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1、室性心动过速的诊断室性心动过速的诊断室性心动过速的诊断室性心动过速的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗与治疗与治疗大连医科大学附属第一大连医科大学附属第一(dy)(dy)医院医院林治湖林治湖心律失常心律失常(xn l sh(xn l sh chn)chn)新进展新进展第一页,共60页。室性室性心动过速心动过速概概 述述 室性心动过速的定义室性心动过速的定义(dngy)室性心动过速的诊断室性心动过速的诊断 室性心动过速的分类室性心动过速的分类 室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗第二页,共60页。室性室性心动过速心动过速室性心动过速的定义室性心动过速
2、的定义(dngy)Wellens:Wellens:起源于左、右心室起源于左、右心室 频率频率=100=100次次/分分 连续连续3 3个以上或程序刺激诱发个以上或程序刺激诱发(yuf)(yuf)的的 连续连续6 6个以上的期前收缩个以上的期前收缩加速性室性自搏性心律加速性室性自搏性心律(xn l)第三页,共60页。室性室性心动过速心动过速 诊断室速的几条心电图标准诊断室速的几条心电图标准 RBBB形,形,QRS0.14s;LBBB形,形,QRS0.16s 平时平时(pngsh)有束支阻滞,心动过速时有束支阻滞,心动过速时QRS呈另一种图形呈另一种图形 平时平时(pngsh)有有Q波的心梗,出现
3、宽波的心梗,出现宽QRS心动过速心动过速 QRS多形性多形性 胸导全部呈正向或负向胸导全部呈正向或负向 房室分离,融合,夺获房室分离,融合,夺获 特征性图型特征性图型室性心动过速的诊断室性心动过速的诊断(zhndun)90%以上准确诊断以上准确诊断(zhndun),实际上,实际上VA分离,融合,分离,融合,夺获常不存在。多种流程图,如夺获常不存在。多种流程图,如Brugada等等.第四页,共60页。室性室性心动过速心动过速室房分离室房分离(fnl)夺获与融合夺获与融合(rngh)波波体表体表(t bio)(t bio)心电图诊断室性心心电图诊断室性心动过速动过速 第五页,共60页。室性室性心动
4、过速心动过速多形性室速多形性室速-Tdp体表体表(t bio)(t bio)心电图诊断室性心心电图诊断室性心动过速动过速 第六页,共60页。室性室性心动过速心动过速食道食道(shdo)(shdo)心电图诊断室性心动心电图诊断室性心动过速过速 室房分离室房分离(fnl)室速室速 第七页,共60页。室性室性心动过速心动过速房室房室(fn sh)(fn sh)分离分离 室速室速食道食道(shdo)(shdo)心电图诊断室性心心电图诊断室性心动过速动过速 第八页,共60页。室性室性心动过速心动过速室房室房1:11:1传导传导 用快于心动过速的用快于心动过速的S1S1S1S1刺激夺获心室刺激夺获心室 Q
5、RS QRS变窄或变化变窄或变化(binhu)(binhu)较大较大 室速室速 QRS QRS不变不变 SVT SVT伴伴束支阻滞束支阻滞食道食道(shdo)(shdo)心电图诊断室性心动心电图诊断室性心动过速过速 第九页,共60页。室性室性心动过速心动过速S1S1S1S1刺激刺激(cj)QRS(cj)QRS无变化无变化 AVRT AVRT宽宽QRS房室房室(fn sh)1:1关系关系食道食道(shdo)(shdo)心电图诊断室性心心电图诊断室性心动过速动过速 第十页,共60页。室性室性心动过速心动过速宽宽QRS房室房室(fn sh)1:1S1S1S1S1刺激刺激(cj)QRS(cj)QRS变
6、窄变窄 室室 速速食道食道(shdo)(shdo)心电图诊断室性心动心电图诊断室性心动过速过速 第十一页,共60页。室性室性心动过速心动过速室性心动过速的分类室性心动过速的分类(fn li)根据根据(gnj)VT时间和血液动力学特点时间和血液动力学特点持续性室速持续性室速非持续性室速非持续性室速 根据根据(gnj)QRS波形态波形态单形性室速单形性室速多形性室速多形性室速TdPTdP:QT QT正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)?QT QT延长?延长?延长?延长?没有多于没有多于5 5个的恒定波形个的恒定波形 无明确的等电位线无明确的等电位线 多个同步导联记录波形不同多个
7、同步导联记录波形不同第十二页,共60页。室性室性心动过速心动过速多形性室速多形性室速-TdPTdPQTQT不长的不长的“TdP”“TdP”发作前无发作前无QTQT延长延长 无长的联律间期无长的联律间期 常规起搏不终止常规起搏不终止 交感兴奋交感兴奋(xngfn)(xngfn),VTVT更重更重 I I 类药物有效类药物有效室性心动过速的分类室性心动过速的分类(fn li)第十三页,共60页。室性室性心动过速心动过速 根据根据VT起源起源(qyun)部位部位 右室室速右室室速 左室室速左室室速右室流出道室速右室流出道室速右室游离右室游离(yul)壁室速壁室速左室间隔室速左室间隔室速左室游离左室游
8、离(yul)壁室速壁室速左室心尖部室速左室心尖部室速室性心动过速的分类室性心动过速的分类第十四页,共60页。室性室性心动过速心动过速 根据根据VT发生机制发生机制(jzh)分类分类 折返折返(sh fn)性室速性室速 CHD 心肌病心肌病 束支折返束支折返(sh fn)性室速性室速 IVT并行性室速并行性室速 TdP 异常异常(ychng)自律性室速自律性室速 触发性室速触发性室速室性心动过速的分类室性心动过速的分类第十五页,共60页。室性室性心动过速心动过速 根据病因根据病因(bngyn)分类分类 特发性室速特发性室速IRVTIRVTILVTILVT 病理性室速病理性室速冠心病室速冠心病室速
9、心肌病室速心肌病室速.室性心动过速的分类室性心动过速的分类(fn li)第十六页,共60页。室性室性心动过速心动过速几种特殊几种特殊(tsh)VT(tsh)VT的特点的特点ILVT发生发生(fshng)于左室间于左室间隔高位隔高位 QRS单形单形 RBBB电轴左偏电轴左偏平时少有同形室早平时少有同形室早第十七页,共60页。室性室性心动过速心动过速几种几种(j zhn)(j zhn)特殊特殊VTVT的特点的特点ILVT发生于左室间隔地位发生于左室间隔地位 QRS单形单形 RBBB电轴左偏电轴左偏平时少有平时少有(sho yu)同形室早同形室早第十八页,共60页。室性室性心动过速心动过速LBBBL
10、BBB电轴下垂电轴下垂(xi chu)(xi chu)IIII、IIIIII、aVFaVF呈呈R R形形II呈小呈小M M、R R或或W W同形室早多同形室早多运动易诱发运动易诱发IRVT-发生发生(fshng)于右室流出于右室流出道道几种特殊几种特殊(tsh)VT(tsh)VT的特点的特点第十九页,共60页。室性室性心动过速心动过速IRVT-发生发生(fshng)于右室于右室流出道流出道几种特殊几种特殊(tsh)VT(tsh)VT的特点的特点第二十页,共60页。室性室性心动过速心动过速RBBBRBBB电轴下垂电轴下垂(xi chu)(xi chu)IIII、IIIIII、aVFaVF呈呈R
11、R形形同形室早多同形室早多 几种特殊几种特殊(tsh)VT(tsh)VT的特点的特点ILVT-发生发生(fshng)于左室流出道于左室流出道第二十一页,共60页。室性室性心动过速心动过速多见于扩张性心肌病多见于扩张性心肌病平时心电图有室内平时心电图有室内(sh ni)(sh ni)阻滞,多呈阻滞,多呈LBBBLBBB临床表现凶险临床表现凶险 RFCA RFCA消融右束支消融右束支束支折返束支折返(sh fn)性室速性室速几种特殊几种特殊(tsh)VT(tsh)VT的特点的特点第二十二页,共60页。室性室性心动过速心动过速心内电图:心内电图:H-RB-V-LB束支折返束支折返(sh fn)性室速
12、性室速几种特殊几种特殊(tsh)VT(tsh)VT的特点的特点第二十三页,共60页。室性室性心动过速心动过速 Lown 分类分类(fn li)1.1.没有考虑没有考虑(kol)(kol)到病人有无器质性心脏病。到病人有无器质性心脏病。2.2.心律失常是否影响到病人预后?心律失常是否影响到病人预后?3.3.是否引起相关的临床症状?是否引起相关的临床症状?4.4.不同时间,同一病人心律失常分级是否恒定?不同时间,同一病人心律失常分级是否恒定?依据依据(yj)(yj)频发和复杂程度进行分类频发和复杂程度进行分类局限性局限性室性心律失常的等级分类室性心律失常的等级分类第二十四页,共60页。室性室性心动
13、过速心动过速 依据有无致命依据有无致命(zhmng)危险性分类危险性分类与决定采取的治疗与决定采取的治疗(zhlio)(zhlio)策略有关。策略有关。对预后有指导意义。对预后有指导意义。Surawicz,Myerburg,Surawicz,Myerburg,优点优点(yudin)(yudin)分类方法:分类方法:良性良性 潜恶性潜恶性 恶性恶性室性心律失常的等级分类室性心律失常的等级分类第二十五页,共60页。室性室性心动过速心动过速 依据有无致命依据有无致命(zhmng)危险性分类危险性分类 良性良性 室性早搏室性早搏 无症状持续性室无症状持续性室速速 发病率发病率:年龄、年龄、心脏心脏(x
14、nzng)(xnzng)病病 无独立预后意义无独立预后意义 心脏心脏(xnzng)(xnzng)病早期表现病早期表现 潜恶性潜恶性 持续性室速持续性室速 通常为严重心脏通常为严重心脏病病表现表现(bioxin)(bioxin)常不是常不是“良性心良性心律失律失常常”的后果的后果 恶性恶性 室颤室颤 通常为与先前心律通常为与先前心律 失常无关失常无关的电意的电意外外 可以是持续性可以是持续性 室速发作恶化而来室速发作恶化而来室性心律失常的等级分类室性心律失常的等级分类第二十六页,共60页。室性室性心动过速心动过速 依据依据(yj)有无致命危有无致命危险性分类险性分类 良性良性 无器质性心脏病无器
15、质性心脏病人人 的室性早搏的室性早搏 或非持续性室或非持续性室速速 病人无症状病人无症状 或有轻症状或有轻症状 预后较好预后较好 原则上不用原则上不用 抗心律失常抗心律失常(xn l sh(xn l sh chn)chn)药物药物 如用:症状性治如用:症状性治疗疗 潜恶性潜恶性(xng)xng)器质性心脏病人器质性心脏病人的的 室性早搏或室室性早搏或室速速 病人无症状病人无症状 或有轻症状或有轻症状 占大多数占大多数 治疗否?治疗否?后果如何?后果如何?如何治疗?如何治疗?恶性恶性持续性室速持续性室速需紧急处理的室性需紧急处理的室性 心律失常心律失常可退变为室颤或室扑可退变为室颤或室扑 的室性
16、心律失常的室性心律失常导致严重血液动力学导致严重血液动力学 障碍的室性心律失常障碍的室性心律失常积极治疗积极治疗预防发作预防发作室性心律失常的等级分类室性心律失常的等级分类第二十七页,共60页。室性室性心动过速心动过速室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗(zhlio)治疗治疗(zhlio)手段手段药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)电转复电转复介入与手术治疗介入与手术治疗(zhlio)(zhlio)第二十八页,共60页。室性室性心动过速心动过速室性心动过速药物室性心动过速药物(yow)治疗治疗 什么样的病人需要什么样的病人需要(xyo)治疗治疗并非每一个室速病人均需要药物治疗并非每一个
17、室速病人均需要药物治疗(zhlio)治疗治疗(zhlio)心律失常的病人心律失常的病人,不是心律失常本身不是心律失常本身 是否治疗是否治疗(zhlio)取决于:取决于:室速有无猝死危险室速有无猝死危险是否引起血液动力学障碍是否引起血液动力学障碍:血压下降血压下降,诱发诱发 和加重心绞痛和心功能不和加重心绞痛和心功能不全全是否引起临床症状是否引起临床症状第二十九页,共60页。室性室性心动过速心动过速决定采取治疗时仍应考虑决定采取治疗时仍应考虑(kol)的问题的问题 病人可能获得的利益和风险病人可能获得的利益和风险 无心脏病无心脏病,心功能正常心功能正常,非致死性心律失常非致死性心律失常无症状无症
18、状-可不治疗可不治疗 有症状有症状-缓解缓解(hun ji)(hun ji)症状症状(不一定用抗心律失常药物不一定用抗心律失常药物)疗效判定疗效判定-病人症状改善病人症状改善 -单纯记数早搏频度和复杂程度单纯记数早搏频度和复杂程度?如为致死性室速如为致死性室速-防止猝死为目的防止猝死为目的采取积极有效的治疗手段采取积极有效的治疗手段 如用药物如用药物-客观评价,单凭经验治疗不可靠客观评价,单凭经验治疗不可靠 药物无效可能需要手术治疗或药物无效可能需要手术治疗或ICDICD室性心动过速药物室性心动过速药物(yow)治疗治疗第三十页,共60页。室性室性心动过速心动过速 药物治疗的评价药物治疗的评价
19、(pngji)手段手段经验经验(jngyn)治治疗疗 盲目性很大盲目性很大 无致死性心律失常可采用无致死性心律失常可采用 有致死性可能的室速有致死性可能的室速,不安全不安全“美国,美国,凭经验治疗,导致病人意外死亡的人数超过航凭经验治疗,导致病人意外死亡的人数超过航空史上所有空难人数与朝鲜空史上所有空难人数与朝鲜(cho xin)(cho xin)、越南战争死亡人数总和、越南战争死亡人数总和”室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第三十一页,共60页。室性室性心动过速心动过速药物治疗的评价药物治疗的评价(pngji)手手段段Holter 无创伤无创伤 有局限性有局限性持续性室速多为阵发性,不
20、一定记录到持续性室速多为阵发性,不一定记录到 评价方法常是靠室早的多少评价方法常是靠室早的多少(dusho)(dusho)和复杂度和复杂度依据依据:临床有持续性室速者平时有频繁的早搏临床有持续性室速者平时有频繁的早搏有效治疗室早的药物可有效地预防室速有效治疗室早的药物可有效地预防室速室性心动过速药物室性心动过速药物(yow)治疗治疗第三十二页,共60页。室性室性心动过速心动过速药物治疗药物治疗(zhlio)的评价的评价手段手段Holter 实际上实际上,有持续性室速或室颤者有持续性室速或室颤者35-50%,35-50%,HolterHolter记录无复杂记录无复杂(fz)(fz)室早室早 药物
21、或手术有效控制室速药物或手术有效控制室速,室早并不减少室早并不减少 控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量 缺血性心脏病缺血性心脏病,扩张性心肌病者扩张性心肌病者HolterHolter记录到室早的频度和复杂记录到室早的频度和复杂(fz)(fz)度度并不能直接预测持续性室速和猝死并不能直接预测持续性室速和猝死 室早在同一病人不用药时不同时日不同室早在同一病人不用药时不同时日不同室性心动过速药物室性心动过速药物(yow)治疗治疗第三十三页,共60页。室性室性心动过速心动过速药物治疗药物治疗(zhlio)的评价的评价手段手段运动运动(yndng)实实验
22、验发现致死性室性心律失常发现致死性室性心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)作用很有限作用很有限电药理学电药理学心梗后室速电药理学筛选治疗随访心梗后室速电药理学筛选治疗随访1.5-21.5-2年年有效药物有效药物,70-90%,70-90%无室速无室速认为无效认为无效,60-80%,60-80%复发复发室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第三十四页,共60页。室性室性心动过速心动过速药物药物(yow)治疗的评价手治疗的评价手段段电药理学电药理学 电程序刺激电程序刺激可诱发可诱发 不能诱发不能诱发药物药物A 程序刺激程序刺激 经验经验(jngyn)治疗治疗 不能诱发不能
23、诱发 能诱发性能诱发性 药物药物B药物药物A 程序刺激程序刺激 不能诱发不能诱发 能诱发能诱发 药物药物C药物药物B 程序刺激程序刺激 不能诱发不能诱发 药物药物C室性心动过速药物室性心动过速药物(yow)治疗治疗第三十五页,共60页。室性室性心动过速心动过速药物药物(yow)治疗的评价手治疗的评价手段段电药理学电药理学 不能诱发不能诱发-不能用此方法评价不能用此方法评价 有创伤有创伤,可能多次诱发恶性心律失常可能多次诱发恶性心律失常,有一定危险性有一定危险性 耗资,耗时耗资,耗时 有不一致处有不一致处 用药不能诱发用药不能诱发-好好 用药仍能诱发用药仍能诱发-不一定不好不一定不好(b ho)
24、,如胺碘酮如胺碘酮 有文献比较报道有文献比较报道,电生理筛选用药未发现效果优于电生理筛选用药未发现效果优于-阻滞剂阻滞剂 Wellens等认为在于电生理筛选方法本身等认为在于电生理筛选方法本身局限性局限性室性心动过速药物室性心动过速药物(yow)治疗治疗第三十六页,共60页。室性室性心动过速心动过速药物治疗推荐药物治疗推荐(tujin)的原则的原则良性良性(lin xn)潜恶性潜恶性恶性恶性HolterHolter EPSEPS无症状无症状 有症状有症状无症状无症状有症状有症状 Ia Ic III不需要治疗不需要治疗 解释和解释和/或或 III类类 -弱安定剂弱安定剂(有待试验有待试验)无效无
25、效-无效无效 症状明显症状明显 Ic类类 室性心动过速药物室性心动过速药物(yow)治疗治疗第三十七页,共60页。室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位不同药物作用地位(dwi)及机制及机制钙离子钙离子(lz)拮拮抗剂抗剂 效果效果(xiogu)(xiogu)最差最差 异搏定异搏定 适用:适用:QTQT正常、短联律间期正常、短联律间期TdPTdP、IVTIVT 大多数情况下不好,可能恶化大多数情况下不好,可能恶化 如不肯定诊断,不应用如不肯定诊断,不应用室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第三十八页,共60页。室性室性心动过速心动过速不同不同(b tn)药物作用地位及机药物作用地位及机制
26、制受体阻滞剂受体阻滞剂 中等度作用中等度作用 适用于:适用于:浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、浦氏纤维自律性增强、交感神经兴奋、儿茶酚胺增高的室速儿茶酚胺增高的室速 先天性长先天性长QTQT的的TdPTdP CHD-CHD-非直接非直接(zhji)(zhji)抗心律失常方面作用抗心律失常方面作用 室性心动过速药物室性心动过速药物(yow)治疗治疗第三十九页,共60页。室性室性心动过速心动过速不同不同(b tn)药物作用地位及机药物作用地位及机制制钠通道钠通道(tngdo)阻阻滞剂滞剂 机制:阻断钠通道,抑制最大机制:阻断钠通道,抑制最大0 0期除极速度期除极速度(Vmax)(Vmax)传导减
27、慢传导减慢单向阻滞转为双向阻滞终止或预防折返型单向阻滞转为双向阻滞终止或预防折返型VTVT 特点特点 电压依赖电压依赖(yli)(yli)频率依赖频率依赖(yli)(yli)状态依赖状态依赖(yli)(yli)结合与分离特点结合与分离特点室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第四十页,共60页。室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位不同药物作用地位(dwi)及机制及机制钠通道钠通道(tngdo)阻阻滞剂滞剂 电压依赖电压依赖静息电位水平低时,药物对静息电位水平低时,药物对VmaxVmax降低明显降低明显(mngxin)(mngxin)利多卡因:心脏正常细胞利多卡因:心脏正常细胞 ()低氧、
28、缺血、部分去极化细胞的钠通道()低氧、缺血、部分去极化细胞的钠通道()频率依赖频率依赖心率快时药物对心率快时药物对VmaxVmax抑制作用强抑制作用强如奎尼丁如奎尼丁室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第四十一页,共60页。室性室性心动过速心动过速不同药物作用地位不同药物作用地位(dwi)及机制及机制状态状态(zhungti)依赖依赖 Na+Na+Na+激活阻断剂激活阻断剂 失活阻断剂失活阻断剂 静息状态阻断剂静息状态阻断剂 奎尼丁奎尼丁 利多卡因利多卡因特点:特点:特点:特点:特点:特点:每次除极结合每次除极结合 在平台期结合在平台期结合 静息亲和力大静息亲和力大 每次复极部分解脱每次复
29、极部分解脱 对心房作用差对心房作用差 长间歇后长间歇后Vmax 逐步达到稳态逐步达到稳态 稳定阻断与稳定阻断与RR 中毒可用快速中毒可用快速(kui s)起搏治疗起搏治疗 心率快时明显心率快时明显间期有关间期有关 对整个心脏起作用对整个心脏起作用室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂第四十二页,共60页。室性室性心动过速心动过速不同药物作用不同药物作用(zuyng)地位及机地位及机制制 Fast-in Fast-out Fast-in Fast-out快入快出药物(快入快出药物(FIFOFIFO)Slow-in Slow-out Slow-in Slow-out 慢入
30、慢出药物(慢入慢出药物(SISOSISO)慢入快出药物(慢入快出药物(SIFOSIFO)-无实用价值无实用价值 快入慢出药物(快入慢出药物(FISO FISO)-蓄积蓄积(xj)(xj),有毒性,有毒性其它其它(qt)分类分类I IB B类类利多卡因:发生早、联律间期短的室早和快室速利多卡因:发生早、联律间期短的室早和快室速IA类类、IC类类奎尼丁、氟卡胺:联律间期短、长均有效奎尼丁、氟卡胺:联律间期短、长均有效室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂第四十三页,共60页。室性室性心动过速心动过速 药物药物 离子通道离子通道 主要状态的亲和性主要状态的亲和性 依赖性依赖
31、性 动力学动力学 Na+Ca+A I电压电压 频率频率 作用作用 恢复恢复利多卡因利多卡因 FI FO慢心律慢心律 FI FOTocainide FI FO双异丙吡胺双异丙吡胺 FI FO苯妥英钠苯妥英钠 FI FO普鲁卡因普鲁卡因(p l k yn)酰胺酰胺 SI SO氟卡胺氟卡胺 SI SO心律平心律平 SI SO胺碘酮胺碘酮 SI SO奎尼丁奎尼丁 SI SO索他罗尔索他罗尔 硫氮卓酮硫氮卓酮 SI SO异搏定异搏定 SI SO A激活阻断剂;激活阻断剂;I失活阻断剂;现无资料失活阻断剂;现无资料常用常用(chn yn)药物受体分类药物受体分类第四十四页,共60页。室性室性心动过速心动过
32、速不同药物不同药物(yow)作用地位及机制作用地位及机制 无致命危险、无血液动力学影响的室速无致命危险、无血液动力学影响的室速如病人能耐受长期治疗,如病人能耐受长期治疗,80%80%可控制可控制 对有致命危险或致死的室速效果较差对有致命危险或致死的室速效果较差 不能用于终止不能用于终止(zhngzh)(zhngzh)室颤室颤 可用于预防室颤复发、终止可用于预防室颤复发、终止(zhngzh)(zhngzh)室速、控制室速心室率室速、控制室速心室率 远期远期(yun q)效果效果钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第四十五页,共60页。室性室性心动过速心动过速不同药物作
33、用不同药物作用(zuyng)地位及地位及机制机制III类药物类药物迄今为止,抑制致命迄今为止,抑制致命(zhmng)(zhmng)危险室速的最危险室速的最有效药物有效药物(胺碘酮、索他罗尔)(胺碘酮、索他罗尔)优点:优点:多种作用多种作用 安全度相对较高安全度相对较高 可预防致死可预防致死(zh s)(zh s)性心脏事性心脏事件件室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第四十六页,共60页。室性室性心动过速心动过速抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)的致心律失常作用的致心律失常作用 1987 1987年年CASTCAST实验结果实验结果 重视抗心律失常药物的致心律失常作用重视抗心律失常药物
34、的致心律失常作用 CAST CAST后有什么问题?后有什么问题?是否有普遍意义?还是是否有普遍意义?还是ICIC不作为恶性室速的首选药物不作为恶性室速的首选药物 是否其它是否其它I I类药物会有此现象?类药物会有此现象?其它类抗心律失常药物是否有此现象?其它类抗心律失常药物是否有此现象?如何防止梗塞如何防止梗塞(gngs)(gngs)后猝死?后猝死?室速到底应如何治疗?室速到底应如何治疗?.室性心动过速药物室性心动过速药物(yow)治疗治疗第四十七页,共60页。室性室性心动过速心动过速抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药物的致药物的致心律失常心律失常(xn l sh chn)作用作
35、用Horowitz,Zipes,Morganroth,Naccarelli,Velebit,提出提出(t ch)以下标准以下标准致心律失常致心律失常(xn l sh chn)作用的定义与标准作用的定义与标准简单标准:简单标准:平均每小时室早较用药前增加平均每小时室早较用药前增加4倍倍 平均每小时成对室早或室速数量增加平均每小时成对室早或室速数量增加10倍倍 用药后首次出现持续性室速用药后首次出现持续性室速室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第四十八页,共60页。室性室性心动过速心动过速出现药物治疗出现药物治疗(zhlio)前没有的心律失常前没有的心律失常 缓慢心律失常(累及缓慢心律失常(累
36、及SAN、AVN、希浦系统)、希浦系统)室上性早搏及室上性快速心律失常室上性早搏及室上性快速心律失常 室早室早 非持续性室速非持续性室速 持续性单形室速持续性单形室速 持续性多形室速持续性多形室速 TdP Vf抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药物的致心药物的致心律失常律失常(xn l sh chn)作用作用致心律失常致心律失常(xn l sh chn)作用的定义与标准作用的定义与标准室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第四十九页,共60页。室性室性心动过速心动过速 24 24小时小时HolterHolter心律失常频度增加心律失常频度增加 室早增加室早增加用药用药(yn yo
37、)(yn yo)前平均每小时室早前平均每小时室早 标准标准1 15050 x10 x10 51 51100100 x5 x5 101 101300300 x4 x4300300 x3 x3 非持续性室速发生频度增加非持续性室速发生频度增加 x10/h x10/h抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)的致心律失常作的致心律失常作用用致心律失常作用的定义致心律失常作用的定义(dngy)与标准与标准室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第五十页,共60页。室性室性心动过速心动过速自发的持续性室速或自发的持续性室速或Vf明显难以控制或不能终止明显难以控制或不能终止 无休止性室速无休止性室速 抗心律失
38、常药物抗心律失常药物(yow)治疗开始或增加剂量后即猝死治疗开始或增加剂量后即猝死此标准不包括以下此标准不包括以下4 4种情况:种情况:心梗后心梗后7272小时小时 新的抗心律失常药物治疗或新剂量开始新的抗心律失常药物治疗或新剂量开始(kish)30(kish)30天天 抗心律失常治疗已终止抗心律失常治疗已终止 伴有电解质紊乱或急性心肌缺血伴有电解质紊乱或急性心肌缺血抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药物的致心药物的致心律失常律失常(xn l sh chn)作用作用致心律失常作用的定义与标准致心律失常作用的定义与标准室性心动过速药物治疗室性心动过速药物治疗第五十一页,共60页。室性
39、室性心动过速心动过速诱发新诱发新VT用药前非持续用药前非持续VT,用药后持续,用药后持续VT用药前稳定单形用药前稳定单形VT,用药后多形室速或,用药后多形室速或Vf诱发诱发VT的频率加快的频率加快用药前诱发用药前诱发VT血液动力学稳定,可起搏终止血液动力学稳定,可起搏终止(zhngzh);用药后诱发用药后诱发VT需电击治疗需电击治疗诱发无休止室速诱发无休止室速诱发诱发VT所需的方案简单所需的方案简单诱发持续性室速或诱发持续性室速或Vf而死亡而死亡抗心律失常药物抗心律失常药物(yow)的致心律失常作用的致心律失常作用致心律失常作用的定义致心律失常作用的定义(dngy)与标准与标准-EPS室性心动
40、过速药物治疗室性心动过速药物治疗第五十二页,共60页。室性室性心动过速心动过速体外电转复体外电转复 适用适用(shyng)病人病人 药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)不能很快纠正室速或血液动力学受到严重影响不能很快纠正室速或血液动力学受到严重影响 室速发作后病情危急:室速发作后病情危急:AMIAMI、严重低血压、急性肺水肿、严重低血压、急性肺水肿 方法方法(fngf)如病情允许,向家属及病人必要的解释如病情允许,向家属及病人必要的解释取得配合,签字取得配合,签字 心电监护,静脉通路维持下进行心电监护,静脉通路维持下进行 术前用药:安定、阿托品、利多卡因术前用药:安定、阿托品、利多卡因
41、 同步功能检测同步功能检测室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗第五十三页,共60页。室性室性心动过速心动过速 电极位置:电极位置:前后位:胸骨前后位:胸骨(xingg)左缘左缘2、肋间、肋间-左肩胛骨下。左肩胛骨下。电能减少电能减少50%,潜在并发症少。,潜在并发症少。前尖位:胸骨前尖位:胸骨(xingg)右缘右缘2、3肋间肋间-心尖部心尖部尖后位:心尖部尖后位:心尖部-右后肩胛角。右后肩胛角。右位心,起搏器?右位心,起搏器?能量:能量:20WS-200WS,一般用,一般用100WS80%病人用病人用100WS成功,安全。成功,安全。实际工作中常较高能量:实际工作中常较高能量:尤其血流动力学不
42、稳定者尤其血流动力学不稳定者,高能量一次转复高能量一次转复 方法方法(fngf)室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗(zhlio)体外电转复体外电转复第五十四页,共60页。室性室性心动过速心动过速 射频射频(sh pn)消融消融适用适用(shyng)(shyng)病人病人BBRVTBBRVT 100%100%IVTIVT 90%90%冠心病室速冠心病室速心肌病室速心肌病室速不满意不满意(mny)(mny)化学消融化学消融 激光消融激光消融室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗介入治疗介入治疗 参见参见 RFCA RFCA专题专题第五十五页,共60页。室性室性心动过速心动过速 ICDI类:类:IC
43、D治疗是必要的,没有不同意见治疗是必要的,没有不同意见 发作一次以上由持续性发作一次以上由持续性VT或或Vf引起的晕厥或心脏骤停幸存者引起的晕厥或心脏骤停幸存者并且不能预测其它治疗方法能有效地预防再次晕厥并且不能预测其它治疗方法能有效地预防再次晕厥 反复发作有血流动力学改变反复发作有血流动力学改变(gibin)的持续性的持续性VT或或Vf药物治疗无效或不能耐受药物治疗无效或不能耐受不适合导管消融或外科手术治疗不适合导管消融或外科手术治疗 尽管应用抗心律失常药物治疗尽管应用抗心律失常药物治疗EPS仍能诱发有血液动力学改变仍能诱发有血液动力学改变(gibin)的的VT或或Vf室性心动过速的治疗室性
44、心动过速的治疗(zhlio)介入介入(jir)(jir)治疗治疗 第五十六页,共60页。室性室性心动过速心动过速 ICDIIII类:类:ICDICD治疗是需要治疗是需要(xyo)(xyo)的,存在不同意见的,存在不同意见 VT VT或或VfVf经药物治疗暂时有效,难以预测远期效果。经药物治疗暂时有效,难以预测远期效果。晕厥原因不明晕厥原因不明EPSEPS可诱发持续可诱发持续VTVT或或Vf Vf 对晕厥无其它原因解释对晕厥无其它原因解释药物不能防止复发。药物不能防止复发。室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗(zhlio)介入介入(jir)(jir)治疗治疗 第五十七页,共60页。室性室性心动过
45、速心动过速 ICDIIIIII类:大多数意见类:大多数意见(y jin)(y jin)认为认为ICDICD治疗是不需要的治疗是不需要的 由由AMIAMI、药物中毒、电解质紊乱等、药物中毒、电解质紊乱等 可逆原因导致的持续性可逆原因导致的持续性VTVT或或VfVf 反复发作原因不明的晕厥反复发作原因不明的晕厥 EPS EPS不能诱发持续性不能诱发持续性VTVT 有其它方面禁忌症有其它方面禁忌症室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗(zhlio)介入介入(jir)(jir)治治疗疗 第五十八页,共60页。室性室性心动过速心动过速室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗(zhlio)展望展望寻找更理想寻找更理想(lxing)的药物的药物 满意抗心律失常的作用满意抗心律失常的作用 无致心律失常作用无致心律失常作用 较轻的负性肌力较轻的负性肌力(j l)(j l)作用作用 较少的心外毒性较少的心外毒性 作用部位特异作用部位特异第五十九页,共60页。室性室性心动过速心动过速电治疗方法(fngf)更完善ICD:I,II,III,IV代,功能代,功能(gngnng)更完善更完善手术手术(shush)治疗更成熟治疗更成熟手术治疗手术治疗 标测指导下的心内膜切除术标测指导下的心内膜切除术室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗展望展望第六十页,共60页。
限制150内