敛耗散之气 五、辨证论治五、辨证论治敛液生津 玉液玉液汤汤：黄芪黄芪 葛根葛根 知母、山知母、山药药、天花粉、天花粉 养阴生津养阴生津 五味子五味子 封固封固肾肾关关 鸡鸡内金内

36、金 养养护护胃气胃气 辨证论治辨证论治升元气3肾阴亏虚 主症：尿频量多，浊如脂膏，腰酸无力。兼次症：口干唇燥，口渴引饮，形体虚弱。五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，遗精失眠盗汗，皮肤干燥，瘙痒。舌象：舌质红，舌体瘦而干，少苔。脉象：沉细或细数。病机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。辨证论治辨证论治治法：滋阴固肾。方药：六味地黄丸 熟地黄 滋养肾阴，填精补髓 山茱萸 益精固肾，收敛虚火 山药 补脾阴而摄精微 茯苓 渗利脾湿 泽泻 通利水道 牡丹皮 清泻虚火 辨证论治辨证论治三补三泻4阴阳两亏 主症：尿频量多，甚则混如脂膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷。兼次症：尿色清白，口渴少饮，耳轮焦干，或五

37、更泄泻，或水肿尿少，或阳痿早泄。舌象：舌质淡，苔白。脉象：沉细无力。病机概要：阴损及阳，肾阳衰微。辨证论治辨证论治治法：温阳益肾固摄。方药：金匮肾气丸。六味地黄丸 滋阴补肾 附子、肉桂 温补肾阳 辨证论治辨证论治 5瘀血阻滞瘀血阻滞 主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。兼次症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲兼次症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错错，唇紫不，唇紫不华华。舌象：舌舌象：舌质质暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张张，苔薄白，苔薄白或少苔。或少苔。脉象：弦或沉脉象：弦或沉涩涩或或结结代。代。辨证论治辨证论治辨证论治辨证

38、论治治法：活血化瘀。治法：活血化瘀。方方药药：血府逐瘀血府逐瘀汤汤。桃仁、桃仁、红红花、川芎、赤芍、牛膝花、川芎、赤芍、牛膝 活血化瘀，以治血活血化瘀，以治血分之瘀滞。分之瘀滞。枳壳、柴胡、桔梗、甘草枳壳、柴胡、桔梗、甘草 调调气疏肝，使瘀去郁舒而气疏肝，使瘀去郁舒而血脉通。血脉通。当当归归、地黄、地黄 养血养血调调肝，肝，则则活血无耗血之活血无耗血之忧忧，理气无，理气无伤伤阴之弊。阴之弊。v郁、郁、热热、虚、虚、损损糖尿病的四大糖尿病的四大发发展展阶阶段段v郁的郁的阶阶段段，代表疾病的早期：，代表疾病的早期：实实胖型患者的病机胖型患者的病机多是以食郁多是以食郁为为先先导导的六郁；虚胖型患者其

39、病机以的六郁；虚胖型患者其病机以脾虚胃郁脾虚胃郁为为根本；而瘦型患者其病机多是以肝郁根本；而瘦型患者其病机多是以肝郁为为主。主。v热热的的阶阶段段，代表疾病的，代表疾病的发发生：表生：表现为现为易怒口苦易怒口苦（肝（肝热热）、消谷善）、消谷善饥饥（胃（胃热热）、便秘（）、便秘（肠热肠热）、）、大渴引大渴引饮饮（肺（肺热热）。）。近年来消渴病的中医药研究进展近年来消渴病的中医药研究进展v虚的虚的阶阶段，段，代表疾病的代表疾病的发发展：主要表展：主要表现为现为阴阳气阴阳气血的血的亏亏虚，虚，临临床常表床常表现为现为虚虚实夹杂实夹杂，治，治疗疗上当虚上当虚实实两两顾顾。v损损的的阶阶段，段，代表疾病

40、的代表疾病的终终末：糖尿病后期，末：糖尿病后期，诸诸虚虚渐渐重，脉重，脉损络损络瘀益瘀益显显，大、小微血管都可能出，大、小微血管都可能出现现病病变变。v这这四大四大发发展展阶阶段很段很难难截然分开，如六郁化截然分开，如六郁化热热形成形成郁郁热热并存，郁并存，郁热伤热伤阴耗气，呈阴耗气，呈现现郁、郁、热热、虚并存、虚并存之之态态，同，同时时形成痰湿、血瘀等新郁。形成痰湿、血瘀等新郁。近年来消渴病的中医药研究进展近年来消渴病的中医药研究进展消渴病消渴病临临床路径床路径v肝胃郁肝胃郁热证热证开郁清开郁清热热：大柴胡：大柴胡汤汤v胃胃肠肠湿湿热证热证通腑泄通腑泄热热：大黄黄：大黄黄连连泻心泻心汤汤v脾

41、虚胃脾虚胃热证热证辛开苦降：半夏泻心辛开苦降：半夏泻心汤汤v上上热热下寒下寒证证清上温下：清上温下：乌乌梅丸梅丸v阴虚阴虚热热盛盛证证滋阴清滋阴清热热降火：知柏地黄丸、白降火：知柏地黄丸、白虎虎汤汤v气阴两虚气阴两虚证证益气养阴：参芪麦味地黄益气养阴：参芪麦味地黄汤汤v阴阳两虚阴阳两虚证证阴阳双阴阳双补补：金：金匮肾匮肾气丸气丸 兼兼证证：瘀：瘀证证、痰、痰证证、湿、湿证证、浊证浊证v以以传统传统的消渴治的消渴治疗疗肥胖肥胖2型糖尿病是型糖尿病是 治治疗疗的的错错位！位！v素素问问.奇病奇病论论：“有病口甘者，病名有病口甘者，病名为为何？何何？何以得之？歧伯曰：此五气之溢也，名曰以得之？歧伯曰

42、：此五气之溢也，名曰脾脾瘅瘅。此。此肥美之所以肥美之所以发发也，此人必数食甘美而多也，此人必数食甘美而多肥肥也。肥也。肥者令人者令人内内热热；甘者令人；甘者令人中中满满，故其气上溢，故其气上溢转为转为“消消渴渴”。v素素问问.通通评评虚虚实论实论：“凡治消凡治消瘅瘅、仆、仆击击、偏枯、偏枯、痿厥、气痿厥、气满发满发逆，甘肥逆，甘肥贵贵人人则则膏梁之疾也膏梁之疾也”肥胖肥胖2型糖尿病病机型糖尿病病机为为中中满满内内热热肥胖肥胖2型糖尿病核心病机型糖尿病核心病机 肥甘生内邪肥甘生内邪 内邪生中内邪生中满满 中中满满生内生内热热 内内热热是血糖升高的直接原因，是血糖升高的直接原因，是肥胖是肥胖2型糖

43、尿病型糖尿病产产生的关生的关键键病病变进变进程程 脾脾瘅阶瘅阶段段 消渴消渴阶阶段段 病机病机 中中满满内内热热 阴虚燥阴虚燥热热主要主要证证候候？三消三消基本治法基本治法？养阴养阴润润燥燥2型糖尿病病机、型糖尿病病机、证证候、治法候、治法 脾脾瘅阶瘅阶段段 消渴消渴阶阶段段 中中满满内内热热 阴虚燥阴虚燥热热 开郁清开郁清热热 养阴养阴润润燥燥肝胃郁肝胃郁热热 胃胃肠实热肠实热 气滞痰阻气滞痰阻 上消上消 中消中消 下消下消开郁清胃开郁清胃 通腹泻通腹泻热热 理气化痰理气化痰 养阴清肺养阴清肺 养阴清胃养阴清胃 养阴养阴润润燥燥治糖治糖v酸苦制甜酸苦制甜v开郁清胃开郁清胃v辛开苦降辛开苦降苦

44、酸制甜苦酸制甜v甘甘（糖）（糖）阳阳 热热v苦酸苦酸 阴阴 泄泄热热；v苦苦 对对立，酸立，酸 中和中和v“气味辛甘气味辛甘发发散散为为阳阳，酸苦涌泄，酸苦涌泄为为阴阴”。v“味厚者味厚者为为阴，薄阴，薄为为阴之阳，气厚者阴之阳，气厚者为为阳，薄阳，薄为为阳阳之阴，味厚之阴，味厚则则泄，薄泄，薄则则通，气薄通，气薄则发则发泄，厚泄，厚则发热则发热”气气四气；味四气；味五味；气厚五味；气厚大寒、大大寒、大热热，气薄，气薄温、凉；味厚温、凉；味厚大辛、大苦、大辛、大苦、大酸、大咸，反之大酸、大咸，反之为为味薄。如黄味薄。如黄连连大寒，苦寒大寒，苦寒伤伤胃，胃滞而胃，胃滞而热热；乌乌梅大酸，收梅大酸

45、，收敛敛郁而生郁而生热热。v酸可酸可软软化化v酸可解脂酸可解脂v酸可收酸可收敛敛v苦可苦可调调胃胃v苦可苦可坚坚阴阴v苦可燥湿苦可燥湿v苦可泄苦可泄热热中医治中医治疗疗的的优势优势v泌汗异常泌汗异常v夜尿多夜尿多v神神经经源性膀胱源性膀胱v失眠失眠v便秘便秘v月月经经不不调调糖尿病疑糖尿病疑难难病案解析病案解析1v郭某郭某 男男 52岁岁v现现病史：糖尿病病史：糖尿病12年年v症症见见：双足：双足发烫发烫，胃脘，胃脘胀满胀满，二便，二便调调；心；心烦烦易怒，易怒，眠差，心慌，晨起眠差，心慌，晨起时时盗汗。盗汗。v既往史：乙肝小三阳既往史：乙肝小三阳30年，肝功正常。年，肝功正常。轻轻度脂肪度脂

46、肪肝肝20年。否年。否认认糖尿病及肝炎家族史。糖尿病及肝炎家族史。v身高身高172cm 体重体重91kg BMI=31v舌舌质红质红，舌苔少津，脉沉弦，舌苔少津，脉沉弦病因病机病因病机 过过食食 肥胖肥胖 食郁食郁 食郁食郁 阳气郁阳气郁闭闭 气郁气郁 郁于体表郁于体表 郁于中焦郁于中焦 胃胃胀胀 发热发热 四肢厥冷四肢厥冷处处方方 升阳散火升阳散火汤汤加减加减葛根葛根15 升麻升麻6 羌活羌活15 独活独活15防防风风9 柴胡柴胡9 白芍白芍30 枳壳枳壳9炙甘草炙甘草9 黄黄连连10 黄芩黄芩15 干姜干姜6鸡鸡血藤血藤30 首首乌乌藤藤30 炒炒枣枣仁仁30 五味子五味子9治治疗疗要点要

47、点v散火：散火：“四肢属脾，四肢属脾，热热伏地中伏地中”、“火郁火郁发发之之”v羌活、防羌活、防风风 发发太阳之火；太阳之火；v葛根、升麻葛根、升麻 发发阳明之火；阳明之火；v柴胡柴胡 发发少阳之火；少阳之火；v独活独活 发发少阴之火少阴之火v人参（党参）、甘草人参（党参）、甘草 益脾土而泻益脾土而泻热热v白芍白芍 泻脾火而泻脾火而敛敛阴阴v消食：枳壳、枳消食：枳壳、枳实实、莱菔子等、莱菔子等v养血安神：首养血安神：首乌乌藤、炒藤、炒枣枣仁、五味子、浮小麦等仁、五味子、浮小麦等升阳散火升阳散火汤汤v“治男子治男子妇妇人四肢人四肢发热发热，肌，肌热热，筋痹，筋痹热热，骨髓中，骨髓中，发发困，困，

48、热热如燎，扣之烙手。夫四肢属脾，脾者土如燎，扣之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，也，热热伏地中，此病多因血虚而得之，又有胃虚伏地中，此病多因血虚而得之，又有胃虚过过食冷物，抑遏阳气于脾土之中，并宜服之。食冷物，抑遏阳气于脾土之中，并宜服之。”曰：曰：“然然则则奈何？惟当以辛甘温之奈何？惟当以辛甘温之剂剂，补补其中而升其中而升阳，甘寒以泻其火阳，甘寒以泻其火则则愈矣。愈矣。”经经曰：曰：“火郁火郁发发之之”。脾胃脾胃论论v方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属此六味俱属“味之薄者，阴中之阳味之薄者，阴中之阳”之之“风升生风升生”类类药物，以

49、助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如医方集解中所写：医方集解中所写：“此皆味薄气轻，上行之药，此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”同同时佐用人参、炙甘草，甘温补脾胃元气，针对气时佐用人参、炙甘草，甘温补脾胃元气，针对气虚无力升浮而设。佐用生甘草泻已成之阴火。至虚无力升浮而设。佐用生甘草泻已成之阴火。至于白芍药，汤液本草中说：于白芍药，汤液本草中说：“气微寒，味酸而气微寒，味酸而苦。气薄味厚，阴也，降也。苦。气薄味厚，阴也，降也。”“能停诸湿而益津能停诸湿而益津液液”，“补中焦之药补中焦

50、之药”，对诸风药之升浮有佐治之，对诸风药之升浮有佐治之功，对人参补血虚有佐助之用。功，对人参补血虚有佐助之用。v糖尿病汗出异常，属中医糖尿病汗出异常，属中医“汗证汗证”。若患者为肥胖。若患者为肥胖之人，饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，之人，饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热；脾失健运，湿邪内蕴，湿热相合，则而生大热；脾失健运，湿邪内蕴，湿热相合，则阳气日以虚，阳气不治，阴火乃炎上，以致燎于阳气日以虚，阳气不治，阴火乃炎上，以致燎于周身。周身。v临床表现：周身发烫、扪之灼手，上午热起，午临床表现：周身发烫、扪之灼手，上午热起，午后渐显，夜晚尤甚但体温正常，晨起陡然汗出，后渐显，