社保培训－7.ppt

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1、基本医疗保险的偿付基本医疗保险的偿付基本医疗保险偿付的主要内容n基本医疗保险的门诊偿付n基本医疗保险的住院偿付基本医疗保险的门诊偿付基本医疗保险的门诊偿付综合医疗保险可享有的综合医疗保险可享有的门诊门诊偿付偿付n普通门诊普通门诊:（符合基本医疗和地方补充医疗报销范围）n购买处方药购买处方药:在定点零售药店处购买n门诊社康打折门诊社康打折：70个人账户支付，30列入记账范围和由地方补充医疗基金支付（适用门诊药品费用）n门诊特检门诊特检：80列入基本医疗大病统筹记账范围n大病门诊之门诊特病大病门诊之门诊特病：90列入基本医疗大病统筹记账范围；80列入地方补充医疗保险基金（符合门诊大病第一类范围）n

2、大病门诊之病种门诊大病门诊之病种门诊：个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5以上的，超过部分的70列入基本医疗记账范围或由地方补充医疗基金支付（符合门诊大病第二类范围）n门诊输血门诊输血：综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围 大病门诊包含哪些病种大病门诊包含哪些病种?深圳市大病门诊主要分为两大类n第一类：包括高血压病(II、III期)、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化(失代偿期)、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活动期)、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统红斑狼疮、糖尿病、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)、再生障碍性贫血、血

3、友病、帕金森病、精神分裂症;n第二类：包括慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应治疗)、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。第一类门诊大病适用于综合医疗保险参保人;第二类则适用于综合医疗保险、住院医疗保险和农民工医疗保险参保人。住院医疗保险的门诊偿付参考农民工医疗保险门诊偿付标准。由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。农民工医疗保险的门诊偿付农民工医疗保险的门诊偿付住院医疗保险在选定社康中心发生的门诊（含急诊）费用按以下处理：n药品记账药品记账：属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分

4、别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；n诊疗项目或医用材料记账诊疗项目或医用材料记账：属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料，单项价格在120元以下，由社区门诊统筹基金支付90%；单项价格在120元以上，由社区门诊统筹基金支付120元；n转诊和急诊记账转诊和急诊记账：参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用90%报销。n病种门诊病种门诊：个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5以上的，超过部分的70列入基本医疗记账范围或由地方补充医疗基金支付（符

5、合门诊大病第二类范围）n门诊输血门诊输血：70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围 基本医疗保险的住院偿付基本医疗保险的住院偿付基本医疗保险住院费用的记账基本医疗保险住院费用的记账n药品药品：属于基本医疗保险药品目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；n内诊疗项目和一般医用材料内诊疗项目和一般医用材料：属于基本医疗保险目录的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；n特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在单价在1000元以上的一次性医用材料元以上的一

6、次性医用材料：属于基本医疗保险诊疗项目范围恶的，按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围；无国产普及型可比价格的，按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。基本医疗保险住院床位费的偿付基本医疗保险住院床位费的偿付 综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费最高不超过50元/日，农民工医疗保险参保人床位费最高不超过35元/日。基本医疗保险住院偿付的起付线基本医疗保险住院偿付的起付线n市内一级及以下医院为100元n市内二级医院为200元n市内三级医院为300元n非本市医院为400元基本医疗保险统筹基金的最高支付限额基本医疗保险统筹基金的最高支付限额 每医疗保险

7、年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩：n连续参保时间不满半年不满半年的、最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.50.5倍倍；n满半年不满1年的、最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的1倍；n满1年不满2年的、最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的2倍；n满2年不满3年的、最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的3倍；n满3年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的4倍。基本医疗保险记账后如何支付基本医疗保险记账后如何支付n住院起付线以上n统筹基金最高支付限额以下n按照以下比例支付：n综合医疗和住院医疗由基本

8、医疗保险大病统筹基金全额支付。n农民工医疗保险参保人市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%。n农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用，按前款规定标准应支付费用的90%报销，有条件的医疗机构可实行记账。一些基本医疗保险不予偿付的治疗费用一些基本医疗保险不予偿付的治疗费用 n住院期间使用不属于基本医疗保险支付范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；n各种器官或组织移植时，购买器官源或组织源费用。n除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用；n除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植

9、以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费n等等等真实案例真实案例 某女，平安公司同事，2008年3月发现自己患上乳腺癌，后住院治疗，共花费68万元。其中社保报销30万元，商业保险一次性给付44万元。扣除全部花费后，剩余6万元做康复期营养费。事后该同事在平安公司内部分享，她感概地说，自己因为拥有了社保和商业保险双重保障，才有能力支付如此高额的医疗费，真是不幸之中的大幸。如今，她已经基本康复，并重新投入工作。真实案例（续）真实案例（续）我记得，她跟大家分享了一些重要的细节。她说：当病友们还在为了省钱考量，不知道该选择效果好但是昂贵，且不能报销的新进口药，还是选择效果一般，但是价格便宜，且可以报销的基本药物的时候，她毫不犹豫地选择了前者，因为她有足够的钱治病，她需要这些新药带给她新的生命。她还提到了一个20来岁男孩，因为既无保险，也无家人的资金支持，在花掉了他自己有限的积蓄之后，不得不办理出院手续。在跟病友们告别的时候，那个男孩依旧乐观地说：“没有关系，出去以后，我会好起来的。”然而，在场的每一个人，心里都是如此明了，他将会怎么样。