二甲评审护理自查报告.docx

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1、二甲评审护理自查报告第1篇：二甲评审护理任务 第五章护理管理与质量持续改进 确立护理管理组织体系 一、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 （一）、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 （二）、医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的

2、主要内容。 二、执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。 （一）、执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 （二）、按照护士条例的规定，实施护理管理工作。 1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护士准入管理。 三、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 （一）、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 1.

3、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 （一）、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 （二）、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。 3.相关护士掌握上述内容并执行。 （三）、

4、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。 3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）。 （四）、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。 1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。 2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识。 （五）、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 1.有护理管理制度培训计划并落实。 2.护士掌握相关护理管理制度。 护理人力资源 一、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 （一）、

5、有护士管理规定，对各项护理工作有统 一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 （二）、对各级护士资质进行严格审核。 1、有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 （三）、有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）。 1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。 （四）、有全院护士的人员名

6、册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。 1、有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护士每年离职率10%。 （五）、护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。 1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。 二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 （一）、有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。 1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护

7、理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。 2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 4.每位护士平均负责病人数10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 （二）、有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 三、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 （一）、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人

8、力资源。 1、根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%。 （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 （3）ICU护士与床位数之比达到2.53:1。 （4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。 （5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。 （6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.51.8:1。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 （二）、对护理人力资源实行弹性调配。 1.有为实行弹性护理人力资源调配的

9、人员储备。 2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 四、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 （一）建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 五、有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 （一）、有护士在职培训和考评。 1.有护士在职培训与考评制度 2.有护士在职继续教育计

10、划，并有专职部门和专人负责落实。 3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 （二）、落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。 1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。 2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 3.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。 临床护理质量管理与改进 一、根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 1.依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。 2.护士掌握分级护理的内容。 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 二、依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临

11、床护理实践指南（2022版）等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。 1.依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2022版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。 2.开展相关培训和教育。 三、开展优质护理服务试点工作。 （一）优质护理服务落实到位。（） 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。 4.有推进开展优质护理服务的保障制度和

12、措施及考评激励机制。 5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100% 四、实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 （一）、实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。 2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 五、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 （一）、护士具备危重患者护理的相关知识

13、与操作技能。 1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 （二）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。 六、遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 （一）有围手术期的护理常规和处置流程，

14、并有效执行。 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 七、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 （一）执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。 2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容 八、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 （一）遵照医嘱为患

15、者提供符合规范的输血治疗服务。 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 九、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 （一）、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 十、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 （一）、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。 2.护士知晓主要内容。 3.通过多种方式将上述内容传

16、提供给患者。 十一、有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。 按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。 十二、按照病历书写基本规范书写护理文件。 （一）、按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价。 1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。 3.护士知晓并掌握病历书写基本规范。 十三、建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 （一）定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 护理安全管理 一、有护理质量（安全）管理组织

17、，相关安全职责明确，有监管措施。 （一）、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2.有年度护理质量工作计划。 二、有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 （一）、有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。 2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。 三、有护理不良事件的成因分析及改进机制。 （一）有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 1.护理不良事件有成因分析

18、和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 四、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 按照第三章患者安全目标的第 五、 七、 八、九节标准的评价要求执行（详见后附录一） 五、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 (一)、执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。 3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 六、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 1.有

19、重点环节应急管理制度。 2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。 3.相关岗位护士均知晓。 特殊护理单元质量管理与监测 一、有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 （一）、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 （二）、建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 1.有手术室管理制度

20、、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内护士数占总数20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 7.按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。 （三）、手术室执行手术安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

21、 1.有手术患者交接制度并执行。 2.执行手术安全核查制度，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 （四）根据医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范

22、、医疗废物管理条例等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护士知晓

23、手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率85%，记录存在问题与缺陷。 二、有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 （一）、建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通

24、道。 5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 （二）、实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。 1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。 2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。 4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。 （三）、建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。 1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2.有与临床科室联系的相关制

25、度。 （四）、建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。 （详见4.19.7标准要求（详见后附录二） 1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 3.相关人员知晓相关规范并执行。 1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 2.专人负责质量监测工作。 （五）、建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。 有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。 三、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 （一）、有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事

26、件的应急预案或流程。 1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。 2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。 3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。 （二）、新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。 1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。 2.实施责任制护理。1名护士负责6名普通患者或3名重症患者。 (三)、有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。 1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。 2.有新生儿安全管理制度，有培训。 3.100

27、%使用腕带识别新生儿身份。 4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。 5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。 （四）、对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。 1.有医务人员手卫生规范的培训。 2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。 3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 附录一 加强特殊药物的管理，提高用药安全 一、高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章

28、制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。 （一）、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。 2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。 （二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“

29、警示标识”。 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。 3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 二、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 （一）、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。 3.开具与执行注

30、射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5.正确执行核对程序90%。 临床“危急值”报告制度 一、有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。 （一）、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 二、建立“危急值”评价制度。 （一）、严格执行“危急值”报告制度与流程。（） 1.医技部门相关人员知

31、晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评 一、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 （一）、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发 有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并

32、在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 （二）、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 防范与减少患者压疮发生 一、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 1.有压疮风险评估与报告制度、工

33、作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率90%。 二、实施预防压疮的有效护理措施。 1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护士掌握操作规范。 妥善处理医疗安全（不良）事件 一、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 （一）、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（） 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告10件 二、有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作” (一

34、)、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（） 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。 三、对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 （一）、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 附录二 4.19.7消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监

35、测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 （一）、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。 有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4.为医务人员提供合格的防护用品。 5.相关人员知晓上述内容并落实。 （二）、有满足消毒要求的合格的设备、设施与

36、消毒剂。 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3.定期对有关设备设施进行检测。 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 （三）、医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 附录三 第2篇：二甲评审护理考试题 二甲评审护理考试题 科室姓名 一、填空题 1、优质护理服务的目标是（ 患者满意）、（ 社会满意）、（政府满意）；内涵是（深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵）；护士知晓率（ 100）。 2、优质护理服务病房覆盖率（50 ）。 3、护理质量实行（

37、护理部 ）、（ 病区护士长）二级控制和管理。 4、护理部对各科护理工作质量（每月 ）抽查一次；科室护士长或质量小组成员（ 每周）一次对科内的护理工作进行质量检查及考核。 5、我院现行的护理工作模式是（责任制 ）整体护理工作模式。 6、核心制度中有四个制度特别重要，需人人掌握（分级护理制度 ）（查对制度 ）、（交接班制度 ）、（ 安全输血制度 ）。 7、修订后的制度、文件有（ 试行）（ 修改）（批准 ）（培训）执行的程序，有修订标识。 8、有护士相应岗位职业防护制度，你科主要存在的需要职业防护的内容（ 针刺伤；化疗药物，）。 9、优质护理服务病房护士分管病人数在“C”标准中（ 10）人。 10、

38、科室护理排班实行（弹性）排班。 11、护士主动报告不良事件实行（ 激励）机制。 12、科室上报的护理不良事件需要进行（ 成因分析）和讨论。 二、问答题 停电或突然停电的应急演练 第3篇：二甲评审 “二甲评审” 手卫生与院感基础知识 时间：2022-02-24 10:31 “二甲评审” 手卫生与院感基础知识 感染科 张凤 1.二甲院感评审存在的主要问题 2.临床和重点科室评审指标 3.临床科室准备的台账 4.医护人员应知、应会、应做 第一部分 二甲评审院感检查存在问题 共性问题 1、护理人员手卫生正确率达到90%以上，但医技和工勤人员普遍未正确掌握六部洗手法。 2、手卫生知识知晓率达不到100%

39、的C级标准，洗手方法正确率距离评审标准95%的要求相差甚远。 3、各级各类人员对本部门医院感染情况、岗位职责、核心制度知晓率低，远远低于知晓率100%的标准要求。 4、临床科室没有对感染管理质量进行自查，无自查记录，对发现问题及缺陷无改进措施。 5、临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际制定，无可操作性，同时落实不到位。 共性问题 6、部分科室现病历中，存在感染病例、多重耐药菌感染病例未登记，上报不及时，有漏报现象。治疗用抗菌药物病原微生物送检率极低（要求病原微生物送检率60%），发现多重耐药菌感染病例，未及时进行细菌检查，未落实多重耐药菌医院感染预防控制措施等。 7、医疗

40、废物分类不清，个别科室与生活垃圾等混放；医疗废物袋盛装非感染性废物，很多科室用来领用物品，甚至盛装无菌物品；医疗废物暂存箱未加锁保存、不贴“封口贴”，收集人员与病房护士没做到面对面交接、不称重，任何人任何时间均可随意分拣，甚至取走，医疗废物外流存在空间。运输医疗垃圾通道与人员通道混用。 下一步工作要求 手卫生：人人考核，人人达标 科室组织学习并掌握岗位职责、核心制度、应知应会 填补医院感染病例、多重耐药菌感染病例和汇总资料 感染管理质量进行自查，补充自查记录和改进资料 重新制定完善本科室医院感染管理各项制度 感染病例及治疗用抗菌药物应及时送病原微生物培养 多重耐药菌感染病例床位医师应立即下达“

41、接触隔离”医嘱，全科落实多重耐药菌医院感染预防控制措施 检查方法-临床科室 现场抽考： 每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2 名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。 检查资料： 医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的 清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展控制措施、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消 毒机，维护保养及累计时间等记录；医疗废物交接登记 本。 检查方法 检查制度： 包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报

42、告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。 现场检查： 场检查 手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布 局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情 况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类 收集处置情况，类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 检查方法 现场询问： 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职 责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊 断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及

43、其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。 检查现病历：查现病历，查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。 共性题目 手卫生的指征； 快速手消剂的优点？ 什么是院感爆发及疑拟爆发？ 何为标准预防？针刺伤后如何处理？ 何为多重耐药菌？如何防止传播？ 何为消毒与灭菌，分别例举？ 新生儿科 你所在科室有哪些多重耐药菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培养阳性率更高？ 如何减少呼吸机相关性肺炎预防措施？ 妇 科 你科是如何备皮的？ 如何减少SSI？ 妇科预防用抗菌药物的选择及给药方法？ 导尿管相关性尿路感染预防措施？ 描述一病人术后换药的流程 护 理 门诊大厅地面被病人的一滩血液、或一传染病人呕吐物污染，如何处理？ 传染病人如何做好预检分诊？隔离处理措施？ 进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用？ 体温表如何消毒？扎脉带、氧气湿化瓶如何消毒？ 口罩的分类？一次性口罩可戴几小时？ 抽出的药液、开启的静脉输入液体与启封抽吸的各种溶媒有效期分别为多少？ 第三部分 临床科室准备资料目录 科室准备资料梳理目录 医院感染、耐药菌病例登记本（医院感染管理工作记录手册）