慢性心力衰竭诊断和治疗指南(esc版)教学内容.ppt

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1、（ESC2016年版）年版）罗罗 磊磊 副主任医师副主任医师2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号(binho)：2017-01-第一页，共43页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui(xn l shui ji)ji)的概述的概述 慢性心力衰竭慢性心力衰竭由于任何原因的初始心肌损伤由于任何原因的初始心肌损伤(snshng)(snshng)(如心肌梗死、心肌如心肌梗死、心肌病、血流病、血流 动力学负荷过重、炎症等动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最引起心肌结构和功能的变化，最 后导致心室泵血和后导致心室泵血和(或或)充盈功能低下而引起

2、的一组临床综充盈功能低下而引起的一组临床综 合征。合征。主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水肿的液主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水肿的液 体潴留。体潴留。2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号：2017-01-000493第二页，共43页。有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些患者则主要有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些患者则主要 表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。由于并非所有患者在表现为水肿但是没有明显呼吸困难或者疲乏。由于并非所有患者在 初诊或者初诊或者2 2次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主

3、张使用次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主张使用“心力衰心力衰 竭竭”这一术语替代老的术语这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭充血性心力衰竭”。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌(xnj)(xnj)损害，临损害，临 床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展。2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号(binho)：2017-01-000493第三页，共43页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的临床表现的临床表现 左心衰

4、、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常，以左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常，以 肺循环淤血为特征。肺循环淤血为特征。单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环 淤血为主要表现。淤血为主要表现。左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭 也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左 右心衰

5、可同时出现。右心衰可同时出现。单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊(tsh)(tsh)类型的心衰。它不影响类型的心衰。它不影响 左心室的左心室的 功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤 血和相继出现的右心功能不全。血和相继出现的右心功能不全。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号：2017-01-000493第四页，共43页。收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时

6、存在(cnzi)(cnzi)舒张舒张功能障碍。功能障碍。有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常，但由于心室 充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而导致肺充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静脉回流受阻，而导致肺循循 环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功能不全的早期或限制型环淤血。后者常见于高血压性心脏病心功能不全的早期或限制型心心 肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。肌病、肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-

7、01-000493第五页，共43页。心力衰竭心力衰竭(xn l(xn l shui ji)shui ji)的临床表现的临床表现2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第六页，共43页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui(xn l shui ji)ji)的流行病学的流行病学 国外患病率约为国外患病率约为1.5-2.01.5-2.0 65 65岁以上可达岁以上可达6 6-10-10 国内患病率为国内患病率为0.9%0.9%女性高于男性女性高于男性过去过去(guq)40(guq)40 年，心衰引起死亡年，心衰引起死

8、亡 6 6 倍倍患病率患病率 0.9%0.9%，约，约 400 400 万患者万患者2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号：2017-01-000493第七页，共43页。心力衰竭心力衰竭(xn l(xn l shui ji)shui ji)的病因的病因一、原发性心肌损害一、原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病(jbng)(jbng)：糖尿病心肌病：糖尿病心肌病 二、心脏负荷过重二、心脏负荷过重 压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重：

9、高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等瓣狭窄等 左、左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病右心室收缩期射血阻力增加的疾病(jbng)(jbng)。容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重：心脏瓣膜关闭不全过重：心脏瓣膜关闭不全 左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病左、右心或动静脉分流性伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病(jbng)(jbng)如慢性贫血、甲亢。如慢性贫血、甲亢。2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号：2017-01-000493第八页，共43页。心力衰竭心力

10、衰竭(xn l shui(xn l shui ji)ji)的诱因的诱因感染感染 呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多 心律失常心律失常 包括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常包括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常 血容量增加血容量增加 摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等 过度体力劳累或情绪过度体力劳累或情绪(qng x)(qng x)激动激动 治疗不当治疗不当 不恰当停用洋地黄类药物或降压药等不恰当停用洋地黄类药物或降压药等 原有心脏病变加重或并发其他疾病原有心脏病变加重或并发其他疾病 冠心病

11、发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动合并甲亢或贫血等。冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动合并甲亢或贫血等。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号：2017-01-000493第九页，共43页。心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的病理生理机制的病理生理机制目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心室重构目前已明确，导致心衰发生发展的基本机制是心室重构治疗心衰的关键就是阻断治疗心衰的关键就是阻断(z dun)(z dun)神经内分泌的过度激活，阻断神经内分泌的过度激活，阻断(z dun)(z dun)心

12、心室重构室重构 心室心室(xnsh)(xnsh)重构重构 胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量，心室形态改变2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493第十页，共43页。心衰通用的推荐类别心衰通用的推荐类别(libi)(libi)和证据水平的和证据水平的分级分级 推荐推荐(tujin)(tujin)类别：类别：类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。有用和有效。类：关于某诊疗措施有用性和有效性的

13、证据尚不一致或存在不类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同同 观点。观点。a a类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b b类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可可 能有害，不推荐能有害，不推荐(tujin)(tujin)使用。使用。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号：2017-01-000493第十一页

14、，共43页。证据证据(zhngj)(zhngj)水平的分级：水平的分级：A A级为证据级为证据(zhngj)(zhngj)来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B B级为证据级为证据(zhngj)(zhngj)来自单项随机对照临床试验或非随机研究来自单项随机对照临床试验或非随机研究C C级为专家共识和（或）证据级为专家共识和（或）证据(zhngj)(zhngj)来自小型研究来自小型研究 心力衰竭的阶段划分和防治心力衰竭的阶段划分和防治(fngzh)(fngzh)策策略略A A：前心衰阶段：前心衰阶段(jidun)(jidun)B B：前临床心衰阶段：前临床

15、心衰阶段(jidun)(jidun)C C：临床心衰阶段：临床心衰阶段(jidun)(jidun)D D：难治性终末期心衰阶段：难治性终末期心衰阶段(jidun)(jidun)2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493第十二页，共43页。阶段A：前心衰阶段 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构(jigu)或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史,或心肌病家族史等患者。防治策略 控制危

16、险因素和积极治疗高危人群原发病；有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB(II a类，C级)。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第十三页，共43页。阶段(jidun)B防治策略包括所有阶段(jidun)A 的措施。ACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(类，A级)。MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(类，A级)。冠心病合适病例应作冠脉血运重建术(类，A级)。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜球囊扩张、

17、置换或修补术(类，B级)。埋藏式心脏除颤复律器（ICD）可应用于MI后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者。（a类，B级)心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。（类，C级）。不需应用地高辛（类，C级）。不用心肌营养药（类，C级）。有负性肌力作用的钙拮抗剂有害（类，C级）。阶段B：前临床心衰阶段 患者从无心衰的症状和(或)体征，发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极(jj)治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心

18、肌重构。2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号：2017-01-000493第十四页，共43页。阶段C：临床心衰阶段 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰 的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。防治策略(cl)所有阶段A、B的措施常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、受体阻滞剂(I类，A级)为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)，醛固酮受体拮抗剂(I类，B 级)，ARB(I类或II a类，A级)等可应用于某些患者。CRT(I

19、类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用联合使用ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂以及长期静滴正性肌力药物、使 用有负性肌力作用的钙拮抗剂均为类指征2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号(binho)：2017-01-000493第十五页，共43页。阶段D：难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分 NYHA 级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月

20、。防治策略(cl)所有阶段A、B、C的措施心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析应注意并适当处理重要的并发症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不 全等。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第十六页，共43页。心力衰竭(xn l shui ji)患者的临床评估心脏病性质及程度心脏病性质及程度(chngd)(chngd)判断判断心功能不全的程度心功能不全的程度(chngd)(chngd)判断判断液体潴留及其严重程度液体潴留及其严重程度(ch

21、ngd)(chngd)判断判断其他生理功能评价其他生理功能评价心脏病性质及程度判断病史及体格检查二维超声心动图及多普勒超声X线胸片心电图核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影心肌活检2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493第十七页，共43页。二维超声心动图及多普勒超声病史(bnsh)及体格检查X线胸片心电图2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号(binho)：2017-01-000493第十八页，共43页。心肌(xnj)活检核素心室造影及核素心肌(xn

22、j)灌注显像冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493第十九页，共43页。心功能心功能(gngnng)(gngnng)不全的程度判断不全的程度判断根据患者自觉的活动能力划分为四级根据患者自觉的活动能力划分为四级:级级:日常活动无心衰症状日常活动无心衰症状级级:日常活动出现心衰症状日常活动出现心衰症状级级:低于日常活动出现心衰症状低于日常活动出现心衰症状级级:在休息时出现心衰症状在休息时出现心衰症状反映左室收缩功能反映左室收缩功能(gngnng)(gngnng)的的LVEFLVEF与心功能与心

23、功能(gngnng)(gngnng)分级症状分级症状并非完全一致。并非完全一致。2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号(binho)：2017-01-000493第二十页，共43页。心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断(pndun)(pndun)6 6分钟步行试验分钟步行试验重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度判断(pndun)(pndun)短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、每次随诊应记录体重，

24、注意颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度肺和肝充血的程度(有无肺部罗音、肝脏肿大有无肺部罗音、肝脏肿大)，下肢和骶部水，下肢和骶部水 肿、腹部移动性浊音等。肿、腹部移动性浊音等。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号：2017-01-000493第二十一页，共43页。其他生理功能评价1有创性血流动力学检查：如漂浮导管血液动力学的监测，主要用于严重威胁生命，并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高

25、。BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。多数心衰患者BNP在400pg/ml以上。BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断；BNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。3心脏不同步：心衰常并发传导异常，导致房室(fn sh)、室间和（或）室内运动不同步。房室(fn sh)不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少；左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图上表现为QRS时限延长（120ms）。以上不同步现象

26、均严重影响左室收缩功能。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第二十二页，共43页。心力衰竭的一般心力衰竭的一般(ybn)(ybn)治疗治疗一针对病因的治疗以及去除诱发因素 二监测体重三调整生活方式 1限钠2限水3营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。心脏恶病质者，应给予营养支持(zhch)，包括给予血清白蛋白。4休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后应鼓励在不引起症状的情况下，进行体力活动，以防止肌肉的”去适应状态”，但要避免用力的等长运动。四心

27、理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。五避免使用的药物(类，C级)非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂 皮质激素。类抗心律失常药物。大多数CCB“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用(类，C级)六氧气治疗2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号：2017-01-000493第二十三页，共43页。心力衰竭的药物心力衰竭的药物(y

28、ow)(yow)治疗治疗 利尿剂利尿剂(类，类，A A级级)利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中治疗中 必不可少的组成部分。必不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予应给予 利尿剂利尿剂(I(I类，类，A A级级)。阶段。阶段B B患者因从无液体潴留，不需应患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。用利尿剂。利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状利尿剂必须最早应用，因利尿剂缓解症状(zhngzhung)(zhngzhung)最最迅速，数小时或

29、数天内迅速，数小时或数天内 即可发挥作用，而即可发挥作用，而ACEIACEI、受体阻滞剂则需数周或数月。受体阻滞剂则需数周或数月。2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号：2017-01-000493第二十四页，共43页。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用(I类，C级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体(yt)潴留、伴高血压和 肾功能正常的心衰患者(I类，B级)。利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，托塞 米10 mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100 mgd已达最大效应，呋塞米 剂量不受限制。一旦病情控制

30、即以最小有效量长期维持。在长期维 持期间，仍应根据液体(yt)潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最 可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第二十五页，共43页。长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良 反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现。出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策：呋塞米静脉(jngmi)注射40mg，继以持续静脉(jngmi)滴注(1040mg/h)；可2种或2种以上利尿 剂联合使用；或短期应用小剂量的增

31、加肾血流的药物(如多巴胺 100250 ug/min)。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第二十六页，共43页。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(类，类，A A级级)全部慢性心衰患者必须应用全部慢性心衰患者必须应用ACEIACEI，包括阶段，包括阶段B B无症状性心衰和无症状性心衰和LVEF40LVEF40 4545者。除非有禁忌证或不能耐受，者。除非有禁忌证或不能耐受，ACEIACEI须终身应用。阶段须终身应用。阶段A A人人 群也可应用。群也可应用。ACEIACEI一般与利尿剂合用，如无液

32、体潴留一般与利尿剂合用，如无液体潴留(zhli)(zhli)亦可单独应用。亦可单独应用。ACEIACEI与与受体阻滞剂用有协同作用。受体阻滞剂用有协同作用。ACEIACEI与阿司匹林合用并无相互与阿司匹林合用并无相互 不良作用，对冠心病患者的利大于弊。不良作用，对冠心病患者的利大于弊。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第二十七页，共43页。用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受(nai shu)，可应用中等剂量或患 者能够耐受(nai shu)的最大剂量。从极小剂量开始，如能耐受(nai shu)则每隔1

33、2周剂量加倍，一旦达到最大 耐受(nai shu)量即可长期维持应用。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30 一50为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂 时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5mmol/l，应停 用ACEI。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第二十八页，共43页。ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿 性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。慎用：双侧肾

34、动脉狭窄血肌酐水平显著升高266umol/L高血钾症(5.5mmol/l)低血压(收缩压90 mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否(sh fu)应用ACEI。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第二十九页，共43页。受体阻滞剂(类，A级)所有慢性收缩性心衰、NYHA II一级、病情稳定以及阶段B、无 症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF45)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病

35、或限制型(浸润性)心肌 病等治疗积极控制血压（I类，A级）控制房颤心率(xn l)和心律（IIb类，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb类，C级）地高辛不推荐应用（IIb类，C级）2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493第三十六页，共43页。心力衰竭心力衰竭(xnlshuiji)合合并心律失常并心律失常合并室性心律失常受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，A级），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，C级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（IIb类，B级）无症状、非

36、持续性室性心律失常不建议常规(chnggu)或预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物（类，A级）I类抗心律失常药应避免使用（类，B级）2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号：2017-01-000493第三十七页，共43页。合并房颤治疗的主要(zhyo)目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级）受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者 的心室率控制（I类，A级）胺碘酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失 常药物（I类，C级）华法林抗凝治疗（I类，A级）2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx

37、)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第三十八页，共43页。慢性心衰急性慢性心衰急性(jxng)加重加重期期治疗积极控制心衰恶化的原因(yunyn)氧疗与通气支持加强利尿剂的应用给予适当静脉药物心力衰竭非药物心力衰竭非药物(yow)(yow)治疗治疗1.心脏再同步化治疗（CRT或者或者CRT-D）2.ICD3.心脏移植或者人工心脏2017年重庆市第一批市级继续教育项目年重庆市第一批市级继续教育项目编号：2017-01-000493第三十九页，共43页。CRTCRT治疗心衰的机理治疗心衰的机理1.1.中重度心衰患者大部分存在心脏电传导中重度心衰患者大部分存在心脏电传导

38、-机械收缩方面的不同步。心电图检机械收缩方面的不同步。心电图检查发现，约查发现，约50%50%70%70%的中重度心衰患者存在不同程度的室内传导延迟，提示的中重度心衰患者存在不同程度的室内传导延迟，提示为电的不同步；同时通过心脏超声检查发现心脏收缩方面的不协调，提示为为电的不同步；同时通过心脏超声检查发现心脏收缩方面的不协调，提示为机械不同步。电和机械的不同步使得机械不同步。电和机械的不同步使得(sh de)(sh de)心脏收缩功能下降，心脏扩大，心脏收缩功能下降，心脏扩大，结构改变，进一步加重心脏损害。研究发现，可以通过心脏起搏的方法来治结构改变，进一步加重心脏损害。研究发现，可以通过心脏

39、起搏的方法来治疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化治疗疗心脏电和机械方面的不同步，从而改善症状。心脏再同步化治疗(CRT)(CRT)就是就是由此产生的装置。由此产生的装置。2.2.心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极导线和脉冲发心脏再同步化治疗是一个类似于普通起搏器的装置，由电极导线和脉冲发生器组成。电极导线经手术的方法分别埋置于右心房和左右心室，通过设定生器组成。电极导线经手术的方法分别埋置于右心房和左右心室，通过设定脉冲发生器的参数，使心脏按照规律跳动，纠正心房脉冲发生器的参数，使心脏按照规律跳动，纠正心房-心室之间以及左右心室心室之间以及左右心室之间的不

40、同步关系，使心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。之间的不同步关系，使心脏跳动恢复协调，从而改善心功能。2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号(binho)：2017-01-000493第四十页，共43页。我国的CRT及CRT-D适应症 类适应症：同时满足以下条件：1.缺血性或非缺血性心肌病 2.充分抗心力衰竭药物治疗后，NYHA心功能分级仍在级或不必卧床的级 3.窦性心律 4.左心室射血分数35%5.左心室舒张(shzhng)末期内径55mm 6.QRS波时限120ms伴有心脏运动不同步 有过MI或者高危室性心律失常患者建议植入CRT-D2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号(binho)：2017-01-000493第四十一页，共43页。2017年重庆市第一批市级继续年重庆市第一批市级继续(jx)教育项目教育项目编号(binho)：2017-01-000493第四十二页，共43页。2017年重庆市第一批市级继续教育年重庆市第一批市级继续教育(jioy)项目项目编号(binho)：2017-01-第四十三页，共43页。