大单元十心血管系统常见病.doc

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1、优质文本大单元十心血管系统常见病一、高血压二、冠状动脉粥样硬化性心脏病三、血脂异常四、心力衰竭五、心房颤抖六、深静脉血栓形成第一节高血压一高血压1.临床根底1定义、分类及不良预后2治疗原那么2.药物治疗1降压药物的合理使用2用药考前须知与患者教育、概述高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病。临床上分为原发性及继发性两类。原发性高血压 约占高血压患者的95%。又称高血压病，与遗传、环境有关。继发性高血压 另5%继发于原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动

2、脉狭窄等疾病。二、高血压的定义和分类高血压定义：未使用降压药物的情况下证实收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，进一步将高血压分为1-3级，见表10-1。血压水平分类和定义分类收缩压 mmHg舒张压 mmHg正常血压120 和80 正常高值120-139 和或80-89 高血压140 和或90 1级高血压轻度140-159 和或90-99 2级高血压中度160-179 和或100-109 3级高血压重度180 和或110 单纯收缩期高血压140 和90 注：假设患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！以正常血压12080为根底，高压加20，低压加10为一档，临界值

3、归于高一级。 三、高血压的临床表现与并发症1一般病症多见于中老年人，无病症，体检发现血压升高；常见病症有头痛、头晕、心悸严重并发症、靶器官损害。2主要并发症心脏心律失常、心力衰竭脑高血压脑病脑动脉痉挛、脑水肿脑血管意外脑梗死、脑出血肾脏夜尿增多，最后开展为慢性肾衰视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿血管动脉粥样硬化心脏心律失常、心力衰竭患者可有心悸、劳力性呼吸困难，严重者可发生夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫样痰等表现。肾脏早期无病症。伴随病情进展，可出现夜尿增多及尿液检查异常蛋白尿、管型、红细胞逐渐开展至慢性肾衰竭。脑脑血管小动脉痉挛；头痛、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力高血压脑病

4、脑水肿、颅内高压剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷、视力减退并发症是卒中脑梗死、脑出血脑出血常在血压明显升高、波动、情绪冲动、排便、用力等情况下发生。视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿血管高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。四、治疗一治疗目标1.血压控制目标值普通高血压患者应降至14090mmHg；合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者尽管近期一些指导建议血压控制目标值130/80mmHg，但缺乏临床获益证据，所以仍建议这些人群的血压控制目标为140/90mmHg。老年高血压患者建议控制在150/90mmHg；老年收缩期高血压患者，收缩压控制于150mmHg

5、以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。2.降压过程：早发现，早治疗；降压速度并非越快越好：大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。二药物治疗1.降压药物应用根本原那么1小剂量较小有效剂量起步，根据需要逐步增量。2优先选择长效制剂平稳降压，减少波动，降低心脑血管并发症；一日一次维持24h的药物最好。3两种或多种药物联合治疗增效、减量、协同、方便；2级以上高血压、高危及以上患者起始即可两药联合。4个体化2.降压药物种类5类一线降压药

6、：利尿药氢氯噻嗪、螺内酯受体阻断剂-RB洛尔类血管紧张素转换酶抑制剂ACEI普利类血管紧张素受体阻断剂ARB沙坦类钙通道阻滞剂CCB地平类此外，还有：外周交感神经递质再摄取抑制剂利血平中枢2受体冲动剂可乐定、甲基多巴外周1受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因不良反响较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。1钙通道阻滞剂常用的各种降压药名称剂量及用法 口服降压药物 每天剂量mg 分服次数 主要不良反响 钙通道阻滞剂二氢吡啶类踝部水肿，头痛，面部潮红，牙龈增生 氨氯地平 2.510 1 硝苯地平 1030 23 硝苯地平缓释片 1020 2 硝苯

7、地平控释片 3060 1 左旋氨氯地平 1.255 1 非洛地平缓释片 2.510 1 尼群地平 2060 23 续表口服降压药物 每天剂量mg 分服次数 主要不良反响 非二氢吡啶类房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米 40120 23 维拉帕米缓释片 120240 1 地尔硫艹卓缓释片 90360 12 武功修为：以二氢吡啶类钙通道阻滞剂为根底的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。江湖地位：此类药物可与其他4类药联合应用，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。脾气：常见不良反响包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝

8、部水肿、牙龈增生等。脾气对策：二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者宜用长效制剂，如氨氯地平等长效药物。命门：急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。同门师弟：临床上常用的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂主要包括维拉帕米和地尔硫艹卓两种药物，也可用于降压治疗。同门师弟的武功特点：抑“心为强，扩“管为弱！常见不良反响包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。23度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，并进行心电图检査。钙通道阻滞剂CCB阻钙内流的CCB，地平帕米和硫艹卓；地平主要扩血管，帕米和硫艹卓兼抑心；拉开血管降血压，

9、拉得过猛反激心；脸也红了脚也肿，长期牙龈都增生；缓释制剂长效剂，防止这些更好用；备注：卓应为“艹卓，请学员了解。2ACEI与ARB常用的各种降压药名称剂量及用法 口服降压药物 每天剂量mg 分服次数 主要不良反响 ACEI类卡托普利 25300 23 咳嗽，血钾升高，血管性水肿依那普利 2.540 2 雷米普利 1.2520 1 培哚普利 48 1 ARB类氯沙坦 25100 1 血钾升高，血管性水肿罕见缬沙坦 80160 1 厄贝沙坦 150300 1 替米沙坦 2080 1 坎地沙坦 432 1 奥美沙坦 2040 1 武功修为：此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预

10、防作用。江湖地位：ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。脾气：最常见不良反响为持续性干咳，多见于用药初期，病症较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反响有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。同门师妹：ARB与ACEI有相同有不同。相同：武功特点、江湖地位；不同：脾气小、较温柔。无刺激性干咳，可替代ACEI。ACEI与ARB共有的命门：高血钾！应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女

11、。普利类和沙坦类ACEI/ARB江湖老大有正义，护心护肾护血糖；防止猝死大奉献，逆转重构延寿命；能用都用尽量用；除非实在不能用；合用噻嗪防高钾；咳嗽太狠换沙坦；用药监测肾功能，肌酐轻升可继续；禁止使用有两条，肾A双侧都狭窄；重度肾衰才禁用，轻/中肾衰还可用！注：ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。用药初始2个月血肌酐升幅大于30%50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。双侧肾狭窄者禁用。肾衰晚期肌酐去除率30ml/min或血肌酐超过265mol/L，再用ACEI/ARB有可能反而使肾功能恶化。3利尿剂常用的各种降压药名称剂量及用法口服降压药物 每天剂量mg 分服次数

12、主要不良反响 利尿药噻嗪类利尿药血钾减低，血钠减低，血尿酸升高升糖/升脂/升尿酸氢氯噻嗪 6.2525 1 吲哒帕胺 0.6252.5 1 吲哒帕胺缓释片 1.5 1 袢利尿药血钾减低 呋噻米 2080 2 留钾利尿药血钾增高阿米洛利 510 12 氨苯蝶啶 25100 12 醛固酮拮抗剂血钾增高，男性乳房发育 螺内酯2040 13 武功修为：通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。主要成员：用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，在我国常用氢氯噻嗪和吲达帕胺。吲达帕胺可明显减少脑卒中再发危险。小剂量氢氯噻嗪6.2525mg对代谢影响很小，与其他降压药尤其ACEI或ARB合用可显著增加后者

13、的降压作用。江湖地位：此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的根底药物之一。脾气：噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾。应对策略：其不良反响与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。命门：痛风者禁用；高尿酸血症、明显肾功能不全者慎用；明显肾功能不全者可应使用袢利尿剂，如呋噻米等。同门小师弟：保钾利尿剂有阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等有时也可用于控制血压。死对头：与ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。小师弟的小秘密：螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反响。噻嗪吲达是哥俩，临床治疗高血压；排钾利尿是绝活，暗恋普利

14、和沙坦；排钾保钾正中和，哥俩姐俩手拉手；同门小弟看不惯，成心保钾来捣乱。4-受体阻断剂常用的各种降压药名称剂量及用法 口服降压药物 每天剂量mg 分服次数 主要不良反响 受体阻断剂支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 2.510 1 美托洛尔片 50100 2 美托洛尔缓释片 47.5190 1 阿替洛尔 12.550 12 【四两拨千斤】受体阻断药1-长在心脏上，阻断效果是四降；降率降传降耗氧，降低输出降血压；2-长在气管上，还有冠脉和腿上；阻断无益反不良，哮喘急冠和肢凉。武功修为：主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。既可降低血压，也可保护靶器官、降低心血管

15、事件风险。主要成员：美托洛尔、比索洛尔对1受体有较高选择性，因而产生的不良反响较少阻断2受体才出现的不良反响。江湖地位：受体阻断剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。脾气：常见的不良反响有疲乏、肢体冷感、冲动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢降糖/降脂。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的病症加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为撤药综合征。命门：高度心脏传导阻滞为禁忌证。非选择性受体阻断剂禁用于哮喘患者。慢阻肺、运发动、周围血管病或糖耐量异常者慎用！必要时也可慎重选用高选择性1受体阻断剂。受体

16、阻断药受体阻断药，普萘洛尔是代表，临床治疗高血压，心律失常心绞痛。三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓。5-受体阻断剂口服降压药物 每天剂量mg 分服次数 主要不良反响 受体阻断剂直立性低血压 多沙唑嗪 116 1 哌唑嗪 110 23 特拉唑嗪 120 12 小门小派：不作为一般高血压治疗的首选药；独家绝活：适用高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗；脾气：直立性低血压；应对策略：开始用药应在入睡前，以防直立性低血压发生；使用中注意测量坐/立位血压，最好使用控释制剂。总结抗高血压药主要不良反响氢氯噻嗪、呋塞米低钾、高尿酸阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯高血钾洛尔类支气管痉挛、心功能抑制普利

17、类刺激性咳嗽、高血钾沙坦类高血钾地平类面部潮红，踝部水肿利血平心动过缓，消化性溃疡A.低血钾B.高血钾C.低血钙D.心律失常E.踝部水肿1.氢氯噻嗪的主要不良反响是2.醛固酮受体阻断剂螺内酯的主要不良反响是3.钙通道阻滞剂氨氯地平的主要不良反响是正确答案A、B、E3.降压药的联合应用1联合用药的适应证级高血压和或高危人群伴有多种危险因素、靶器官损害初始治疗即需要应用2种小剂量降压药物，如仍不能到达目标水平，可在原药根底上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。2联合用药的方法：优势互补、缺点互抵！经典联合方案：、ACEI或ARB + 噻嗪类利尿剂意义：作用协同；缺点中和低钾与高钾抵消、ACE

18、I或ARB + D-CCB地平意义：作用协同；不良反响减轻ACEI/ARB帮助CCBD-CCB常见产生的踝部水肿可被ACEI或ARB消除。ACEI或ARB也可局部阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反响。例如：、D-CCB + 噻嗪类利尿剂可降低高血压患者脑卒中发生风险。、D-CCB + 受体阻滞剂两药联合可使不良反响减轻。前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，正好抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：D-CCB + ARB；D-CCB + ACEI；ARB + 噻嗪类利尿剂；ACEI + 噻嗪类利尿剂；D-CCB + 噻嗪类利尿剂

19、；D-CCB + 受体阻断剂。次要推荐使用的可接受联合治疗方案是：利尿剂加受体阻断剂；-受体阻断剂加-受体阻断剂；噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂；D-CCB加保钾利尿剂。不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI加受体阻断剂；ARB加受体阻断剂；中枢作用药加受体阻断剂。、三药联合的方案 在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中D-CCB + ACEI或ARB+ 噻嗪类最为常用。、四药联合的方案 主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合根底上加用第四种药物。如：受体阻断剂、螺内酯、可乐定或受体阻断剂等。常用的各种降压药名称剂量及用法 主要成分与剂量剂量片/日

20、次数次/日 复方利血平片利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg13 23 珍菊降压片可乐定0.03mg/氢氯噻嗪5mg12 23 氯沙坦钾/氢氯噻嗪氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg 1 1 1 1 缬沙坦/氢氯噻嗪缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg12 1 厄贝沙坦/氢氯噻嗪厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg1 1 培哚普利/吲达帕胺培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg1 1 氨氯地平/缬沙坦氨氯地平5mg/缬沙坦80mg1 1 三特殊人群的降压治疗1.老年人特点：高发60岁以上人群高血压患病率为49

21、%；收缩压增高，舒张压下降，脉压增大；血压波动性大，容易出现直立性低血压及餐后低血压；血压昼夜节律异常，白大衣高血压和假性高血压相对常见。降压目标值：老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下。强调收缩压达标。考前须知：过低血压会引起头晕、跌倒等问题。在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应防止过快降压。用药：五类一线降压药均可。尽量不用利血平/可乐定等中枢降压药。2.儿童青少年特点：儿童青少年原发性高血压表现为轻、中度血压升高，通常没有明显的临床病症，与肥胖密切相关，近一半儿童高血压患者可开展为成人高血压。血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。治疗原那么：绝大多数儿童

22、与青少年高血压患者通过非药物治疗即可到达血压控制目标。但如果生活方式治疗无效，出现高血压临床病症、靶器官损害、合并糖尿病、继发性高血压等情况应考虑药物治疗。用药：ACEI、ARB、CCB在标准剂量下较少发生不良反响，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂、受体阻断剂和受体阻断剂因为不良反响的限制多用于儿童青少年严重高血压患者的联合用药。3.妊娠高血压治疗原那么：非药物措施是根底能不用药尽量不用！限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松妊娠期间的降压用药稍高点儿没事，血压不惹祸就行！不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子平安和妊娠的顺利进行。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度，

23、以及对血压升高所带来危害的评估。降压指征及目标：在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。降压药物：硫酸镁、甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪及硝苯地平；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物；用药禁忌：妊娠期间禁用ACEI或ARB。钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。-B不能长期使用，否那么引起胎儿生长缓慢。四高血压合并其他疾病备注：此处老师在教材的根底上进行了进一步整理，请认真复习。1.高血压合并脑血管病者2.高血压合并冠心病心绞痛/心肌梗死和心力衰竭3.高血压合并慢性肾功能不全4.

24、高血压合并2型糖尿病5.高血压合并同型半胱氨酸血症H型高血压1.高血压合并脑血管病者降压治疗的目的：减少脑卒中再发、慎重降压！慎重降压：对老年患者、双侧或颅内动脉严重狭窄者及严重体位性低血压患者应该慎重进行降压治疗，降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。药物选择：首选ARB和CCB ARB可降低脑卒中的发生率；CCB中的尼莫地平还可促进脑血流。2.高血压合并冠心病心绞痛/心肌梗死和心力衰竭药物选择：首先考虑选择ACEI/ARB和受体阻滞剂；一箭双雕、一石二鸟！劳力型心绞痛首选-B美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛；不稳定型心绞痛者可选服ACEI或长效CCB硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平；

25、急性冠脉综合征时选用-B和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、-B和醛固酮拮抗剂螺内酯高血压合并冠心病心绞痛/心肌梗死不用硝苯地平，但可用缓释片和氨氯地平！不用普萘洛尔，但可用美托和比索洛尔！对所有无禁忌证保证收缩压在150mmHg下的心血管病高危者心、脑已经有问题！应作“心血管事件的一级预防。小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。3.高血压合并慢性肾功能不全降压治疗的意义：延缓肾功能恶化。药物选择：ACEI或ARB在肾功能不全早、中期能延缓肾功能恶化；病情晚期肌酐去除率30ml/min或血肌酐超过265mol/L有可能反而使肾功能恶化。4.高血压合并

26、2型糖尿病降压治疗的态度：积极降压！2型糖尿病往往较早就与高血压并存，往往同时还伴有肥胖和血脂代谢紊乱，属于心血管疾病高危群体。因此应该积极降压治疗；药物选择：ACEI或ARB，能改善胰岛素抵抗5.高血压合并同型半胱氨酸血症H型高血压治疗原那么：控制血压+降低同型单胱氨酸水平治疗措施：适量补充叶酸0.42mg/d维生素B630mg/d维生素B12500g/d6.高血压危象急症、亚急症何谓高压危象：血压太高了BP180120mmHg，随时可出现要命的紧急情况高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿需立即/迅速降压！静脉注射药物：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平。口服短效抗高血

27、压药可能有益：如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。治疗高血压伴稳定性心绞痛何种药物为宜A.-受体阻滞剂B.利血平C.甲基多巴D.硝苯地平E.可乐定正确答案A五、用药考前须知与患者教育高血压的非药物治疗和患者的自我管理非常重要，包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，减少高血压以及心血管病的发病危险。1.控制体重将BMI尽可能控制在24 kg/m2；体重降低对于血压管理、改善胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常和左心室肥厚均有益。2.限盐摄入 每人每日食盐量不超过6g。3.补充钾盐 每日吃新鲜蔬菜和水果。4.减少脂肪摄入 减少食用油摄入25g/d，鼓励摄入单不饱和脂肪

28、酸橄榄油等，少吃或不吃肥肉和动物内脏。5.戒烟少酒。6.增加运动 运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平。7.减轻精神压力，保持心态平衡。8.降压治疗的罪与赎：抗高血压药物可以控制但不能治愈高血压，必须坚持长期治疗来控制血压及预防其对身体多个系统的损害。9.无医嘱不变药10.有问题即反响11.不耐受可换药12.血压计的正确使用 高血压患者需要规律地监测血压，可以使用水银血压计或电子血压计：使用水银血压计时：防漏水银，竖直移动即水银槽在下面，关闭水银阀往右倾斜45。使用电子血压计时：将电子血压计与临床上医师测得的血压值相比可能会有一定的误差，但这种相对误差不能太

29、大一般10mmHg。血压测量操作规程测前：患者半小时内禁烟、禁咖啡，安静环境下休息至少5分钟；体位：取仰卧或坐位测血压，被检查者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平；袖带位置：将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约23cm，气袖之中位于肱动脉的外表。充气：检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动处听诊。然后，向袖袋内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高2030mmHg；放气：缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱外表，根据听诊读出血压值，首先听到的响亮拍击声代表收缩压，最终声音消失前的血压值为舒张压。测量结果：医院单次测量血压升高有可能是白大衣高血压，在家庭或社区的

30、血压测量值很重要，对于局部患者还需要连续性检测。13.给药方案要科学老师补充内容用药要依从生物钟规律：一日1次的长效降压药，应早7点服用；一日1次的长效降压药的名称氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔；“依索缬氨拉一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用；具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用对于多数高血压患者而言，长效抗高血压药的最正确服药时间为A.清晨7时B.睡前C.夜间D.晚7时E.中午正确答案A服用哌唑嗪可能引起A.心动过缓B.血钾降低C.血钾升高D.面部潮红E.直立性低血压正确答案E第二节冠状动脉粥样硬化性心脏病二冠状动脉粥样硬化性心脏病1.临床

31、根底1心绞痛的分类稳定型与不稳定型与临床表现2急性心肌梗死的临床表现3急性心肌梗死的治疗原那么2.药物治疗1心绞痛的药物治疗原那么2治疗稳定型心绞痛的药物合理使用3用药考前须知与患者教育4一级预防和二级预防冠状动脉动脉粥样硬化冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病CHD，也称缺血性心脏病。冠心病可分为五种临床类型：1.无病症性心肌缺血型2.心绞痛型3.心肌梗死型4.缺血性心肌病型5.猝死型心绞痛 稳定型心绞痛劳动、冲动、耗氧量大时疼稳定型心绞痛冠脉痉挛、心肌缺血加重变异型心绞痛斑块破溃、暂时形成血栓非ST段抬高型心肌梗死斑块破溃、形成血栓、堵死

32、了ST段抬高型心肌梗死一、稳定型心绞痛稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄根底上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。临床表现以发作性胸痛为主要临床表现胸痛特点诱因：由体力劳动或情绪冲动所诱发；性质：常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感觉；时间：多为35分钟，很少超过半小时；缓解：停止原来诱发病症的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油等硝酸酯类药物也能在几分钟内缓解。二辅助检査心电图ECC检查静息时心电图：约半数患者在正常范围。心绞痛发作时心电图：可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。常见ST段压低0.1mV，发作缓解后恢复。3.可进一步做超声心动

33、图、平板运动试验、核素心肌显像、冠状动脉CT成像及冠脉造影检查明确诊断。冠脉造影为有创检查手段，是诊断冠心病的金标准。三治疗1.发作时的治疗1发作时立刻休息。2药物治疗：硝酸甘油：0.250.5mg，舌下含服，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或为更严重的冠心病。硝酸异山梨酯：510mg，舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时。硝酸酯类的不良反响有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等，首次含用硝酸甘油时，应注意可能发生直立性低血压。2.缓解期的治疗1调整生活方式，防止各种诱因2缓解期的药物治疗抗血小板药物首选阿司匹林75mg，所有患者只要没

34、有用药禁忌证都应该服用。替代药是氯吡格雷。他汀类所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予。受体阻断剂美托洛尔、比索洛尔ACEI或ARB卡托普利、依那普利硝酸酯类药用长效制剂。注意：每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。钙通道阻滞剂用长效制剂。其他：药物与特点：曲美他嗪2060mg,tid提高氧的利用效率而治疗心肌缺血；尼可地尔2mg,tid是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对于有微循环障碍的女性冠心病患者更适合。3血管重建治疗经皮冠状动脉介入治疗PCI：目前已成为冠心病治疗的重要手段。冠状动脉旁路移植术CABG：适合多支病变和病变广泛的患者。二、急性冠状

35、动脉综合征急性冠状动脉综合征ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括：一不稳定型心绞痛UA和非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征UA + NSTEMI。是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的外表血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床病症。1.临床表现UA/NSTEMI患者胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，甚至更长，胸痛在休息时也可发生。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解病症。2.辅助检查1心电图 大多数患者心绞痛发作时有一过性ST-T改变。通常上述心电

36、图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或局部消失，假设心电图改变持续12小时以上，那么提示NSTEMI的可能。2心肌酶谱明显升高！ NSTEMI时可出现心肌酶的明显升高，而UA时心肌酶不升高或仅轻度升高。肌钙蛋白cTnT及 I 升高，敏感可靠。CK、CK-MB升高。3.诊断典型心绞痛病症+心电图改变+心肌损伤标记物测定诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者，可以进一步作负荷心电图或核素心肌灌注显像及冠状动脉造影等检査明确诊断。4.治疗治疗原那么：UA/NSTEMI是严重的、具有潜在危险的疾病，其治疗目的是即刻缓解缺血和预防严重不良后果即死亡或心肌梗死或再梗死治疗内容：其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗

37、和根据危险度分层进行有创治疗。一般治疗：卧床休息、镇静、吸氧。药物治疗：1抗心肌缺血药物硝酸甘油+洛尔先静脉、后口服地平类2抗血小板治疗阿司匹林+氯吡格雷先300mg，后75mg3调脂治疗他汀类，24小时内开始使用LDL-C的目标值为70mg/dl。4ACEI或ARB24小时内给予口服ACEI或ARB。5抗凝治疗常规应用于中高危的UA/NSTEMI患者3抗凝治疗 常规应用于中高危的UA/NSTEMI患者，包括：普通肝素低分子肝素磺达肝癸钠比伐卢定普通肝素：用法：静脉注射80IU/kg后，以1518IU/kgh的速度静脉滴注维持。静脉应用肝素25天为宜，后可改为皮下注射肝素50007500IU，

38、bid，再治疗12天。用药监测：1、监测激活局部凝血酶时间APTT调整肝素用量，一般使APTT控制在4570秒。2、监测血小板。用药考前须知：逐渐停用肝素，否那么可能会发生缺血病症的反跳。低分子肝素：常用药物：包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。与普通肝素相比其优势：疗效方面：抗a因子及a因子活性更强。在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。应用方面：可以根据体重和肾功能调节剂量，不需要实验室监测。皮下应用，使用更方便。磺达肝癸钠：机制：选择性a因子间接抑制剂；优势：不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险，可用于出血风险较高的患者。用法：皮下注射2.5mg，qd比伐卢定：机制：直接并特异性抑制a因子活性。可预防接触性血栓形成；作用特点：可逆而短暂，出血事件的发生率降低。二急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的根底上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂根底上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。1.临床表现与梗死的面积大小、部位密切相关。1先兆：新发生心绞痛或原有心绞痛加重2疼痛：清晨、无诱因、安静时、疼痛重、时间长、硝酸甘油不能缓解3全身病症：发热38、白细胞升高、血沉加快4胃肠道病症：恶心、呕吐、腹胀5心律失常：