康复科病历书写规范复习进程.ppt

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1、康复科病历书写(shxi)规范万荣县人民万荣县人民(rnmn)(rnmn)医院医院 第一页，共71页。11/18/2022病历病历(bngl)是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急急)诊病诊病历和住院病历。历和住院病历。病历书写病历书写(shxi)(shxi)是指医务人员通过问诊、查体、是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录资料，并进行归纳、分析

2、、整理形成医疗活动记录的行为。的行为。第二页，共71页。11/18/2022重要性重要性档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；管理：便于考核、评价。管理：便于考核、评价。病历书写病历书写(shxi)(shxi)应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第三页，共71页。11/18/2022规范化病历规范化病历(bngl)(bngl)粗化：把康复科作为一个专科进行规范；粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；神经损

3、伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）老年性老年性/慢性病：涉及多个慢性病：涉及多个(du)(du)系统系统第四页，共71页。11/18/2022困难困难(kn nn)(kn nn)之处之处临床医学：临床医学：成熟成熟(chngsh)(chngsh)；分科细，每个系统都有相应的规范要求；分科细，每个系统都有相应的规范要求；康复医学：康复医学：大科设置，相对专业组；大科设置，相对专业组；涉及面广，全科性质；涉及面广，全科性质；规范化？规范化？第五页，共71页。11/18

4、/2022康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般一般(ybn)(ybn)采用临床医学病历的模式书写；采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。第六页，共71页。11/18/2022康复科病历(bngl)书写基本规范要求第七页，共71页。11/18/2022入院入院(r yun)记录记录由床位由床位(chungwi)

5、(chungwi)医师书写，其内容和要求医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；原则上与住院病历相同；应简明扼要，重点突出。应简明扼要，重点突出。第八页，共71页。11/18/2022主诉：主诉：系指促使系指促使(csh)患者就诊的最主要原因，包括主患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。主要诊断相关联。功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间以及各项功能障碍的持续时间第九页，共71页。11/18/2022现病史：系指患者本次功能

6、障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：引起主要引起主要(zhyo)功能障碍的疾病的发病情况；功能障碍的疾病的发病情况；主要主要(zhyo)功能障碍的特点及其发展变化情况；功能障碍的特点及其发展变化情况；与疾病相关的主要与疾病相关的主要(zhyo)并发症；并发症；发病后临床诊疗经过及结果；发病后临床诊疗经过及结果；康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影

7、响；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；患者就诊目的；患者就诊目的；睡眠、饮食等一般情况的变化；睡眠、饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。第十页，共71页。11/18/2022与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以都可在现病史后另起一段予以(yy)记录。记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。叙述或综合记录。第十一页，共71页

8、。11/18/2022既往史：记录患者过去的与本病无关联的重既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；预防接种史；手术史、外伤史、输血手术史、外伤史、输血(sh xu)(sh xu)史；史；药物过敏史等。药物过敏史等。第十二页，共71页。11/18/2022个人史：包括个人史：包括(boku)(boku)出生地、居住地、重出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

9、大变化等。婚育史，女性患者的月经史。婚育史，女性患者的月经史。家族史：包括家族史：包括(boku)(boku)与本病无关联的重大与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。第十三页，共71页。11/18/2022体格检查体格检查T P 次次/分分 R 次次/分分 BP /mmHg按系统循序进行书写，包括：按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式营养发育，神志、精神、情感，行动方式(fngsh)、体位、合作程度；、体位、合作程度；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；头部及其器官，颈部；

10、胸部（胸廓、肺、心、血管）；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、肿块等）；腹部（肝、脾、肿块等）；脊柱、四肢；脊柱、四肢；神经系统；神经系统；肛门及外生殖器。肛门及外生殖器。第十四页，共71页。11/18/2022专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含：性体征。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知脑高级功能（神志，精神，语言，认知(rn zh)，情绪，包括量表得分）；，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能；运动及感觉功能；内脏功能，膀胱与直肠功

11、能；内脏功能，膀胱与直肠功能；神经反射；神经反射；活动与参与功能。活动与参与功能。专科检查与一般体格检查内容无需重复。专科检查与一般体格检查内容无需重复。第十五页，共71页。11/18/2022实验室及器械实验室及器械(qxi)检查检查记录与诊断相关的实验室和器械记录与诊断相关的实验室和器械(qxi)检查及其检查及其结果；结果；应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。片号。第十六页，共71页。11/18/2022初步诊断初步诊断(zhndun)(zhndun)：病因病理诊断：病因病理诊断(zhndun)(zhndun)主要功能障碍主要功能障碍

12、次要功能障碍次要功能障碍 主要并发症主要并发症 主要合并症主要合并症 医师签名：医师签名：第十七页，共71页。11/18/2022康复科各专业病历(bngl)书写规范 第十八页，共71页。11/18/2022康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求；科病历书写要求；但各专业另有重点但各专业另有重点(zhngdin)需要强调。需要强调。第十九页，共71页。11/18/2022脑卒中康复脑卒中康复(kngf)主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：其出现时间，

13、能与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月左侧肢体活动受限六月(li yu)余。余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月左侧肢体活动受限伴言语不利六月(li yu)余。余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月(li yu)余。余。第二十页，共71页。11/18/2022现病史：叙述此次现病史：叙述此次(c c)致残的原因、经过、演变、治疗过程及当致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：前症状。包括：身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，昏迷

14、及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；中史及其后遗功能障碍；功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；正常状态下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次与此次(c c)发病密切相关的既往病史及治疗情况。发病密切相关的既往病史及治疗情况。第二十一页，

15、共71页。11/18/2022既往史：既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史（比如重点记录可能与此次发病有关的病史（比如(br)(br)多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史史 ）；）；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。第二十二页，共71页。11/18/2022个人史及家族史

16、：同一般临床病历，重点描述与个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：此次发病可能密切有关的危险因素。如：脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无(yu w)生食食物史。生食食物史。第二十三页，共71页。11/18/2022体格检查体格检查一般一般(ybn)检查检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；颅神经（眼球运动、瞳

17、孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）；颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）；颈、气管、甲状腺、颈静脉；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部；心、肺、腹部；脊柱脊柱(jzh)及四肢；及四肢；肛门、外生殖器。肛门、外生殖器。第二十四页，共71页。11/18/2022体格检查体格检查专科专科(zhun k)检查检查神志（昏迷患者要评神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神昏迷量表）、精神(jngshn)、合作；、合作；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；构音；WAB）；）；认知（时间定向、

18、地点定向、注意、记忆、计算；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；）；第二十五页，共71页。11/18/2022第二十六页，共71页。11/18/2022西方失语成套测验（西方失语成套测验（WAB）：）：是较短的波士顿失语症检查（是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时）版本，检查时间大约间大约1小时；小时；失语商失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。最高分，可以分辨出是否为正常语言。最高分100分，正常值为分，正常值为98.499.6，AQ93.8可评为失语。可评为失语。操作商操作商(PQ)和皮质商和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的，前者为非口语性

19、检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解语与非口语功能之和，可了解(lioji)大脑认知功大脑认知功能的全貌。能的全貌。该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。记。第二十七页，共71页。11/18/2022第二十八页，共71页。11/18/2022第二十九页，共71页。11/18/2022步

20、行能力：独立步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，间，10米起立米起立-步行时间；步行时间；平衡平衡(pnghng)能力：坐位、立位；能力：坐位、立位；Berg平衡平衡(pnghng)量表；量表；Pusher征征综合运动能力：综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能运动能力评定量表；力评定量表；第三十页，共71页。11/18/2022项目项目评定指令评定指令评分标准评分标准4分分3分分2分分1分分0分分1.由坐到站由坐到站尽量不用手支撑，站起来不用支撑

21、站起来，且保持稳定能用手支撑站起来，且保持稳定尝试几次后，能用手支撑站起来站起来或稳定需要少量帮助站起来需要中等或大量帮助2.独立站立独立站立请独立站立2分钟能安全独立站立2分钟在监护下能站立2分钟能独立站立30秒尝试几次才能独立站立30秒不能独立站立30秒3.独立坐独立坐两手抱胸坐2分钟（背部无支持，脚可踩在地上、矮凳上）能安全无协助的坐2分钟在监护下能坐2分钟能独立坐30秒能独立坐10秒需支撑才能坐10秒4.由站到坐由站到坐请坐下需要很少帮助（手支撑）就能安全坐下需要用手控制才能慢慢坐下腿的背面需靠着椅子来控制坐下能独立坐下但下降过程无控制需要帮助才能坐下5.床床椅转移椅转移床椅转移能安全

22、转移很少用手能安全转移需手支撑口头提示/监督下能转移需一个人帮助转移需两个人帮助转移/监督6.闭眼站立闭眼站立闭眼站立10秒能安全的闭眼站立10秒监督下闭眼站立10秒闭眼站立3秒不能闭眼3秒但能安全的站立需帮助防止摔倒7.双足并拢站双足并拢站 立立无支撑下双足并拢站立能双足并拢并安全的站1分钟监督下双足并拢并安全站1分钟能双足并拢但不能保持30秒需帮助并拢双足能保持15秒需帮助并拢双足不能保持15秒8.站立位上肢前站立位上肢前伸伸抬起上肢成90度，伸开手指尽可能向前（患者前倾最大值时手指向前伸的距离，避免身体旋转）能安全的向前伸25cm能向前伸12cm能向前伸5cm监督下能向前伸需外部支撑/向

23、前伸时失去平衡9.站立位从地上站立位从地上拾物拾物站立位捡起脚前面的拖鞋/物品能安全容易的捡起拖鞋监督下能捡起拖鞋不能捡起拖鞋但距离物品2-5cm能独立保持平衡不能捡起，尝试时需监督不能尝试/需帮助防止失去平衡或摔倒10.转身向后看转身向后看左转看身后，再右转看身后（医生在患者背后直接观察，鼓励患者转身）能从左右两边向后看，重心转移较好能从一边向后看，另一边重心转移较少只能从一边向后看，但平衡较好转身时需监督需帮助防止重心不稳或摔倒11.转身一周转身一周顺时针转身一周，暂停，再逆时针转身一周安全转身一周用时4秒只能一个方向转身一周用时4秒能安全的转身一周但较缓慢需要密切监督或口头提示需要帮助1

24、2.双足交替踏双足交替踏无支撑下双足交替踏台阶（或矮凳）4次能安全独立的交替踏4次，用时20秒能独立的交替踏4次，用时20秒监督下（不需帮助）双足交替踏2次需少量帮助能双足交替踏1次需帮助尝试/防止摔倒13.双足前后站双足前后站（示范）一只脚向前迈步。如果不能直接向前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在后脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约等于患者的正常步宽能独立向前向后一步并保持30秒能独立向前一步并保持30秒能迈一小步保持30秒以上迈步时需帮助但能保持15秒在迈步或站立时失去平衡14单腿站立单腿站立无支撑下单脚站尽可能长时间单腿独立站立10秒单腿独立站立5-10秒单腿独立站立3秒能抬起脚独立

25、站立但不能保持3秒不能尝试/需帮助防止摔倒总分总分40，有摔倒的危险；020，限制轮椅；2140，辅助下步行；4156，完全独立第三十一页，共71页。11/18/2022第三十二页，共71页。11/18/2022被动关节活动范围（被动关节活动范围（PROM）肌张力（改良肌张力（改良Ashworth）肌力肌力(j l)（MMT）感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）别觉、图形觉、重量觉、实体觉）第三十三页，共71页。11/18/2022腱

26、反射、阵挛；腱反射、阵挛；病理征：病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（能力评定（Barthel指数）；指数）；认知能力评定（认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽、偏侧忽略略(hl)组表）组表）情感评定（情感评定（SDS、SAS）第三十四页，共71页。11/18/2022第三十五页，共71页。11/18/2022第三十六页，共71页。11/18/2022第三十七页，共71页。11/18/2022第三十八页，共71页。11/18/2022实验室及器械实验室及器械(qxi)检查检查头颅头颅(tul)影像学检查影像

27、学检查第三十九页，共71页。11/18/2022入院入院(r yun)诊断诊断病因（脑梗塞；脑出血）病因（脑梗塞；脑出血）功能障碍功能障碍1（X侧偏瘫）侧偏瘫）功能障碍功能障碍2（失语症；构音障碍）（失语症；构音障碍）功能障碍功能障碍3（血管性认知障碍）（血管性认知障碍）功能障碍功能障碍4（脑卒中后抑郁状态（脑卒中后抑郁状态(zhungti)）并发症（肩关节脱位；肩手综合征）并发症（肩关节脱位；肩手综合征）合并症合并症第四十页，共71页。11/18/2022脑外伤康复脑外伤康复(kngf)现病史内需要记录：现病史内需要记录：受伤原因受伤原因(yunyn)及时间，头部着力部位；及时间，头部着力部

28、位；有无头痛、呕吐及意识状态；有无头痛、呕吐及意识状态；有无抽搐、大小便失禁及五官出血；有无抽搐、大小便失禁及五官出血；伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。第四十一页，共71页。11/18/2022专科检查内记录专科检查内记录脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛(tngtng)(tngtng)、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵、肌力、肌张力、感

29、觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。挛、病理征，活动及参与功能。第四十二页，共71页。11/18/2022入院入院(r yun)记录记录主诉：写明患者就诊主诉：写明患者就诊(ji zhn)时最突出的时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：断相关联。比如：双下肢活动受限六月余。双下肢活动受限六月余。四肢活动受限伴二便障碍六月余。四肢活动受限伴二便障碍六月余。第四十三页，共71页。11/18/2022现病史：现病史：造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有高处

30、坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折；无骨盆骨折；肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；其他系统损伤及处理；脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；因，发病过程及临床诊疗过程；大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次）；尿；排

31、尿是否需要辅助，排便频次）；呼吸情况及植物神经功能紊乱呼吸情况及植物神经功能紊乱(wnlun)表现。表现。第四十四页，共71页。11/18/2022功能障碍对患者日常生活功能障碍对患者日常生活(shnghu)和社会生活和社会生活(shnghu)方面产生的影响（注意是患者正常状态方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。第四十五页，共71页。11/18/2022既往史

32、：既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史；重点记录可能与此次发病有关的病史；虽然与此次疾病虽然与此次疾病(jbng)无关但仍在治疗的其无关但仍在治疗的其他疾病他疾病(jbng)史；史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。第四十六页，共71页。11/18/2022个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险此次发病可能密切有关的危险

33、(wixin)因素。因素。第四十七页，共71页。11/18/2022体格检查体格检查一般一般(ybn)检查检查T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发；皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发；颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）；唇色）；颈、气管颈、气管(qgun)、甲状腺、颈静脉；、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部（有无粪块）；心、肺、腹部（有无粪块）；四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）；四肢畸形、肿胀（也可

34、在专科检查中描述）；肛门、外生殖器有无畸形。肛门、外生殖器有无畸形。第四十八页，共71页。11/18/2022体格检查体格检查专科专科(zhun k)检查检查脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；球球-肛门反射（肛门反射）；肛门反射（肛门反射）；骶部感觉、运动；骶部感觉、运动；肢体肢体(zht)运动功能（运动平面，运动评分），腹运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；胸部呼吸运动；3个月以上个月以上SCI患者需进行腰腹部及患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；下肢各主要肌群肌力；肢体肢体(zht)感觉功能（感觉平面，感觉评分）；感觉功能（感觉平面，感觉评分）；第四

35、十九页，共71页。11/18/2022被动关节活动范围（被动关节活动范围（PROM）肌张力（损伤平面以下肌张力（损伤平面以下(yxi)，双侧），双侧）双侧腱反射、阵挛；双侧腱反射、阵挛；病理征：病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（改良能力评定（改良Barthel指数）；指数）；情感评定（情感评定（SDS、SAS）；）；膀胱容量测定膀胱容量测定第五十页，共71页。11/18/2022实验室及器械实验室及器械(qxi)检查检查脊柱脊柱(jzh)脊髓影像学检查脊髓影像学检查第五十一页，共71页。11/18/2022入院入院(

36、r yun)诊断诊断病因病因脊髓脊髓(j su)损伤（损伤平面，损伤程度）损伤（损伤平面，损伤程度）功能障碍功能障碍1（神经源性膀胱）（神经源性膀胱）功能障碍功能障碍2（神经源性直肠）（神经源性直肠）功能障碍功能障碍3（自主神经过反射）（自主神经过反射）并发症并发症1（压疮）（压疮）并发症并发症2（异位骨化）（异位骨化）并发症并发症3（骨质疏松）（骨质疏松）并发症并发症4（下肢深静脉血栓形成）（下肢深静脉血栓形成）并发症并发症5（抑郁状态）（抑郁状态）合并症合并症第五十二页，共71页。11/18/2022骨折骨折(gzh)及骨关节病康复及骨关节病康复 骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力

37、骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。的部位，临床处理情况。骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程无力、发热和功能障碍的特点、演变过程(guchng)、治疗经过及效果等。、治疗经过及效果等。第五十三页，共71页。11/18/2022疼痛应注明：疼痛应注明：起病情况；起病情况；部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；性质（胀痛、酸痛性质（胀痛、酸痛(suntng)、跳痛等

38、）；、跳痛等）；时间（持续性或间歇性发作等）；时间（持续性或间歇性发作等）；程度（轻、重、较前减轻或加重）；程度（轻、重、较前减轻或加重）；特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。解或呈进行性加重等）。第五十四页，共71页。11/18/2022记录伴随记录伴随(bn su)症状之间及伴随症状之间及伴随(bn su)症状与症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。第五十五页，共71页。11/1

39、8/2022专科检查：先由患者专科检查：先由患者“自查自查”（指出痛点或异常部（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。位等），后由医师检查。望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕(bn hn)等。等。触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度

40、和动脉搏动。痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。动。量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。别记录。第五十六页，共71页。11/18/2022内脏内脏(nizng)病康复病康复 以导致主要功能障碍的内脏病作为主要疾病进行以导致主要功能障碍的内脏病作为主要疾病进行描述，针对引起主要功能障碍的原因、时间、病描述，针对引起主要功能障碍的原因、时间、病情演变经过、治疗及其效果

41、等，具体参见各临床情演变经过、治疗及其效果等，具体参见各临床专科病历书写专科病历书写(shxi)要求。要求。第五十七页，共71页。11/18/2022首次病程记录(jl)要求第五十八页，共71页。11/18/2022首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断依据及鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别阳性发现和具有鉴别

42、(jinbi)(jinbi)诊断意义的阴性症诊断意义的阴性症状和体征等。状和体征等。拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断依据及鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断)：根据：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别明的写出鉴别(jinbi)(jinbi)诊断并进行分析；并对下诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。第五十九页，共71页。11/18/2022简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描简要描述患者发病过程及功能障碍情

43、况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及写与诊断有关的阳性症状和体征，以及(yj)可可资鉴别的阴性症状和体征；资鉴别的阴性症状和体征；要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。迅速掌握患者的情况。第六十页，共71页。11/18/2022入院诊断后增加项目：入院诊断后增加项目：诊断依据：诊断依据：患者一般情况患者一般情况(qngkung)（性别，年龄，必要时（性别，年龄，必要时写职业）写职业）主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状症状查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力查体：

44、以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数细描写级数实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。的项目。疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举举2个以上疾病以供鉴别诊断。个以上疾病以供鉴别诊断。鉴别诊断：列举鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描个与本病相鉴别的病种，需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。现。第六十一页，共71页。11/18/2022

45、康复康复(kngf)问题：根据康复问题：根据康复(kngf)目标分析康目标分析康复复(kngf)问题。问题。康复康复(kngf)目标：在患者入院时征询患者意见后目标：在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有一定要有ADL目标。要有量化指标。目标。要有量化指标。康复康复(kngf)计划：根据康复计划：根据康复(kngf)问题制定。问题制定。第六十二页，共71页。11/18/2022病程记录(jl)要求第六十三页，共71页。11/18/2022入院第二天入院第二天主治医师查房：着重记录对诊断、主治医师查房：着重记

46、录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；康复问题、康复目标及康复计划的意见；入院第三天入院第三天（副）主任医师查房：明确诊断（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划；及康复计划；以后至少每以后至少每3 3天记录一次病程，着重记录患者对治天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在还存在(cnzi)(cnzi)什么问题、是否需要修正康复目什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；标或康复计划等；第六十四页，共71页。11/18/2

47、022非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等；要复查等；每每30天做一次阶段小结，交接班记录可替代天做一次阶段小结，交接班记录可替代(tdi)阶段小结；阶段小结；对患者的功能，每隔对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。划（方案）。第六十五页，共71页。11/18/2022医患沟通书书写(shxi)要求第六十六页，共71页。11/18/

48、2022住院天数超过住院天数超过7日者，都要有至少日者，都要有至少3次沟通；次沟通；沟通内容沟通内容入院：交代入院：交代(jiodi)诊断、康复目标、康复计划；诊断、康复目标、康复计划；中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等；议的用药；需要患者知情的病情变化等；出院：交代出院：交代(jiodi)患者目前功能状态；出院后患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。需要继续康复的内容或注意事项。第六十七页，共71页。11/18/2022由于（副）主任医师查房后才能落实治疗，因此病程由于（副）主任医师查房后才能

49、落实治疗，因此病程记录中的上级医师查房顺序应符合临床路径的要求；记录中的上级医师查房顺序应符合临床路径的要求；对于康复目标、康复问题及康复计划：对于康复目标、康复问题及康复计划：收集问题收集问题分析问题分析问题解决问题；解决问题；应先发现康复问题，根据问题决定目标，再由目标制应先发现康复问题，根据问题决定目标，再由目标制定计划；定计划；如果存在的问题不属于最终目标的范围，可以不列入如果存在的问题不属于最终目标的范围，可以不列入康复问题的范畴；康复问题的范畴；康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定，即三个部门制定，即三个部门(bmn)(b

50、mn)在临床路径上应一致；在临床路径上应一致；第六十八页，共71页。11/18/2022总结总结(zngji)病历书写目的；病历书写目的；主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导致诊断；致诊断；现病史现病史(bn sh)：围绕主诉对功能障碍情况进行：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史史(bn sh)；既往史：与现病可能有关的病史既往史：与现病可能有关的病史(bn sh)，以及，以及为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进行