CRRT 临床应用.ppt
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1、连续性血液净化治疗连续性血液净化治疗（CBP）在临床中应用1、血液净化疗法概念和范畴、血液净化疗法概念和范畴2、血液净化疗法的演变、血液净化疗法的演变3、血液净化疗法临床应用血液净化疗法临床应用4、连续性血液净化治疗（、连续性血液净化治疗（CBP）血液净化疗法概念和范畴（血液净化疗法概念和范畴（1）通过一些治疗手段（如血液透析）通过一些治疗手段（如血液透析）达到清除体内有毒物质和代谢产物，并达到清除体内有毒物质和代谢产物，并能纠正体内内环境异常的一系列方法，能纠正体内内环境异常的一系列方法，统称为血液净化疗法。统称为血液净化疗法。基本源于透析疗法，或称人工肾。基本源于透析疗法，或称人工肾。血液
2、净化疗法概念和范畴（血液净化疗法概念和范畴（2）血液净化疗法血液净化疗法透析疗法透析疗法血血液液透透析析（人人工工肾肾）腹腹膜膜透透析析血血液液灌灌流流血血浆浆置置换换血液滤过血液滤过血血液液滤滤过过血血液液透透析析滤滤过过免免疫疫吸吸附附人人工工肝肝脏脏单单纯纯超超滤滤脂脂蛋蛋白白分分离离连连续续性性肾肾脏脏替替代代治治疗疗其其他他（如如生生物物滤滤过过）等等血液净化疗法的演变血液净化疗法的演变1943年年HD首次应用到人体首次应用到人体50年代年代HD应用于急性肾衰竭应用于急性肾衰竭60年代年代HD应用慢性肾衰应用慢性肾衰60年代中期年代中期PD应用于临床应用于临床60年代末提出连续性肾脏
3、替代治疗概念年代末提出连续性肾脏替代治疗概念70年代的血液滤过年代的血液滤过70年代血液灌流年代血液灌流80年代不同透析方式，血浆置换年代不同透析方式，血浆置换90年代高通量透析年代高通量透析90年代免疫吸附，人工肝脏年代免疫吸附，人工肝脏连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBP）?CRRT Continuous renal replacement therapy?CBP Continuous Blood purification?ICBP Intensive care blood purification名称名称?CRRT是缓慢、连续排除水分，模是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。
4、更符合生理状态，拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重改善危重ARF患者的预后。患者的预后。CRRT的特点的特点更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶质清除性更好溶质清除性更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质清除炎症介质
5、清除炎症介质改善营养支持改善营养支持改善营养支持CRRT的优越性的优越性 设备可繁可简适应不同层次的医院在急危设备可繁可简适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗的需要。重症时的抢救治疗的需要。只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。域。CRRT的优越性的优越性原理与机制原理与机制：小分子物质原理与机制：小分子物质原理与机制：中分子物质原理与机制：中分子物质原理与机制：大分子物质原理与机制：大分子物质LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 220
6、00-29000 IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060B内非肽 4000炎症介质等的分子量炎症介质等的分子量CRRT治疗方式治疗方式一CRRT技术治疗方式CVV CVVHD CVVH CVVHDF CVVHDF CVHFCAV CAVHD CAVH CAVHDF HD HF HDF 1.连续动连续动-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVH）利用人利用人体动体动-静脉血液压力差，驱动血液静脉血液压力差，驱动血液 直接通直接通过一个高效低阻力滤器，日超滤过一个高效低阻力滤器，日超滤 12-18升升液体，相当于肾小球滤过
7、率液体，相当于肾小球滤过率 8-14毫升毫升/分分钟。钟。heparinExchange solutionFiltrationCAVH2.连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过(CVVH)借助血借助血泵驱动血液循环泵驱动血液循环,血流量可达血流量可达250mL/分分,超超滤量滤量2456L/日日,相当于肾小球滤过率相当于肾小球滤过率1650mL/分。分。HeparinExchange SolutionExchange SolutionFiltrationCVVH3.连连 续续 性性 动动-静静 脉脉 血血 液液 透透 析析 滤滤 过过（CAVHDF）和和连连续续性性静静-静静脉脉血血液液透透
8、析析滤滤过过（CVVHDF）这这一一技技术术是是在在上上面面技技术术的的基基础础上上，在在滤滤器器的的膜膜外外附附加加透透析析液液，可可使使溶溶质质清清除除率率增增加加约约40%。因因此此，大大大大地地提提高高血血液液净化的效率净化的效率HeparinExchange SolutionExchange SolutionPumpDo DiCVVHDF4.连续性动静脉血液透析（连续性动静脉血液透析（CAVHD）和连和连续性静静脉血液透析（续性静静脉血液透析（CVVHD）这两种技这两种技术是术是CAVHDF和和CVVHDF的同一版本，区别的同一版本，区别是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置是将滤
9、器改为低通量的透析器，不需要输入置换液。换液。HeparinPumpDo DiCVVHD5.连连续续性性高高流流量量血血液液透透析析（CHFD）应应用用高高流流量量的的滤滤器器，用用两两个个泵泵控控制制超超滤滤率率。尿尿素清除率可达每日素清除率可达每日60L/日。日。6.高高容容量量血血液液滤滤过过(HVHF)应应用用高高通通量量的的 滤滤 器器，增增 加加 超超 滤滤 量量 达达 到到 50L/日日 (Laudio Ronco 提提出出75L/日日)，能能明明显显改改善血液动力学状况。善血液动力学状况。7.连连续续性性血血浆浆滤滤过过吸吸附附（CPFA）1998年年Jean等等提提出出使使用
10、用血血浆浆分分离离器器持持续续分分离离血血浆浆，经经过过吸吸附附装装置置后后再再将将血血浆浆返返回回体体内内，可可以以清清除除炎炎症症介介质质、细细胞胞因因子子、内毒素和活化补体等。内毒素和活化补体等。CAVH技术的问世提高了急性肾衰的治愈技术的问世提高了急性肾衰的治愈率。尤其对于合并有多器官功能障碍的危率。尤其对于合并有多器官功能障碍的危重患者不需要特殊的设备，在床边即能进重患者不需要特殊的设备，在床边即能进行，受患者血液动力学状况影响较小，非行，受患者血液动力学状况影响较小，非传统传统IHD所能比拟。但由于所能比拟。但由于CAVH的方法尿的方法尿素清除率较低，不能达到满意的治疗效果。素清除
11、率较低，不能达到满意的治疗效果。因此又发展了因此又发展了CAVHD技术。技术。更进一步的进展是由动更进一步的进展是由动-静脉直接通路静脉直接通路到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用，使得一部分低血压的病人也得以顺利实使得一部分低血压的病人也得以顺利实施施CRRT治疗，后稀释改为前稀释补液，治疗，后稀释改为前稀释补液，减少了肝素用量和凝血。而高通性滤器减少了肝素用量和凝血。而高通性滤器和高容量透析的治疗手段大大提高了和高容量透析的治疗手段大大提高了CRRT的效率。有时甚至可以达到正常的效率。有时甚至可以达到正常肾脏功能的水平。肾脏功能的水平。膜膜材材料料的的进进步步使
12、使我我们们认认识识到到，膜膜不不仅仅有有滤滤过过功功能能，更更有有吸吸附附作作用用，对对于于清清除除炎炎症症介介质质可可能能更更有有效效。近近年年来来，为为配配合合CRRT的的床床边边应应用用，多多个个厂厂家家推推出出了了新新设设备备如如25、Diapact、Prisma、Acu-men等等CRRT专专用用设设备备，这这些些设设备备具具备备完完整整的的安安全全警警报报系系统统、液液体体平平衡衡控控制制系统等。使得系统等。使得CRRT治疗更加安全高效。治疗更加安全高效。CBP在临床中应用lCBP是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法，其他非肾疾病指征包括下列内容l清除炎症介质l清除液体l清除内外源性
13、毒性物质l调节代谢紊乱清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS、心肺旁路。清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS心肺旁路心肺旁路清除液体：清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。脑水肿、急性肺水肿。清除内外源性毒性物质清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸
14、性酸中毒肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。药物或毒物中毒。调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。电解质平衡失调、酸碱平衡失调。临床应用临床应用ARF 伴脑水肿ARFARF 伴心功能不全ARF伴高分解代谢败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）肝肾综合征（HRS）药物或毒物中毒成人呼吸窘迫综合征（ARDS）急性坏死性胰腺炎肝性脑病挤压综合征临床应用临床应用CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）l lARFARF伴心功能不全伴心功能不全 重症重症ARFARF伴心功能不全进行间歇血透时，伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除，降
15、低了血浆渗透压，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起影响了由超滤引起 的血容量减少，使血管再充的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受管系统不能承受IHDIHD造成的负担，而造成的负担，而CRRTCRRT允允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重 水水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外此外CRRTCRRT可以在任何时间内改变水
16、和溶质的可以在任何时间内改变水和溶质的 清除参数，很快改善患者血液动力学状态。清除参数，很快改善患者血液动力学状态。lARF伴脑水肿伴脑水肿 Ronco等报道，等报道，HD后脑水明显内流，而持后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，时，IHD可以导致致命性颅压增高，而可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力
17、学稳定性，因此可预防失衡综合征。性，因此可预防失衡综合征。lARF伴高分解代谢伴高分解代谢 高高分分解解代代谢谢患患者者需需要要补补充充足足够够的的热热量量和和蛋蛋白白质质，需需大大量量补补液液，IHD难难以以控控制制液液体体的的入入量量，而而CRRT可可以以安安全全和和充充分分地地控控制制液液体体利利于于营营养养的的补补充充。用用KT/V表表 示示HD充充分分性性，对对同同样样KT/V值值，CRRT比比 HD有较好的营养状态。有较好的营养状态。败血症和全身炎症反应综合征败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）严严重重细细菌菌感感染染所所致致脓脓毒毒血血症症，感感染染性性休休克克在在ICU病病房
18、房发发病病率率高高，死死亡亡率率达达40-80%。近近来来发发现现，其其原原因因与与TNF、IL-6、IL-8等等细细胞胞因因子子有有关关，它它们们可可影影响响心心肌肌收收缩缩力力，使使组组织织摄摄氧氧能能力力下下降降，耗耗氧氧障障碍碍，促促进进了了多多脏脏器器衰衰竭竭的的发发生生。因因此此清清除除及及拮拮抗抗炎炎症症介介质质被被认认为为是是治治疗疗SIRS的的重重要要方方法法。过过去去单单一一的的介介质质抗抗体体治治疗疗，不不能能 有效地终止炎症反应过程。有效地终止炎症反应过程。Hoffomann等等对对16例例败败血血症症患患者者和和5例例健健康康对对照照行行连连续续性性静静-静静脉脉血血
19、液液滤滤过过（CVVHF）治治疗疗，发发现现CVVHF能能较较好好地地清清除除血血中中IL-1、IL-8、C3a、C5a等等成成分分，显显示示了了较较好好的的治治疗疗作作用用。然然而而也也有有学学者者对对HF效效果果表表示示怀怀疑疑，TNF、IL-1等等物物质质半半衰衰期期短短，其其内内源源性性清清除除至至少少分分别别为为10-34ml/kg/h和和14-45ml/kg/h，而而持持续续性性血血滤滤的的清清除除率率仅仅为为10ml/kg/h，似似 乎乎 对对 此此 类类 物物 质质 清清 除除 帮帮 助助 不不 大。大。另外目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD，而TNF分子量为17KD，且具
20、有活性的TNF以三聚体形式存在，而单体多与分子量为27-33KD的可溶性受体结合，因而HF一般不能清除TNF，同时炎症反应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被 清除，对治疗不利。因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（器功能衰竭综合征（
21、MODS）的发生有的发生有利，可提高存活率。利，可提高存活率。充血性心力衰竭充血性心力衰竭（CHF）CHF是是以以组组织织血血液液灌灌注注不不足足及及肺肺淤淤血血和和（或或）体体循循环环淤淤血血为为主主要要特特征征的的综综合合征征，血血液液动动力力学学 的的主主要要改改变变为为心心肌肌收收缩缩力力下下降降、低低血血压压、组组织织血血液液灌灌注注不不足足等等。这这些些变变化化激激发发神神经经内内分分泌泌因因素素的的活活性性，使使交交感感神神经经兴兴奋奋、儿儿茶茶酚酚胺胺浓浓度度升升肾肾素素-血血管管紧紧张张素素-醛醛固固酮酮系系统统（RAS）激激活活、心心钠钠素素（ANP）分分泌泌增增多多，以以
22、及及内内皮皮素素、前前列列腺腺素素、激激肽肽类类等等多多种种神神经经体体液液因因子子的的变变化化，虽虽在在一一定定程程度度上上可可代代偿偿血血液液动动力力学学改改变变给给机机体体带带来来的的不不利利影影响响，但但更更重重要要的的是是加加重重了了血血液液动动力力学学的的紊紊乱乱，从从而而造造 成恶性循环。成恶性循环。CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度
23、的 改善，其中26位心功能恢复到级，13位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可见对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个 良好的治疗方法。肝肾综合征（HRS）慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功。但尚应看到，CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的
24、合成和代谢功能，病情 最终改善需要肝移植或人工肝替代治疗。药物或毒物中毒 当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在HF中清除率高。成人呼吸窘迫综合征（ARDS）研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS预后，有人对ARDS患者用标准HD和CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而血
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