凝血药的合理使用备课讲稿.ppt

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1、凝血药的合理使用凝血药的合理使用 一、凝血原理及止血机制一、凝血原理及止血机制 二、常用促凝血药临床药理及应用二、常用促凝血药临床药理及应用 三、常用促凝血药的不良反应三、常用促凝血药的不良反应一、一、凝血原理及止血机制凝血原理及止血机制 1.1.凝血原理凝血原理 1.1.血管损伤，血管损伤，组织因子组织因子参参与与 2.2.凝血因子被激凝血因子被激活凝血酶形成活凝血酶形成 3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原形成形成 止血机制止血机制2.2.血管受损血管受损-局局部收缩部收缩-管腔管腔变窄变窄-破损伤破损伤口缩小或闭合，口缩小或闭合，血流变缓或停血流变缓或停止，此过程约止，此过程约15-3015-3

2、0秒秒血管机制血管机制(1)(1)血管受损形成血管受损形成血血小板小板血栓，修复受血栓，修复受损血管损血管。（2 2）形成）形成TXA2TXA2等等（3 3）释放）释放PF3PF3直接参直接参 与凝血反应与凝血反应（4 4）活化血小板直）活化血小板直接激活接激活F FF F（前（前激肽）激肽）血管内皮损伤血管内皮损伤-启动外、内源性启动外、内源性途径激活途径激活FX-FX-共同共同途径途径-（Ga+Ga+、凝、凝血因子）凝血活酶血因子）凝血活酶复合物生成复合物生成-凝血凝血酶生成（关键）酶生成（关键）-纤维蛋白生成（可纤维蛋白生成（可溶溶不溶）不溶）血血小小板板机机制制 凝血机制凝血机制二、二

3、、常用促凝血药的临床常用促凝血药的临床药理及应用药理及应用 促凝血药：促凝血药：能加速血液凝固或降低毛细血管通能加速血液凝固或降低毛细血管通 透性，促使出血停止。透性，促使出血停止。按作用机理按作用机理分类分类 作用于血管壁的药物作用于血管壁的药物抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药作用于血小板的药物作用于血小板的药物作用于凝血因子的药物作用于凝血因子的药物局部止血药和其它局部止血药和其它1.1.作用于血管壁的药物作用于血管壁的药物1.1 1.1 垂体后叶素（催产素和血管加压素组成）垂体后叶素（催产素和血管加压素组成）药理：药理：无选择性收缩内脏小动脉无选择性收缩内脏小动脉应用：应用：各类大出血各

4、类大出血 肺出血肺出血 食管及胃底静脉曲张破裂出血食管及胃底静脉曲张破裂出血 产后出血、促进宫缩、引产产后出血、促进宫缩、引产注意：注意：（1)1)禁用于高血压、冠心病及心力衰竭患者禁用于高血压、冠心病及心力衰竭患者 (2)(2)孕妇及胎位不正、产道狭窄等产妇禁用孕妇及胎位不正、产道狭窄等产妇禁用 (3)(3)一次极量不超过一次极量不超过20U20U1.1.作用于血管壁的药物作用于血管壁的药物1.2 1.2 卡巴克洛（卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐）卡巴克洛（卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐），卡洛磺钠即阿度那（磺酸钠盐），卡洛磺钠即阿度那（磺酸钠盐）药理：药理：降低毛细血管通透性，缩短出血时间降低毛细

5、血管通透性，缩短出血时间应用：应用：毛细血管受损和病变出血，如：毛细血管受损和病变出血，如：血管性紫癜血管性紫癜 视网膜出血视网膜出血 慢性肺出血慢性肺出血 脑出血、痔出血、子宫出血等。脑出血、痔出血、子宫出血等。注意：注意：(1)(1)对动脉出血和大量活动性出血无效对动脉出血和大量活动性出血无效 (2)(2)水杨酸过敏者禁用卡络柳钠（安络血）水杨酸过敏者禁用卡络柳钠（安络血）2.2.抗纤维蛋白溶解药抗纤维蛋白溶解药v氨甲苯酸、氨甲环酸及氨基己酸氨甲苯酸、氨甲环酸及氨基己酸药理：药理：作用于纤溶酶原激活因子，作用于纤溶酶原激活因子，抑制纤抑制纤溶溶酶原激活酶原激活为为纤溶酶纤溶酶抑制纤维蛋白溶

6、解而止血。抑制纤维蛋白溶解而止血。应用：应用：纤溶性出血等各类出血纤溶性出血等各类出血 各类外伤或手术出血各类外伤或手术出血 肺出血肺出血 上消化道出血上消化道出血 肝硬化出血肝硬化出血 注意：注意：(1)(1)止血作用：氨甲环酸止血作用：氨甲环酸 氨甲苯酸氨甲苯酸 氨基己酸氨基己酸 (2)(2)氨甲苯酸可用于链激酶和尿激酶过量出血氨甲苯酸可用于链激酶和尿激酶过量出血 (3)(3)血栓形成倾向和血栓栓塞病史者慎用血栓形成倾向和血栓栓塞病史者慎用 (4)(4)氨甲苯酸对癌症出血及创伤出血无止血作用氨甲苯酸对癌症出血及创伤出血无止血作用 (5)(5)日最大用量：日最大用量：0.6g0.6g，过大易

7、促进血栓形成。，过大易促进血栓形成。3.3.作用于血小板的药物作用于血小板的药物v酚磺乙胺酚磺乙胺(止血敏）止血敏）v药理药理:增加血小板数量增加血小板数量,缩短凝血时间缩短凝血时间,加速血块收缩；加速血块收缩；也可降低毛细血管通透性。也可降低毛细血管通透性。v应用：应用：各类出血，如各类出血，如:血小板减少性和过敏性紫癜出血血小板减少性和过敏性紫癜出血 手术出血（预防和治疗）手术出血（预防和治疗）脑出血脑出血 胃肠道、泌尿道出血、皮肤出血等胃肠道、泌尿道出血、皮肤出血等注意：注意：(1)(1)可与其它类型（氨甲苯酸、可与其它类型（氨甲苯酸、VitKVitK）合用协）合用协 同止血同止血 (2

8、)(2)一次剂量宜一次剂量宜1g1g 3.3.作用于血小板的药物作用于血小板的药物v醋甘氨酸乙二胺醋甘氨酸乙二胺 消化道消化道/外科外科/妇科妇科/痔疮痔疮/眼鼻出血疗效好眼鼻出血疗效好 喀喀血血、颅颅脑脑出出血血、肝肝功功不不良良及及血血小小板板数数量量 极少出血疗效差极少出血疗效差v重组人血小板生成素（特比澳、重组人血小板生成素（特比澳、rhTPOrhTPO、rHuTPO)rHuTPO)用于恶性实体瘤化疗后血小板减少症用于恶性实体瘤化疗后血小板减少症（5050109/L)109/L)v重组人白介素重组人白介素-1111（迈格尔、巨和粒，（迈格尔、巨和粒，rhIL-11)rhIL-11)用于

9、实体瘤和白血病放化疗后血小板减少症的治用于实体瘤和白血病放化疗后血小板减少症的治疗，也可用于其它原因引起的血小板减少症。疗，也可用于其它原因引起的血小板减少症。4.4.促进凝血因子活性及补充凝血因子药物促进凝血因子活性及补充凝血因子药物4.1 4.1 维生素维生素K1K1，维生素，维生素K3K3，维生素，维生素k4k4药理药理：肝内凝血因子：肝内凝血因子（）合成必须物质合成必须物质，参与因子（，参与因子（、）的合成。）的合成。应用应用：VitKVitK缺乏或活力下降导致凝血因子合成障碍：缺乏或活力下降导致凝血因子合成障碍：低凝血酶原血症低凝血酶原血症 肠道吸收不良性肠道吸收不良性VitKVit

10、K缺乏症缺乏症 新生儿出血新生儿出血 药物性出血（双香豆素类和水杨酸类）药物性出血（双香豆素类和水杨酸类）广谱抗菌药物性广谱抗菌药物性VitKVitK缺乏症缺乏症注意：注意：(1(1）VitK4VitK4、VitK3VitK3可引起肝损伤，肝功能不良者使用可引起肝损伤，肝功能不良者使用 VitK1 VitK1。肝硬化引起的低凝血酶原性出血。肝硬化引起的低凝血酶原性出血VitKVitK无效。无效。（2 2）新生儿出血：一般用）新生儿出血：一般用VitK1VitK1 （3 3）用于抗凝剂（华发林等）用于抗凝剂（华发林等)引起的低血酶原血症，先引起的低血酶原血症，先 用最小有效剂量，后测定凝血时间调

11、整剂量。用最小有效剂量，后测定凝血时间调整剂量。4.2 4.2 血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）药理：药理：类凝血酶类凝血酶(促进出血部位血栓形成和止血）和类凝血活促进出血部位血栓形成和止血）和类凝血活酶样（缩短凝血时间）作用，促进凝血而止血。酶样（缩短凝血时间）作用，促进凝血而止血。应用：应用：各类出血，如各类出血，如 外科手术预防治疗用出血外科手术预防治疗用出血 上消化道出血上消化道出血 肺出血、肾出血肺出血、肾出血 月经过多和五官科出血月经过多和五官科出血注意：（注意：（1 1）出血部位凝血，血管内无此作用）出血部位凝血，血管内无此作用 （2 2）血栓病史

12、者、）血栓病史者、DICDIC、血液病导致出血禁用，妊娠、血液病导致出血禁用，妊娠3 3 个月内孕妇不宜使用个月内孕妇不宜使用 （3 3）日最大用量）日最大用量8ku,8ku,用药期间观察出、凝血时间用药期间观察出、凝血时间 4.4.促进凝血因子活性及补充凝血因子药物促进凝血因子活性及补充凝血因子药物4.4.促进凝血因子活性及补充凝血因子药物促进凝血因子活性及补充凝血因子药物4.3 4.3 人凝血因子人凝血因子（抗甲种血友病因子、海莫莱士）（抗甲种血友病因子、海莫莱士）药理：药理：由血管血友病因子（由血管血友病因子（vWFvWF）和）和因子因子组成，（组成，（1)vWF1)vWF桥桥联血小板和

13、内皮胶原蛋白结合，促进凝血，且有保护联血小板和内皮胶原蛋白结合，促进凝血，且有保护因子因子作用；作用；(2)(2)因子因子参与内源性凝血途径。参与内源性凝血途径。应用：应用：缺乏或获得性因子缺乏或获得性因子抑制物增多症引起纠正或预防凝血抑制物增多症引起纠正或预防凝血因子因子的出血，主要用于治疗的出血，主要用于治疗甲型血友病甲型血友病注意：注意：（1 1）对乙型及丙型血友病无效）对乙型及丙型血友病无效 (2)(2)大量输注产生溶血反应，大量输注产生溶血反应，20U/kg/20U/kg/日可出现肺水肿日可出现肺水肿 (3)(3)可能出现寒战，发热，荨麻疹等过敏反应可能出现寒战，发热，荨麻疹等过敏反

14、应 (4)(4)输液器应带滤网装置，药液宜在输液器应带滤网装置，药液宜在1 1小时内输完小时内输完5.5.局部止血药物局部止血药物 凝血酶：凝血酶：（1 1）局部出血（干燥粉末或溶液（）局部出血（干燥粉末或溶液（50-50-250U/ML250U/ML喷洒或喷雾于出血表面）喷洒或喷雾于出血表面）（2 2）消化道出血（溶液（）消化道出血（溶液（10-100U/ml10-100U/ml）口服或局部灌注口服或局部灌注 （3 3）严禁注射用药和膀胱冲洗，使用前）严禁注射用药和膀胱冲洗，使用前临时配制。临时配制。明胶海绵：明胶海绵：用于创伤止血（贴敷创面止血）用于创伤止血（贴敷创面止血）6.6.其它其它

15、 云南白药：著名成药（国家保密配方）云南白药：著名成药（国家保密配方）药理：药理：三七为主要成分，三七有三七为主要成分，三七有“止血神药止血神药”之称，散之称，散瘀血，止血而不留瘀，对出血兼有瘀滞者更为适宜。瘀血，止血而不留瘀，对出血兼有瘀滞者更为适宜。明显促进大鼠和家兔的血小板聚集，增强血小板的活明显促进大鼠和家兔的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达。能缩短大鼠和化百分率及血小板表面糖蛋白的表达。能缩短大鼠和家兔的血凝时间，对家兔动脉血管条有明显的收缩作家兔的血凝时间，对家兔动脉血管条有明显的收缩作用。用。止血活性成分：止血活性成分：三七氨酸（三七素），钙离子等三七氨

16、酸（三七素），钙离子等现有剂型（上市）：现有剂型（上市）：六种（胶囊、散剂、喷雾剂、酊剂、六种（胶囊、散剂、喷雾剂、酊剂、膏剂、创可贴）膏剂、创可贴）临床应用临床应用:用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支气管及肺结核咳血，溃疡病血、痔血、崩漏下血，支气管及肺结核咳血，溃疡病出血，疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，以及皮出血，疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，以及皮肤感染性疾病。肤感染性疾病。生长抑素（生长抑素（施他宁施他宁）v药理：药理：(1)(1)抑制生长激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、抑制生长激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺内分

17、泌和外分泌在基础或应急状态下的分泌，胰腺内分泌和外分泌在基础或应急状态下的分泌，降低酶活性降低酶活性.(2).(2)减少内脏血流，降低门静脉压力，减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧降低侧支支循环的血流和压力循环的血流和压力.v应用：应用：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；道出血；v注意：注意：（1 1）胰岛素依赖患者使用时应每）胰岛素依赖患者使用时应每3-43-4小时监小时监 测血糖测血糖v （2 2）过敏、产妇和哺乳期妇女禁用）过敏、产妇和哺乳期妇女禁用

18、 奥曲肽（善宁、善得宁）奥曲肽（善宁、善得宁）v药理：药理：同生长抑素同生长抑素v应用：应用：门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血 应激性溃疡及消化道出血应激性溃疡及消化道出血 ER-CPER-CP术后急性胰腺炎并发症等术后急性胰腺炎并发症等 注意：注意：(1)(1)过敏者、孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用过敏者、孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用 (2)(2)长期治疗前和治疗后长期治疗前和治疗后6-126-12个月进行胆囊超声个月进行胆囊超声检查检查1 1次次v凝血质（凝血酶原凝血质（凝血酶原-凝血酶）凝血酶）用于各类出血，不可静注用于各类出血，不可静注v鱼精蛋白鱼精蛋白

19、用于肝素过量及喀血引起的出血（用于肝素过量及喀血引起的出血（1mg1mg可中和肝可中和肝 素素100100单位）单位）v凝血酶原复合物（含多种凝血因子）凝血酶原复合物（含多种凝血因子）针对性用于急性出血的防治针对性用于急性出血的防治 纤维蛋白原：纤维蛋白原：用于先天性低纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤用于先天性低纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤溶引起的低纤缩蛋白原血症。溶引起的低纤缩蛋白原血症。7.常用止血药剂量汇总表常用止血药剂量汇总表8 8.选用和比较选用和比较9.促凝血药的药物相互作用促凝血药的药物相互作用1010、易混淆药品名称、易混淆药品名称 v血凝酶：血凝酶：巴西矛头蛇毒液中分离的

20、一种巴曲酶，适用于各种巴西矛头蛇毒液中分离的一种巴曲酶，适用于各种 原因出血原因出血v凝血酶：凝血酶：局部止血药局部止血药v凝血质凝血质:使凝血酶原转变为凝血酶的促凝血药使凝血酶原转变为凝血酶的促凝血药v凝血酸：凝血酸：即氨甲环酸，抗纤溶蛋白溶解药即氨甲环酸，抗纤溶蛋白溶解药v凝血酶原复合物：凝血酶原复合物：多种凝血因子组成的凝血因子补充剂多种凝血因子组成的凝血因子补充剂1 11 1、用药原则用药原则 v（1 1）明确病因明确病因，特别是获得性出血性疾病，防治基础疾病，特别是获得性出血性疾病，防治基础疾病 如控制感染、治疗胆道疾病、抑制变态反应等。如控制感染、治疗胆道疾病、抑制变态反应等。v（

21、2 2）避免接触和使用可加重出血的药物，如）避免接触和使用可加重出血的药物，如阿司匹林、氯阿司匹林、氯 吡格雷吡格雷等抗血小板药物，如为血友病，慎用华法林、等抗血小板药物，如为血友病，慎用华法林、肝素等抗凝药。肝素等抗凝药。v（3 3）药物只能作用于止血过程的一个或几个环节，应）药物只能作用于止血过程的一个或几个环节，应结合结合 病因和药物的作用机制病因和药物的作用机制选药。选药。v（4 4）联合用药时，要考虑药物的）联合用药时，要考虑药物的协同和拮抗协同和拮抗作用作用v（5 5）任何一种药物都不可能制止）任何一种药物都不可能制止大血管损伤性出血大血管损伤性出血，需不，需不 失时机的选用失时机

22、的选用外科外科治疗治疗三、三、常用促凝血药的不良反应常用促凝血药的不良反应 1 1 血管收缩止血药血管收缩止血药 卡巴克洛卡巴克洛（卡洛柳钠）（卡洛柳钠）垂体后垂体后叶素叶素（1）长期反复使）长期反复使用会发生水杨酸反用会发生水杨酸反应，需及时停药，应，需及时停药，（2）有癫痫史和）有癫痫史和精神病史者慎用。精神病史者慎用。（3）肌内注射可）肌内注射可有局部刺激作用有局部刺激作用（1 1）可引起血压）可引起血压升高、冠脉痉挛升高、冠脉痉挛(2)(2)消化道反应：消化道反应：可引起腹痛、腹泻、可引起腹痛、腹泻、恶心等恶心等（3 3）过敏反应：）过敏反应：出汗、心悸、胸闷出汗、心悸、胸闷不可与氨基

23、己酸配伍注射，不可与氨基己酸配伍注射，以防中毒以防中毒静注偶可发生过敏性休克静注偶可发生过敏性休克血栓形成倾向慎用血栓形成倾向慎用酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙胺（止血敏）2作用于血小板药物作用于血小板药物 3 3.促进凝血因子药物促进凝血因子药物活性及其补充药物活性及其补充药物3 3.1.1 VitK3VitK3对红细胞对红细胞中缺乏葡萄糖中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶的患磷酸脱氢酶的患者可诱发溶血性者可诱发溶血性贫血。贫血。VitK4 VitK4可至肝损害可至肝损害3 3.2.2 孕妇大剂量使孕妇大剂量使用用VitK可使新生可使新生儿出现胆红素血儿出现胆红素血症。症。3 3.3.3 凝血酶：注

24、射凝血酶：注射用药可发生血用药可发生血管内广泛血栓，管内广泛血栓，严禁注射严禁注射3 3.5 5 人凝血因子人凝血因子：个：个别患者出现血小板别患者出现血小板减少性紫癜和溶血减少性紫癜和溶血性贫血，输液过快性贫血，输液过快易引发头痛，心动易引发头痛，心动过速、血压下降等过速、血压下降等3 3.4.4 血凝酶：偶见过血凝酶：偶见过敏性休克敏性休克大剂量（大剂量（8KU/8KU/日）日）产生抗凝作用产生抗凝作用4.其它其它4 4.1.1 抗纤溶药偶有腹抗纤溶药偶有腹泻、恶心、呕吐泻、恶心、呕吐等，与其它凝血等，与其它凝血因子合用易形成因子合用易形成血栓血栓4 4.2.2 泌尿手术后、肾泌尿手术后、肾扭伤、血友病伴血扭伤、血友病伴血尿患者用抗纤溶药尿患者用抗纤溶药易造成尿路阻塞易造成尿路阻塞4.34.3 鱼精蛋白：（鱼精蛋白：（1 1）静脉注）静脉注射过快可发生低血压、心射过快可发生低血压、心动过缓、胸闷、呼困等不动过缓、胸闷、呼困等不良反应良反应（2 2）血容量偏低者可发生周）血容量偏低者可发生周围循环衰竭围循环衰竭我院现有促凝血药我院现有促凝血药部分药物作用的凝血阶段部分药物作用的凝血阶段 1.1.作用于血管作用于血管壁的药物壁的药物 2.2.作用于凝血因作用于凝血因子的药物子的药物 3.3.抗纤维蛋白抗纤维蛋白溶解药溶解药 4.4.作用于血小作用于血小板的药物板的药物结束结束