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1、门诊病历书写范例 一、 咽异物食鱼后咽部异物感 3 小时。患者 3 小时前食 鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。 PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物二、 急性会厌炎咽痛 5 小时患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧,1 小时 前患者并感到咽部有球状物阻塞感, 同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。T 38 C P100 次/分 R34 次/ 分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。 各鼻甲无肿胀,双中鼻道
2、无脓涕无新生物。 张口无受限,口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大,表面无伪膜。咽后壁轻 度充血少量淋巴滤泡 增生。 无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。诊断:急性会厌炎 R: 1留观,密切观察呼吸及生命体征 2向上级医师汇报 3静脉点滴抗生素及激素 4床旁备气管切开包 5病情平稳后行血常规检查 签名:xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史 P.E:一般情况可。体温不高。 耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳
3、突无压痛。 鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体 1 度肿大,表面 无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴 结, 质韧,边界清、活动有触痛。 Imp:急性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、抗生素:泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒:双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid 签名:xxx 三、
4、慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感 6 月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。 P.E:一般情况好。 耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃 体 1 度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:未及
5、肿 大淋巴结。 Imp:慢性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、中药:冬凌草片 100# / 4# Tid 签名:xxx四、 急性扁桃体炎发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。 既往史:无“高血压、糖尿病 ”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。 五、 变应性鼻炎 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感,严重时耳部和眼部也出现搔痒,鼻部搔痒时出现打喷嚏, 每次平均连续 13 个,流清水 样鼻涕,间 断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作,持
6、续约一 小时,严重时可全天发作。全年发作,春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史,有一哥哥也 有类似疾病病史,曾 Imp 为“变应性鼻炎” 。P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿,下鼻甲最为明显,用 1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 六、急性鼻炎 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退,症状逐渐加重,并伴有全身不适、头痛。P.E:T 37.5,鼻粘膜充血、肿胀,总鼻道可见水样鼻涕,中鼻道未见脓性分泌物。七、鼻中隔偏曲 双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵,伴有双侧颞侧头痛,右侧明显,偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重, 曾在外
7、院就诊,诊断为“鼻中隔偏曲” ,用麻黄素治疗,无明显好转。P.E:鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔呈 C 形右偏,中隔前下端可见蚁棘突,右侧下甲肥大,对麻黄素效果尚可,各鼻 道及嗅裂未见脓性分泌物。 八、急性化脓性鼻窦炎 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛,颌面部明显,伴有大量脓性涕,鼻涕难以擤尽,右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通” 三天,症状无明显好转。P.E:T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液, 见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕 九、鼻出血 左侧鼻腔反
8、复、间断出血 3 天。 3 天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大,为鲜血,经自行填塞鼻孔后可暂时血止,但易复发,不伴 有鼻塞、脓涕、清涕,不伴有头痛及嗅觉减退,无其他鼻外伤及手术史,无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物 及食物过敏史。 P.E:鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨 嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。十一、急性外耳道炎 年月日 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳,不久便出现右耳痛,张口时加重。无耳溢液,无听力下降。 P.E:右耳屏 压 痛( ) ,耳廓牵
9、拉痛( ) 。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀,轻度充血,无分泌物,耳道变窄,鼓 膜看不见。 左耳( ) 鼻、咽、喉() Imp:急性外耳道炎(右) R: 12酚甘油 10 毫升/ 滴耳,3/日。 2抗生素。 3. 局部理疗。 签名:xxx十二、急性化脓性中耳炎 右耳痛 3 天伴流脓 1 天 3 天前出现头痛、鼻堵,轻低热,继而出现右耳痛,今晨起发现右耳有分泌物流出,听力稍下降,无眩晕及恶心呕 吐。既往无中耳炎史。 P.E:右耳道可见多量粘脓性分泌物,清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔,有搏动溢脓。 左耳道清洁,鼓膜正常。 Imp:急性化脓性中耳炎(右) R: 1.全身应用足量的抗生素(应做药敏试验) 2
10、.局部用滴耳药 3.随诊 签名: xxx 十三、分泌性中耳炎2 年来双耳听力下降,伴鼻堵、脓涕,偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫,经当地医院治疗,听力改善欠佳。 偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。P.E:双耳鼓膜完整,内限,光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽:用麻黄素收缩鼻腔后,内窥镜检查见鼻咽顶 0 腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽:轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体 II ,无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋 巴滤泡。纯音测听检查示双耳传导性聋,PTA 右耳 58dB,左耳 52dB。 声 导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示:鼻咽顶软组织影,光滑,境界清楚。 十四、良性阵发性位臵
11、性眩晕 无感冒等诱因出现眩晕 2 天。 患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕, 每次发作持续 40 秒左右。 伴有恶心、 呕吐,无听力下降,无意识丧失。既往:3 个月前类似发作, 1 天后自发缓解,听力无下降。否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过 敏史。 PE:一般情况可,神清、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。水平眼震,右耳朝下时向右,左耳朝 下时向左。 电测听(-) 声导抗(-) OAE(-) ABR(-) 前庭功能试验:位臵性和变位性试验(+ )水平眼震,潜伏期 3 秒,持 续时间 20 秒,有疲劳。 十五、梅尼埃病4 年前患者无明显诱因出现眩晕,发作持续 3-4 小时左右,视物旋转,伴有恶心、呕吐,伴有头胀,无意识丧失, 伴有右耳听力下降,低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解,以后每年类似发作一次,听力波动性,发作时下降,有复听, 此次相同症状发作 1 小时。既往:否认高血压、心脏病,脑血栓、糖尿病史,无药物过敏史。 PE:一般情况可,神情、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形,外耳道无红肿,鼓膜标志清楚,完整,无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度,向左。 十六、鼓膜外伤 右耳外伤 1 小时。
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