疫情期间返校申请书.pdf

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附件 17：疫情期间返校申请书 姓名 学号 学院 班级 宿舍号 联系方式 返校前旅居及健康情况 返校前的具体旅居及途经地点：1旅居及途经地点是否都属于新冠肺炎疫情低风险地区：是 否 2本人是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者：是 否 3本人过去 14 天是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过密切接触：是 否 4本人和密切接触者过去 14 天是否出现发热和干咳、气促等呼吸道症状：是 否 5其他有必要向学校说明的情况：本人对返校申请书信息的真实性负责。如信息不实，瞒报旅居史、接触史、个人健康状况等疫情防控重点信息，造成严重后果的，本人将承担一切法律责任。申请人签字：日期：年 月 日 班主任或 辅导员 审核意见 （签字）日期：年 月 日 学院领导 审批意见 （签章）日期：年 月 日 备注：本申请书由学生本人填写电子版报班主任审核，经学院审批同意后由班主任留存纸质版并拍照发给学生，学生方可返校。